Atlas

229
Lesiones no eritematosas
9
Superficie normal
Lesiones del color de la piel, algo sonrosadas, amarillas
Ppulas 230
Placas 235
Ndulos 237
Lesiones de color blanco
Mculas y manchas pequeas (< 2 cm) 244
Mculas placas y grandes (> 2 cm) 246
Ppulas 253
Lesiones de color pardo
Mculas y manchas pequeas (< 3 cm) 255
Mculas placas y grandes (> 3 cm)
Presentes al nacer o antes de los 10 aos 259
Que aparecen despus de los 10 aos 262
Ppulas, placas y ndulos 266
Lesiones azules/negras/purpreas
Mculas, ppulas y ndulos 276
Mculas que aparecen antes de los 10 aos 259
Lesiones rojo-anaranjadas (no eritematosas)
Mculas y ppulas (ndulos, vanse pgs. 180 y 237) 280
Superficie escamosa/verrucosa 282
Superficie escamosa/queratsica
Lesiones nicas/escasas (< 5) 287
Lesiones numerosas/erupcin 292
Superficie costrosa/ulcerada 295
230 / CAPTULO 9
Superficie normal
Del color de la piel/sonrosada/amarilla
Ppulas
Aplanadas
por arriba
Centro
deprimido
En la superficie Hemiesfrica/
acuminada
Pediculada
En grupos
numerosos
Aislada
Muchas
agrupadas
Muchas,
en grupos
de + 20
Muchas,
en grupos
de + 20
nica,
aislada
Aislada
Mltiples
Superficie
opaca
Pmulos/
frente
Prpados
inferiores
Tronco/
miembros.
Dolorosas
Superficies
de extensin
de los
miembros,
nalgas
Pmulos/
prpados/
lados de
la nariz
Tronco
y miembros.
Consistencia
firme
En cualquier
sitio. Palpacin
normal
Tronco y
miembros
Cara,
manos
Edad > 40 aos.
Color de la piel
o amarillo
Nio.
Coloracin
oscura
Miden
< 2 mm
Miden
> 2 mm
> 2mm
Amarilla
Prueba de
compresin
+
Color
sonrosado
Del color
de la piel
Signo
del ojal
positivo +
Miden
< 2 mm
Biopsia Biopsia Biopsia Biopsia Biopsia Biopsia
LEIO-
MIOMA
XANTOMA
ERUPTIVO
TRICO-
EPITELIOMA/
ANGIO-
FIBROMA
NEURO-
FIBROMA/
NEUROMA
p. 231 p. 231 vase p. 253 p. 231 p. 232 p. 232 p. 232 vase p. 267 p. 233, 242 p. 233, 242 p. 234 p. 235
VERRUGAS
PLANAS
HIPERPLASIA
DE GLNDULAS
SEBCEAS
MOLUSCO
CONTAGIOSO
SIRINGOMA DERMATO-
FIBROMA
QUERATOSIS
LIQUENOIDE
O CBC
NEVO
INTRADRMICO
O CBC
ACRO-
CORDONES
CUTNEOS
Tronco,
miembros
Alrededor
del cuello
y la axila
VERRUGAS PLANAS
Son pequeas ppulas aplanadas por el
vrtice, pero a diferencia de las ppulas del
liquen plano su superficie no es brillante. No
son rugosas al tacto como las verrugas
vulgares. La piel es sonrosada o parda, y
pueden verse formando lnea recta en los
sitios traumatizados (fenmeno de Kebner).
Aparecen sobre todo en la cara y el dorso de
las manos de los nios. Al final desaparecen
espontneamente. El tratamiento no suele ser
muy eficaz. Se puede probar la pomada de
cido saliclico al 5% o una ligera congelacin
con nitrgeno lquido (solo durante unos
segundos).
HIPERPLASIA DE LAS GLNDULAS
SEBCEAS
Esta lesin benigna y frecuente se debe al
aumento de tamao de las glndulas
sebceas que rodean a un solo folculo piloso
en la cara. La lesin es una ppula pequea
(2-5 mm de dimetro) de color amarillo, con
telangiectasias que recorren su superficie y
un punto central (el orificio del folculo
piloso). Puede confundirse con un pequeo
carcinoma basocelular ya que ambas lesiones
aparecen en la cara de las personas de
mediana edad o en los ancianos. Se pueden
eliminar con el cauterio bajo anestesia local.
SIRINGOMA
Estas ppulas pequeas (1-5 mm),
redondas, acuminadas y translcidas
que aparecen en los prpados
inferiores son muy frecuentes y
completamente inofensivas. Son
tumores benignos de las glndulas
sudorparas que se heredan con
carcter autosmico dominante.
Aparecen despus de la pubertad. Se
extirpan usando un cauterio de asa
fina. En raras ocasiones se observan
muchas lesiones en otras partes de la
cara y en el tronco.
LESIONES NO ERITEMATOSAS / 231
Figura 9.1 Verrugas planas. Ppulas aplanadas
de superficie mate.
Figura 9.2 Hiperplasia de las glndulas
sebceas.
