El Tratamiento para los pacientes crnicos?

Toi Rico PIR 3 Hospital Marina Baixa Villajoyosa

* La TCC es breve y eficaz * Los pacientes con TP o problemas caracterolgicos no

responden plenamente a los TCC

* Tambin hay pacientes en los que no hay un trastorno

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claro del eje I o parece que presentan todos los trastornos

Se da importancia a los orgenes infantiles de los problemas psicolgicos Ayuda a los pacientes y terapeutas a dar sentido a sus problemas crnicos y generalizados

Puede ser breve, intermedia o larga

La terapia de esquemas acta una vez eliminados los sntomas agudos Los pacientes aprenden a ver sus problemas caracterolgicos como egodistnicos y se capacitan para poder prescindir de ellos
Idneo para pacientes crnicos (difciles de tratar)
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Conceptos a trabajar en terapia de esquemas

Definiciones bsicas

Necesidades emocionales bsicas

Respuestas de
afrontamiento Esquemas precoces desadaptativos
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Operaciones Modos

 Temas amplios o patrones que comprometen los recuerdos, sensaciones

corporales, emociones y cogniciones concernientes a nosotros mismos y a las relaciones con los dems. Estos se originan durante nuestra infancia o adolescencia y se perpetan a lo largo de nuestra historia (Young, 2006)

Son verdades a priori que se auto-perpetuan, son resistentes al cambio,

disfuncionales y provocan un afecto elevado

No todos tienen sus orgenes en un trauma o maltrato infantil, la mayora

han sido causados por experiencias nocivas que se repitieron de manera regular a lo largo de la infancia y de la adolescencia.

Las conductas disfuncionales se desarrollan como respuesta a un esquema

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*Existiran 5 necesidades

emocionales nucleares: *Vnculos seguros con los dems (incluye seguridad, estabilidad, cuidados y aceptacin) *Autonoma, competencia y sentido de identidad *Libertad para expresar necesidades y emociones vlidas *Espontaneidad y juego *Lmites realistas y autocontrol
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* La frustracin txica de necesidades : experimenta muy poco de algo bueno * La traumatizacin o victimizacin (es daado, criticado, controlado o
victimizado)

* El exceso de algo bueno (sobreproteccin, libertad, autonoma) * La Internalizacin selectiva o identificacin con otras personas significativas
Tambin influye el temperamento
LbilDistmicono reactivo optimista

AnsiosoObsesivoPasivo IrritableVergonzoso8

Calmado
Distraido Agresivo Alegre Sociable

Necesidades bsicas

Dimensiones de esquemas

1) Vnculos seguros 2) Autonoma,

competencia y sentido de identidad 3) Lmites realistas y auto-control 4) Libertad para expresar necesidades y emociones vlidas 5) Espontaneidad y juego
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1) Desconexin-Rechazo 2) Deterioro en 3) Lmites deficitarios 4) Dirigido por las

necesidades de los dems inhibicin

autonoma y ejecucin

5) Sobrevigilancia e

DesconexinRechazo

Abandono/inestabilidad Desconfianza/abuso Privacin emocional

De cuidados De empata De proteccin

Imperfeccin/vergenza Aislamiento social/alienacin

Deterioro en autonoma y ejecucin Lmites deficitarios Dirigido por las necesidades de los dems Sobrevigilancia e inhibicin

Dependencia/incompetencia Vulnerabilidad al peligro o a la enfermedad

Apego confuso y/o inmaduro

Fracaso Grandiosidad/autorizacin Insuficiente auto-control/auto-disciplina Subyugacin Auto-sacrificio Bsqueda de aprobacin/bsqueda de reconocimiento Negativismo/pesimismo
De necesidades De emociones

Inhibicin emocional
10 Metas inalcanzables/hipercriticismo

Castigo

Desconexin/Rechazo
Criados en ambientes que carecen de alimentacin, afecto, aceptacin y estabilidad. Familias inestables,abusadoras, fras, con tendencia al rechazo o aisladas del mundo externo. La relacin teraputica se vuelve fundamental

Abandono/inestabilidad Desconfianza/abuso Privacin emocional

Imperfeccin/vergenza
11 Aislamiento social/alienacin

Sobreprotegidos, no se favoreci su autonoma, no se les reforz por la ejecucin exitosa fuera del hogar. Les han minado la autoconfianza .Con respecto a la competencia siguen siendo nios en la edad adulta.

Deterioro en autonoma y ejecucin

Dependencia/ incompetencia
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Vulnerabilidad al peligro o a la enfermedad

Apego confuso/yo inmaduro

Fracaso

Familias que fueron excesivamente permisivas o indulgentes. Carecen de capacidad para contener impulsos y postergar gratificaciones. Insensibles a los deseos de los dems

Lmites deficitarios
Grandiosidad/ autorizacin

Insuficiente auto-control/ auto-disciplina

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Dirigido por las necesidades de los dems

Los nios deben prescindir de aspectos importantes de si mismos con el fin de obtener amor o aprobacin. La familia de origen se basa en la aceptacin condicional

Subyugacin Auto-sacrificio

Bsqueda de aprobacin/bsqueda de reconocimiento

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Sobrevigilancia e inhibicin
Se educa a los nios en el perfeccionismo. La familia de origen es severa, exigente y algunas veces punitiva. No se les anim a jugar o alcanzar la felicidad, aprendieron a estar hipervigilantes.

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Dimensiones de esquemas
Que existe un problema concreto Que el paciente cumplir el
tratamiento

*Esquemas en dimensin de
lmites deficitarios

Que con un breve entrenamiento

puede acceder a sus emociones y cogniciones y contarlas al terapeuta

*Esquemas en dimensin

dirigidos por necesidades de los dems desconexion-rechazo

Que la misma relacin

teraputica es ya un componente del cambio modificar sus cogniciones desadaptativas

*Esquemas de dimensin
*Esquemas de dimensin
deterioro en autonoma y ejecucin

Que los pacientes pueden

Perpetuacin: Mediante:

distorsiones cognitivas,
patrones vitales contraproducentes estilos de afrontamiento propios del esquema.

Cambio de esquemas:
Incluye intervenciones

cognitivas,

afectivas
conductuales
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La conducta

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Sobrecompensacin
Aparentemente tienen mucha seguridad en s mismos, pero en el fondo sienten la presin del esquema que amenaza con irrumpir

Evitacin
Suelen evitar las situaciones que activan el esquema y en las que se sienten vulnerables. La terapia podra ser una de 19 ellas

Rendicin
Lo aceptan como autntico. Ante estmulos que activan el esquema sus respuestas emocionales son desproporcionadas

* El temperamento desempea un papel muy importante al

determinar los estilos de afrontamiento, ms que al establecer los esquemas. (reproducen la conducta de afrontamiento del padre/madre con el que se identifican)

* Tambin influye mucho la internalizacin selectiva o modelado

Respuestas de afrontamiento
* Son las conductas especficas mediante las que se expresan los
estilos de afrontamiento (evitacin vs tomar drogas).

* Las respuestas no son tan estables como los esquemas * Para el DSM las conductas de afrontamiento son los trastornos. * Para la terapia de esquemas el paciente es contemplado desde
su perfil nico que puede incluir mltiples esquemas y modos de afrontamiento con diferentes 20 niveles de intensidad

*
En el aqu y ahora
21

La teora de esquemas es una teora de Rasgos. En un momento concreto algunos de nuestros esquemas y operaciones relacionadas estn latentes y otros activos. El modo de esquema es el estado en que estamos en un momento determinado. Los modos surgieron del trabajo con TLP Con pacientes TLP hay que alejarse del modelo de rasgo y aproximarse al de estado debido a su labilidad El concepto de modo en estos pacientes se aproxima al de disociacin. Habra una disociacin entre las distintas partes que 22 conforman el self

23

24

Declarar la guerra al esquema. El paciente y el terapeuta se alan para derrotar al esquema. Esto es un ideal inalcanzable ya que no podemos erradicar nuestros recuerdos. Se consigue: que los esquemas se activen con menor frecuencia el afecto asociado es menos intenso dura menos tiempo, Los pacientes pueden responder a su activacin de forma ms 25 saludable.

Son centrales a su sentido de identidad. Al prescindir de ellos el mundo se va a tambalear, equivale a renunciar al conocimiento de quien es uno y cmo es el mundo 26

Tener en cuenta que muchos esquemas se originan en el estadio preverbal Pretendemos que el crtex adquiera control sobre la amgdala.
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*Confrontacin emptica
Empatizar con el esquema cuando surge al tiempo que se le demuestra que sus reacciones estn distorsionadas o son disfuncionales y reflejan sus esquemas y estilos de afrontamiento

Reparentalizacin limitada
Suplir lo que los pacientes necesitaron pero no obtuvieron de sus padres, con los lmites la relacin teraputica
28

de

1.

Evaluacin y educacin

Objetivos * Que el cliente sea capaz de identificar y activar sus esquemas desadaptativos tempranos, sobre todo aquellos que son especialmente destacados en cada caso * Que el cliente empiece a ser instruido sobre el papel que juegan esos esquemas a la hora de mantener patrones de vida desadaptativos

2.

* Incorpora

Cambio

estrategias cognitivas, experienciales, conductuales e interpersonales.