Figura 9.3 Siringomas localizados en los prpados
inferiores.
LEIOMIOMA
Este tumor benigno del msculo liso procede del msculo piloerector
de la piel. En los adultos jvenes se ven muchas ppulas sonrosadas,
rojas o pardas formando grupos en el tronco o en un miembro. Pueden
doler con el fro o los golpes. El diagnstico se confirma con una
biopsia cutnea. Se pueden extirpar quirrgicamente, pero si hay
lesiones extensas la exresis no ser factible.
ANGIOFIBROMAS (adenoma sebceo)
Se observan numerosas ppulas separadas, muy firmes, translcidas
con telangiectasias en su superficie, que afectan a los pliegues
nasogenianos y se extienden a los pmulos y al mentn. Aparecen
tempranamente (3-4 aos de edad) y son un signo de la esclerosis
tuberosa (epiloia). La esclerosis tuberosa es un proceso autosmico
dominante que afecta a muchos rganos. Otras lesiones cutneas son:
las mculas blancas, ovaladas en forma de hoja de fresno que se
descubren al nacer, la marca del chagrn o peau chagrine (un nevo del
tejido conjuntivo), y los fibromas periungueales y subungueales que
aparecen despus de la pubertad. Otras manifestaciones de este
sndrome son el retraso mental, la epilepsia y, en ocasiones, tumores
cardacos y renales.
TRICOEPITELIOMA
Despus de la pubertad aparecen una sola o muchas ppulas
alrededor de los ojos o en los pliegues nasolabiales. Se parecen a los
angiofibromas, pero se identifican con la biopsia. Son tumores
benignos de los folculos pilosos (llamados tambin epiteliomas
adenoides qusticos) que se heredan con carcter autosmico
dominante.
XANTOMA ERUPTIVO
Los xantomas eruptivos son ppulas de color amarillo que contienen
depsitos de lpidos y se deben a una hipertrigliceridemia. Suelen
aparecer en las nalgas y en las superficies de extensin de los
miembros. La mayora de estos pacientes son diabticos, y por eso
conviene analizar los niveles de glucosa y de los lpidos en sangre. Las
lesiones desaparecen en cuanto el tratamiento corrige la diabetes y la
hiperlipidemia.
232 / CAPTULO 9
Figura 9.5 Xantomas eruptivos
en el codo.
Figura 9.4 Leiomioma en un costado
del trax.
TRATAMIENTO DE LOS ANGIOFIBROMAS/
TRICOEPITELIOMAS
QUERATOSIS LIQUENOIDE
Es una variedad de lentigo solar que est
formada por ppulas sonrosadas de superficie
lisa. Histolgicamente se observa un infiltrado
liquenoide. Clnicamente puede confundirse con
un carcinoma basocelular en sus comienzos.
NEVO INTRADRMICO
Es un nevo melanoctico que tiene el mismo
color que la piel. Todas las clulas nvicas se
hallan en la dermis, por lo que no se ve
pigmento en la superficie (vase pg. 269). Se
trata de lesiones papulares pequeas,
redondeadas, cupuliformes o papilomatosas, a
veces con telangiectasias superficiales, pero su
escaso crecimiento, larga evolucin y forma
acuminada y simtrica lo distinguen del
carcinoma basocelular. Aveces estn
pedunculados (vase Fig. 3.42, pg. 80), y puede
ser difcil distinguirlos de los neurofibromas o de
los acrocordones cutneos.
Si hay pocas lesiones se pueden eliminar por
raspado y con un cauterio bajo anestesia local. Las
lesiones extensas constituyen un problema. Se
puede intentar un desbridamiento extenso usando
el lser de bixido de carbono, el raspado y el
cauterio bajo anestesia general. Por desgracia las
lesiones tienden a recidivar.
Figura 9.6 Angiofibromas de la esclerosis
tuberosa.
Figura 9.7 Tricoepiteliomas.
Figura 9.8 Numerosos nevos intradrmicos en la mejilla. Figura 9.9 Queratosis liquenoide en una pierna.
TRATAMIENTO DEL NEVO INTRADRMICO
NEUROFIBROMAS (ENFERMEDAD
DE VON RECKLINGHAUSEN)
Despus de la pubertad aparecen numerosas ppulas y ndulos de
color sonrosado o rojizo en cualquier sitio de la piel. Comprimiendo la
superficie se percibe que estas lesiones son blandas y que tienen un
orificio en la base (como el ojal de un botn). Su tamao oscila entre
1 a 2 mm hasta varios centmetros de dimetro. Algunas son ssiles y
otras pediculadas. El paciente tiene tambin muchas (> 5) manchas caf
con leche (vase pg. 260) y eflides en las axilas. En el examen con
lmpara de hendidura se descubren los ndulos de Lisch (hamartomas
pigmentados del iris) que ayudan a confirmar el diagnstico. Tambin
puede haber alteraciones endocrinas y neurolgicas variadas. El
proceso se hereda con carcter autosmico dominante, y el gen
responsable se encuentra en el cromosoma 17.
TRATAMIENTO DE LOS NEUROFIBROMAS
NEUROMA ENCAPSULADO
EN EMPALIZADA
Estas pequeas ppulas separadas que tienen
el mismo color de la piel se parecen a los
nevos intradrmicos. Se suelen diagnosticar
histolgicamente una vez extirpadas. Estas
lesiones no tienen nada que ver con la
neurofibromatosis.
234 / CAPTULO 9
Tranquilice al paciente pues son inofensivos. Las lesiones pequeas, si
son muy antiestticas, se pueden seccionar y dejar al ras de la superficie; la
hemorragia subsiguiente se cohibe usando cloruro de aluminio hexahidratado
al 20% (Anhidrol en Espaa, Drichlor
RU
/Drysol
EE.UU.
), que es un inhibidor del
sudor, o con un cauterio o un electrobistur (Hyfrecator). El resultado es
mejor que la extirpacin. Enve siempre la lesin para su estudio histolgico.
Figura 9.10 Neurofibromatosis.
Figura 9.11 Neuroma encapsulado en empalizada.
Las lesiones aisladas se pueden extirpar o raspar
con el cauterio. Es imposible eliminar todas las
lesiones de la enfermedad de Recklinghausen,
pero se puede resecar cualquiera de ellas si es
especialmente antiesttica.
ACROCORDONES/FIBROMAS PNDULOS
Son ppulas pequeas pediculadas, pardas o del color que la piel que
aparecen alrededor del cuello, en las axilas o a veces, en la cara interna
de los muslos.
TRATAMIENTO DE LOS ACROCORDONES
NEVO DEL TEJIDO CONJUNTIVO
Las seales o marcas de nacimiento son placas amarillentas o del color
de la piel que ofrecen una superficie rugosa en empedrado
(Fig. 9.13). Puede ser una lesin aislada o formar parte de la esclerosis
tuberosa (vase pg. 232).
Figura 9.12 Acrocordones cutneos en el cuello.
Si el paciente quiere eliminarlos, utilice unas tijeras afiladas para cortar los
acrocordones sin anestesia local. La hemorragia se detiene con cloruro de
aluminio, un lpiz de nitrato de plata o con el cauterio. Si son muy
pequeos, extrpelos con el electrobistur.
Superficie normal
Del color de la piel/sonrosado/amarillo
Placas
Piel de color sonrosado
Estire la piel y palpe la lesin
Amarilla
Borde elevado,
ondulado
Ppulas
dispuestas
en anillo
Placa mal
delimitada
Prpados
superiores
o inferiores
Aumenta
gradualmente
de tamao
De tamao
constante
De tamao
constante
Placa(s) bien
delimitada(s)
GRANULOMA
ANULAR
NEVO
DEL TEJIDO
CONJUNTIVO
vase p. 242 vase p. 177 p. 235 p. 236
CARCINOMA
BASOCELULAR
XANTELASMA
XANTELASMA
Consiste en la aparicin de placas aplanadas de color amarillo en el
ngulo interno de los prpados. No necesariamente se asocian a
hiperlipidemia.
TRATAMIENTO DEL XANTELASMA
236 / CAPTULO 9
Empape un bastoncillo de algodn en una solucin saturada de cido
tricloroactico (TCA) y pselo con suavidad por la superficie del xantelasma
con cuidado de no tocar la piel normal. Unos segundos despus, la
superficie de la lesin se habr vuelto blanca. Cubra inmediatamente el rea
tratada con licor amoniacal en alcohol de 90 para neutralizar rpidamente
el cido. Tambin se puede lavar y arrastrar con agua abundante cualquier
exceso de cido. El picor que produce el cido debe desaparecer pasados
solo unos segundos. En el rea tratada se forma una semana ms tarde una
costra que normalmente curar pasadas 6 semanas. Las recidivas o las reas
residuales pueden volver a tratarse de la misma manera.
Figura 9.13 Nevo del tejido conectivo.
Figura 9.14a Xantelasma antes del
tratamiento. Placas amarillas en el
ngulo interno de los prpados.
Figura 9.14b Tratamiento del
xantelasma. Inmediatamente
despus de aplicar TCA.
Figura 9.14c Se han formado costras
7 das despus.
Figura 9.14d Al cabo de 2 meses slo
queda un ligero eritema.
Superficie normal
Del color de la piel/rosa plido
Ppulas grandes ( > 0.5 cm) y ndulos
Movilizable
por debajo
de la piel
Adherida
a la superficie
Con lbulos,
compresible
Esfrica
Consistencia
firme
Esfrica.
Consistencia sea
Redonda.
Consistencia
firme/dura
Irregular,
consistencia
firme
nico Una sola
o pocas (< 5)
Mltiples,
simtricas
nica Mltiple Aumento
progresivo
de tamao
Coloracin
de la piel
Translcida.
Color de la
piel/azul-gris
No es
translcida.
Color de
la piel
Cara, cuero
cabelludo
Color rosa-
rojizo
Tronco,
axilas,
ingles
Rodillas,
codos.