29

*
* Primero hay que determinar si el problema actual es
situacional o responde a un patrn en la vida del paciente. (Historial centrado) * Se comienza por el problema actual y se retrocede en el tiempo siguiendo el rastro del problema. Se introduce la idea de los estilos de afrontamiento explicndolo al paciente. * Se dan cuestionarios para casa y se analizan en sesin * Se pide que lean Reinventa tu vida * Evaluacin en imaginacin: Se utiliza para activar durante la sesin los esquemas (tcnicas experienciales). Lugar de seguridad * Comienzan a hacer autorregistros de esquemas y estilos de afrontamiento (Diario de esquemas)
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Al final de esta fase se debe haber realizado una conceptualizacin del caso. Identificacin de:

* 1. Grupo de esquemas. * 2. Disparadores de los esquemas. * 3. Gravedad, y riesgo de descompensacin. * 4. Orgenes evolutivos. * 5. Recuerdos infantiles. * 6. Distorsiones cognitivas centrales. * 7. Conductas de afrontamiento. * 8. Prestar atencin a la relacin teraputica.

Es muy importante identificar correctamente los esquemas, porque:

* Hay que dejar un poco de lado el dx DSM 31

* dirigen las intervenciones, * promueve la alianza al sentirse el paciente comprendido y * anticipa las probables reas de dificultad.

32

Se empieza con las tcnicas cognitivas

Se pretende que el paciente salga del esquema, que aprenda a verlo desde fuera y desde ah pueda evaluar su veracidad.

*Comprobar la validez del esquema (pruebas a favor y

en contra)

*Reencuadrar las pruebas que apoyan el esquema. *Proponer dilogos entre la parte del esquema y la
parte sana.

*Evaluar las ventajas y desventajas del estilo de

afrontamiento.

*Tarjetas recordatorio y diarios de esquemas:: Se describe

la situacin, se identifican los esquemas activados, se enuncia la situacin de forma objetiva y la conducta sana. 33

* Con estas tcnicas se realiza la transicin entre el

conocimiento intelectual de la falsedad de los esquemas y el que se lo crean emocionalmente. Se trata de experiencias emocionales correctivas * Imaginacin: Del problema actual, de la infancia, el lugar seguro y se termina con ejercicios de grounding * El paciente dialoga en imaginacin tanto con las personas que originaron sus esquemas como con las personas que los refuerzan actualmente y se afirma ante ellos * Role playing (nio-adulto en silla vacia) * Imaginacin para reparentalizar * cartas a los padres * dilogos entre el esquema y el adulto sano
34

*
* La modificacin empieza por la conducta ms
problemtica * Para fomentar la motivacin se recurre a:

* Vincular la conducta con sus orgenes en la infancia, de

* Tarjeta recordatorio * Role playing o ensayo en imaginacin, donde se

esta forma se consigue que sientan empata por s mismos en lugar de culpabilizarse (aprenden a perdonarse) * Revisin de las ventajas y desventajas de mantener la conducta (balance motivacional)

lleva a cabo un dilogo entre los modos disfuncional y de adulto sano, para superar los bloqueos * Tareas para casa: Se acuerda con el paciente que pondr en prctica una conducta sana y registrar lo que ocurre. * Revisin de tareas escritas (muy importante, sino el paciente puede pensar que no tienen importancia) 35

*
* Es difcil establecer la relacin y es muy importante no validar los esquemas * Hay que monitorizar la relacin. Pedir feedback continuo * Se utiliza la reparentalizacion limitada y la confrontacin emptica cuando se activan
esquemas en la terapia.

* Cada esquema presenta conductas tpicas en las sesiones: * Los pacientes con esquemas de grandiosidad/autorizacin pueden pedir tiempo
adicional o una consideracin especial al establecer sus cita

* Los pacientes con esquemas de autosacrificio podran tratar de cuidar al terapeuta * Los pacientes con esquemas de metas inalcanzables podran criticar al terapeuta por
pequeos errores.

* Cualidades del terapeuta: * Flexibilidad * Detectar los esquemas y estilos de afrontamiento del terapeuta * Hay que tener en cuenta que la labor del terapeuta no es evitar la activacin del
esquema, sino trabajar sobre estos cuando se hayan activado.
36

Trastornos de personalidad TLP

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* La Guia de Prctica clnica sobre el TLP, hace una

recomendacin de nivel C, textualmente dice: Se recomienda la TCE para mejorar la sintomatologa del TLP as como la recuperacin clnica y la calidad de vida * La terapia de esquemas ofrece un marco de trabajo muy motivador, tanto para el paciente como para el terapeuta * Ya tengo un por qu, ahora puedo buscar un cmo * Ofrece la posibilidad de aadir una parte emocional a la TCC * Puede ser de gran ayuda para pacientes que hasta ahora quedaban deshauciados. Se les etiquetaba con un trastorno mental, pero no se trabajaba para curarlo
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Si

pudiera vivir nuevamente mi vida En la prxima tratara de cometer ms errores. No intentara ser tan perfecto, me relajara ms. Sera ms tonto de lo que he sido Pero ya ven, tengo 85 aos y s que estoy muriendo
Jorge Lus Borges
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