Color
amarillo
Lobulada,
color de
la piel/
rosa/rojo
Color de
la piel.
Calcio ++
a rayos X
Orejas, dedos
de manos
y pies.
Ac. rico
s
La piel
se arruga al
comprimirla
Borde
ondulado
y elevado
HIDRO-
CISTOMA
APOCRINO
CILIN-
DROMA
ESTEATO-
CISTOMA
MLTIPLE
XANTOMA
TUBEROSO
PILOMA-
TRICOMA
CALCINOSIS
CUTNEA
TOFO
GOTOSO
p. 238 p. 240 p. 238 p. 240 p. 239 p. 241 p. 241 p. 241 vase p. 143 vase p. 267 p. 242
LIPOMA QUISTE
DERMOIDE/
EPIDERMOIDE/
TRIQUILEMAL
CARCINOMA
BASO-
CELULAR
DERMATO-
FIBROMA
LIPOMA
Es un tumor benigno formado por clulas adiposas que se manifiesta
por ndulos subcutneos blandos o consistentes (que permiten
movilizar la piel que los reviste), y que tienen una morfologa
redondeada o irregular. Pueden ser nicos o mltiples y su tamao
vara desde 0.5 a 10 cm de dimetro. La piel que los recubre es normal.
Habitualmente carecen de importancia.
QUISTE EPIDERMOIDE
El quiste epidermoide (nombre que se suele dar errneamente a un
quiste sebceo) es una ppula o un ndulo bien circunscrito situado en
el interior de la dermis (fijo a la piel). El quiste est revestido por piel
aparentemente normal y procede de la parte superior de la vaina
radicular externa de un folculo piloso o de un conducto sudorparo.
El material caseoso que contiene el quiste es queratina producida por
el revestimiento epidrmico. Amenudo se distingue un punto central
que seala el orificio del folculo piloso, a cuyo travs el contenido del
quiste puede infectarse secundariamente. Estos quistes tienen una
herencia autosmica dominante, pero aparecen pasada la pubertad
(a los 15-30 aos generalmente). Pero si se desarrollan antes de la
pubertad pueden asociarse a la poliposis coli (sndrome de Gardner)
o al sndrome del nevo basocelular. Existen quistes similares en los
pacientes con acn que se han lesionado los folculos, o en quienes
sufrieron lesiones penetrantes que trasladaron a la dermis pequeas
porciones de la epidermis.
QUISTE TRIQUILEMAL (PILAR)
Este quiste procede de la vaina radicular externa de un folculo piloso,
situada entre el orificio del conducto sebceo y el abultamiento
o insercin del msculo piloerector. La mayora aparecen en el cuero
cabelludo (vase pg. 80) pero pueden formarse en cualquier sitio,
salvo en las palmas de las manos y las plantas de los pies. No tienen
ningn punto, y por tanto no se infectan. Se heredan con carcter
autosmico dominante.
238 / CAPTULO 9
Figura 9.15 Lipoma en un brazo.
Figura 9.16 Quiste epidermoide del cuello que presenta un punto
evidente.
QUISTE DERMOIDE
Los quistes dermoides se parecen a los quistes epidermoides, pero se
descubren al nacer o en la primera infancia. Se deben a que la
epidermis y sus anejos penetran en la dermis cuando se produce el
cierre o soldadura embrionaria de la piel. La mayora aparecen en la
cabeza y el cuello, bien en la lnea media o en el extremo lateral de las
cejas. Tienen un punto evidente que puede contener pelos en su
interior.
ESTEATOCISTOMA MLTIPLE
Aparece en la piel de los adultos jvenes formando numerosas
ppulas o ndulos pequeos, simtricos, blancos, amarillentos o del
color de la piel. En las mujeres se encuentran en las axilas y entre
las mamas. En los varones estn casi siempre en el tronco,
en un rea en forma de rombo situada entre el apndice xifoides
esternal y el ombligo (Fig. 9.18), o en la espalda. Se hereda con carcter
autosmico dominante.
Figura 9.17 Quiste triquilemal en el cuero
cabelludo (vase tambin Fig. 3.41, pg. 80).
Figura 9.18 Esteatocistoma mltiple. Figura 9.19 Cilindroma.
CILINDROMA
En el cuero cabelludo o en la cara aparecen ndulos lisos, nicos o
mltiples, esfricos o lobulados de color rojo (Fig. 9.19). Pueden crecer
hasta alcanzar un tamao bastante grande. Aveces se asocian a
numerosos tricoepiteliomas (vase pg. 232). Tanto si estn solos como
si estn asociados, se heredan como un rasgo autosmico dominante.
Son poco frecuentes.
HIDROCISTOMA APOCRINO
Es un ndulo qustico solitario, liso, acuminado que puede conservar
el color de la piel o tener un tinte azul-grisceo. Se encuentra con ms
frecuencia alrededor de los prpados. Probablemente no es raro y se
suele diagnosticar errneamente como un carcinoma basocelular.
TRATAMIENTO DE LOS LIPOMAS, QUISTES Y TUMORES
DE LOS ANEJOS
240 / CAPTULO 9
Todos ellos pueden ser extirpados con anestesia local si son grandes
o molestos. Los lipomas se eliminan practicando una incisin en la piel
y extrayendo el tumor encapsulado de tejido graso.
Los tumores anexiales (hidradenomas, cilindromas, pilomatricomas) se
pueden extirpar junto con la piel que los recubre.
Para extirpar los quistes empiece recortando por encima del quiste un
trozo de piel en forma de elipse, hasta que la superficie del quiste sea
visible (as habr llegado al plano adecuado para disecarlo). La cantidad
de piel que es preciso eliminar depende del tamao del quiste y de la
cantidad de piel redundante que el quiste, al crecer, empuj hacia arriba.
Luego se diseca el quiste usando unas tijeras curvas romas. Si el espacio
vaco que queda es grande, suprmalo colocando en profundidad unos
puntos de sutura absorbibles antes de aplicar a la piel la sutura
discontinua habitual.
Los quistes epidermoides son ms difciles de extirpar porque suelen
estar enclavados en el tejido conectivo circundante, especialmente si
alguna vez estuvieron inflamados. Los quistes triquilemales se vacan
muy fcilmente en cuanto se llega al plano adecuado, pues estn
rodeados por una cpsula de tejido conectivo. Si existe un nmero
incontable de esteatocistomas mltiples se pueden abrir con un bistur
del n.
o
15, exprimirlos para vaciar su contenido y eliminar la cubierta o
membrana del quiste extrayndola con un par de pinzas arteriales. Ser
necesario tirar con bastante fuerza para sacarlos. En general esto deber
hacerse bajo anestesia general.
No extraiga ningn quiste si est inflamado. Es importante eliminar toda la
pared del quiste durante el acto quirrgico porque el quiste recidivar si se
deja algn residuo.
Figura 9.20 Hidrocistoma. Ndulo
translcido relleno de lquido.
Figura 9.21 Quiste extirpado y
expuesto a la transiluminacin.
PILOMATRICOMA
El pilomatricoma es un tumor benigno de los folculos pilosos que
aparece con mayor frecuencia en los nios. Se manifiesta por un
ndulo que parece un quiste pero suele tener un color sonrosado-
rojizo. Se puede extirpar con anestesia local.
XANTOMA TUBEROSO
Son tumores lobulados de consistencia firme que aparecen en las
zonas sometidas a presin, como: la superficie de extensin de las
rodillas o los codos de los pacientes con hipercolesterolemia. Estas
lesiones retroceden lentamente cuando se corrige la hiperlipidemia.
CALCINOSIS CUTNEA
Los depsitos de calcio en la dermis pueden aparecer en:
Lesiones localizadas Lesiones diseminadas
Algunos quistes (triquilemales Insuficiencia renal crnica.
y pilomatricoma). Dermatomiositis.
Calcificacin auricular. Hiperparatiroidismo.
Enfermedades de las venas Sarcoidosis.
de miembros inferiores. Lupus eritematoso
Clculos cutneos (vase pg. 253). sistmico.
Calcinosis escrotal (vase pg. 323). Esclerosis sistmica
(sndrome CREST).
Figura 9.22 Pilomatricoma delante de la oreja. Figura 9.23 Xantoma tuberoso en el codo. Figura 9.24 Calcinosis cutnea en la nalga.
CARCINOMA BASOCELULAR (CBC, ulcus rodens)
Es el tumor maligno ms frecuente de la piel. Afecta habitualmente a
personas de mediana edad o a ancianos de piel blanca que han trabajado o
permanecido en el medio exterior toda su vida o que han pasado mucho
tiempo como jardineros, pescando o navegando, etc. Aunque se debe a la
accin lesiva del sol, no aparece en los sitios de mxima exposicin a la luz
solar, por ejemplo, es raro en el cuero cabelludo de una persona con
calvicie, en el labio inferior o en el dorso de las manos. En cambio, la
mayora aparecen en la cara, y algunos en el tronco y en los miembros.
El carcinoma basocelular comienza como una pequea ppula
translcida (perlada) con evidentes telangiectasias superficiales. Poco a
poco aumenta de tamao, y al final el centro puede ulcerarse o estar
cubierto por una costra. El crecimiento es muy lento, algunos pueden
llegar a medir 1 cm solo despus de 5 aos. Si el diagnstico es dudoso,
estire la piel y ver que la lesin est rodeada por un borde elevado y
ondulado que se parece a un trozo de cuerda (vase Fig. 1.81, pg. 16).
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA BASOCELULAR
242 / CAPTULO 9
1. La extirpacin local, dejando un borde de 2 mm, es el tratamiento de
eleccin. Si se extirpa por completo, es poco probable que esta lesin
recidive (< 5%).
2. La microciruga de Mohs. Si se extirpa la lesin y se evalan los bordes
perifricos y la profundidad realizando cortes por congelacin, las tasas
de recidiva son inferiores al 1%. Como este proceso es lento y exige la
ayuda de un tcnico en anatoma patolgica, la ciruga de Mohs debe
restringirse a:
Las lesiones del centro de la cara en personas menores de 45 aos.
Las lesiones recidivantes (especialmente despus de la radioterapia)
de la cara.
Las lesiones con bordes mal delimitados.
Los CBC de tipo morfea.
(contina en la pg. 244)
Figura 9.25 Carcinoma basocelular (CBC) en fase
inicial.
Figura 9.26 CBC qustico mostrando
telangiectasias.
Figura 9.27 Gran CBC del cuello con un borde ondulado
y alguna costra en su superficie.
Figura 9.28 Pasos para llevar a cabo la tcnica quirrgica de Mohs (modificado, con autorizacin, de Rook A et al. [eds], Textbook of Dermatology 78:30, Seventh
Edition, Blackwell Science, Oxford).
1 2
3 4
45
1 2
3 4
1 2
3 4
1 2
3 4
5
6
a. Se extirpa la lesin b. Inclinacin de 45 del bistur
para obtener un borde biselado
c. Seccionar y teir los bordes d. Topografa de la seccin
en papel
e. Con la superficie del fondo
aplanada, congelar la muestra
y realizar cortes horizontales
f. Examen de las preparaciones. Buscar
en profundidad las superficies laterales. Se
podr ver si an queda algn resto del tumor g. Situar topogrficamente
sobre el papel los residuos
del tumor
h. Repetir la extirpacin para eliminar
los residuos del tumor
i. Repetir si es necesario
244 / CAPTULO 9
3. El raspado y el cauterio tienen un
porcentaje de recidivas ms elevado que
la extirpacin, pero son tiles en los
ancianos con muchos tumores, o cuando
hay muchas lesiones en el tronco.
Despus de raspar la lesin, se cauteriza
un borde de 1 mm a su alrededor. Esto se
repite tres veces para dejar un borde de
3 mm. La consiguiente herida curar por
segunda intencin en 2-4 semanas. Esta se
debe limpiar a diario con un bastoncillo
de algodn humedecido y aplicar luego
localmente una pomada de antibiticos.
4. La radioterapia solo est indicada
cuando no es posible la ciruga, como en
las lesiones extensas de los ancianos. Se
administran 10 sesiones diarias de
3.75 Gy. Si el paciente est muy dbil, se
prolongan los intervalos entre las dosis y
las 10 sesiones se dan en 10 semanas. As
no se producir prcticamente ninguna
reaccin local y el tratamiento ser
mucho ms agradable para el paciente.
5. La fototerapia dinmica es til si el
paciente tiene muchos tumores. Se
aplica un fotosensibilizante y luego se
irradia con una fuente de luz roja (vase
pg. 51).
6. La crema de imiquimod tpico (Aldara)
es eficaz en los CBC superficiales del
tronco y los miembros. Se aplica a las
lesiones 3 veces por semana durante 12
semanas (vanse pgs. 29 y 258).
7. La crioterapia no se recomienda porque
el porcentaje de recidivas es demasiado
elevado.
Superficie normal
Coloracin blanca
Mculas y pequeas placas (< 2 cm)
Lesiones nicas
o aisladas
Lesiones
mltiples
Redonda
con un lunar
central
Forma
lineal/rara
Numerosas
mculas redondeadas
pequeas (< 5 mm)
Redondas/ovaladas,
confluentes
en el tronco
Irregulares,
de 5-20 mm
Piel de textura
normal
Desaparicin
de los anejos
Brazos
y piernas
Superficie
escamosa
con el rascado
Atrficas,
arrugadas
LIQUEN
ESCLEROSO
y ATRFICO
NEVO
EN HALO
CICATRIZ, senil,
simulada,
por esteroides
HIPOMELANOSIS
GUTTATA
IDIOPTICA
PITIRIASIS
VERSICOLOR
p. 244 p. 245 p. 245 vase p. 189 vase p. 251
NEVO EN HALO
La reaccin inmunitaria dirigida contra los melanocitos de un lunar produce un halo de
despigmentacin a su alrededor. Con el tiempo, el lunar desaparece. Esta reaccin es frecuente
en los nios, bastante benigna y no indica que el lunar haya sufrido una transformacin
maligna.
HIPOMELANOSIS EN GOTAS IDIOPTICA
Con mucha frecuencia se observa la aparicin de numerosas mculas
blancas, pequeas y distribuidas simtricamente en los brazos o las
piernas, sobre todo en los individuos de piel negra o pigmentada.
Todas las lesiones tienen bordes bien definidos y los pliegues cutneos
conservan sus lmites dentro de cada lesin. Tranquilizar al paciente
sobre su inocuidad es todo lo que se necesita.
CICATRICES
Las cicatrices pueden ser planas o elevadas: el paciente suele recordar
su causa. Las cicatrices debidas a una lesin o a una operacin suelen
ser lineales (vase Fig. 1.37, pg. 10); si tienen forma triangular o
rectangular pueden ser lesiones autoinfligidas, y las que tienen forma
de media luna o de estrella pueden deberse al desgaste de la piel
producido por traumatismos livianos en los ancianos, en quienes toman
corticosteroides por va oral o se aplican a la piel esteroides potentes.
Figura 9.29 Nevo en halo. Figura 9.30 Cicatrices del antebrazo por desgastes
de la piel consecutivos a traumatismos
insignificantes en un paciente tratado con
esteroides por va general.
Figura 9.31 Hipomelanosis en gotas idioptica.
246 / CAPTULO 9
Superficie normal
Coloracin blanca
Mculas y placas (> 2 cm) grandes
Existen
al nacer
Aparecen despus
del nacimiento
Bien delimitadas Mal delimitadas
Antecedentes
familiares
positivos
Lesiones
grandes
Pequeas mculas
bien delimitadas
y confluentes
Borde irregular
Escamas
en superficie +/
Piel
engrosada,
arrugada
Superficie
normal
Superficie
normal
Superficie
arrugada
Superficie
insensible
Superficie
arrugada
Descamacin
con el rascado
En general, piel
de los tipos 3-6
Cara y cuello.
Tipos
de piel 1 y 2
Mechones
de cabello
blanco
Solo
un cambio
de color
Presionando
la piel
circundante
persiste el
mismo color
s
Puede estar
engrosada
Borde
elevado
de color
rojo cobrizo
Atrficas
en el tronco
Parte superior
del tronco
Erupcin previa
en cualquier
sitio
En nios.
En la cara
Mediana
edad
ancianos
PIEBALDISMO NEVO
ANMICO
MORFEA LEPRA
TUBERCULOIDE
LIQUEN
ESCLEROSO
y ATRFICO
PITIRIASIS
ALBA
p. 247 p. 247 p. 251 p. 248 p. 249 p. 251 p. 251 p. 252 p. 252 p. 251
VITLIGO PITIRIASIS
VERSICOLOR
HIPOPIGMENTACIN
POSTINFLAMATORIA
ELASTOSIS
SOLAR
VITLIGO
Se cree que el vitligo es una
enfermedad autoinmune que
provoca la desaparicin de los
melanocitos en la epidermis. El
paciente presenta placas blancas
simtricas en cualquier parte de la
piel. Es ms bien una
despigmentacin que una
hipopigmentacin, y eso distingue al
vitligo de otras lesiones cutneas
blancas (aparte del piebaldismo).
El grado de despigmentacin es ms
fcil de apreciar usando la luz de
Wood (pg. 18). Amenudo se
confunde con la pitiriasis versicolor,
pero el vitligo est formado por
grandes reas sin escamas en su
superficie. El vitligo de las partes
visibles puede ser una lesin muy
antiesttica, sobre todo en las
personas de piel morena. Aveces hay
una banda hiperpigmentada que
bordea cada mcula y que puede
destacar an ms que las reas
despigmentadas en los pacientes de
tez oscura.
Un 30% de los pacientes tiene
antecedentes familiares de vitligo, y
adems, ste puede asociarse a
enfermedades autoinmunes
especficas de un rgano, como el
hipotiroidismo y el hipertiroidismo,
la anemia perniciosa, la enfermedad
de Addison y la diabetes mellitus.
PIEBALDISMO
Este proceso hereditario (autosmico
dominante) donde existen reas blancas
al nacer que se mantienen sin cambios
durante toda la vida puede asociarse a
un mechn de pelo blanco en la frente si
la piel est afectada en esa zona. Las
mculas blancas son idnticas a las del
vitligo.
Figura 9.32 Vitligo: reas simtricas de despigmentacin.
Figura 9.33 Vitligo en el dorso de la mano. Vase la
quemadura que han sufrido las reas despigmentadas
y la hiperpigmentacin del borde de las placas.
Figura 9.34 Vitligo de la cara en una joven
africana.
TRATAMIENTO DEL VITLIGO
MORFEA
Es el engrosamiento localizado de la dermis debido a un exceso de
colgeno y se acompaa de la prdida de los anejos cutneos
(glndulas sudorparas y folculos pilosos). Aparece a cualquier edad,
con incidencia mxima a los 20-40 aos y es ms frecuente en mujeres.
Las lesiones son placas ovaladas de consistencia firme con una
superficie lisa y brillante. El borde suele ser purpreo o castao
mientras que el centro es blanco o amarillo. El engrosamiento se
percibe al comparar la lesin con la piel circundante. Raras veces
consiste en una lesin rectilnea que avanza a lo largo de un brazo
o una pierna, o que se ha localizado en la frente.
En casos raros, la morfea puede ser extensa, y cuando afecta a grandes
reas de la pared torcica puede dificultar la respiracin. La morfea no
est relacionada con la esclerosis sistmica, que es una enfermedad
diseminada con afectacin de muchos rganos y aparatos. En los
nios hay una forma rara y mutilante de morfea que afecta a los
msculos y al hueso subyacente, lo mismo que a la piel, y que genera
problemas para el crecimiento y una deformidad permanente.
248 / CAPTULO 9
1. Si se extiende con gran rapidez es necesario detenerlo. Lo mejor para
ello son los corticoesteroides sistmicos. En los adultos se inyectan
tres dosis IM de 40 mg de triamcinolona a intervalos de un mes. En
los nios se administra prednisolona 5-10 mg/da durante 2-3
meses.
2. Si el proceso es estable, intente lo que sigue para recuperar la
pigmentacin:
Aplique localmente por la maana una crema de esteroides
potente
RU
/del grupo 1-2
EE.UU.
a las reas blancas y luego, cada da,
djelas expuestas al sol durante media hora (o a la UVB en el hospital
de su localidad durante el invierno).
Utilice PUVAdurante 6 meses (vase pg. 49).
La luz solar por s sola puede ayudar, pero es mejor usar un protector
solar de ndice elevado en tiempo muy caluroso para evitar las
quemaduras de la piel no pigmentada.
En el vitligo, la reaparicin del pigmento comienza por los folculos
pilosos, as que entonces se vern en la piel pequeas mculas de color
marrn sobre las placas blancas.
3. Mejore el aspecto esttico usando algn maquillaje; esto es
especialmente til en la cara y las manos. Otra posibilidad es teir las
zonas blancas con dihidroxiacetona, una locin para el bronceado
artificial que se puede adquirir sin receta.
4. Las reas de vitligo localizadas en la cara de los pacientes de piel
morena se pueden volver a pigmentar usando el lser de excmero
a 318 nm.
5. Cuando el vitligo es muy extenso se puede intentar la
despigmentacin de la piel normal restante usando el monobencil-ter
de hidroquinona, dos veces al da, durante varias semanas.
Alos individuos de piel blanca, lo mejor probablemente es aconsejarles que
no se expongan al sol y se apliquen una crema de alto ndice de proteccin
solar en todo el cuerpo para evitar que la piel normal se oscurezca y que la
piel despigmentada pueda quemarse.
Figura 9.35 Morfea (vase tambin Fig. 9.70, pg. 265).
TRATAMIENTO DE LA MORFEA
LEPRA
La lepra es una infeccin bacteriana debida al
Mycobacterium leprae. Se contagia a travs de las
gotitas infectadas que expulsan los pacientes
y su perodo de incubacin es prolongado
(desde 2 meses hasta 40 aos). Afecta sobre
todo a los nervios perifricos y a la piel. Las
manifestaciones clnicas varan mucho
Las dos formas, lineal y de placa, desaparecen espontneamente con el tiempo, aunque pueden
transcurrir meses e incluso aos antes de que eso ocurra. Los esteroides tpicos potentes
RU
/del
grupo 1-2
EE.UU.
o los anlogos de la vitamina D
3
aplicados localmente bajo un vendaje oclusivo
durante 3 meses pueden ser tiles durante la fase inflamatoria. Para detener la forma lineal mutilante
de la enfermedad puede ser necesario administrar por va general dosis elevadas de esteroides o de
ciclosporina.
Figura 9.36 Lepra tuberculoide. Placa
hipopigmentada e insensible de borde elevado
en un brazo.
Figura 9.37 Lepra limtrofe (borderline). Mltiples
placas asimtricas hipopigmentadas.
Figura 9.38 Lepra lepromatosa. Ndulos
en la cara.
y dependen del estado de la inmunidad celular del paciente frente al
bacilo de la lepra.
En la lepra tuberculoide (LT) (propia de pacientes que tienen buena
inmunidad celular), la piel contiene pocas o ninguna bacteria (lepra
paucibacilar). Hay 1-5 placas hipopigmentadas y sin sensibilidad
(anestesia) con un reborde elevado de color rojo cobrizo. Amenudo
hay engrosamiento asociado de un solo nervio cutneo prximo. En el
otro extremo del espectro est la lepra lepromatosa (LL), donde los
pacientes carecen de inmunidad celular y albergan en consecuencia
muchos microorganismos en la piel (lepra multibacilar). Clnicamente
existen numerosas ppulas, ndulos y placas que conservan la
sensibilidad y hay una neuropata perifrica en forma de guante y de
calcetn que se debe a lesiones nerviosas extensas. Entre ambas, hay
varias formas de lepra limtrofe (bipolar, dimorfa o borderline) a saber:
bipolar tuberculoide (BT), bipolar-bipolar (BB) o bipolar lepromatosa
(BL) cuyas manifestaciones clnicas cambian paulatinamente desde la
variedad tuberculoide hasta la forma lepromatosa.
El diagnstico se obtiene conociendo las manifestaciones clnicas
tpicas, realizando frotis cutneos de las lesiones escarificadas para
buscar a los microorganismos o haciendo una biopsia de la piel.
TRATAMIENTO DE LA LEPRA
250 / CAPTULO 9
Los pacientes sospechosos deben ser enviados a un leprlogo, porque
el tratamiento requiere una vigilancia escrupulosa de las lesiones cutneas
y nerviosas, y una supervisin regular. Todos los pacientes deben tomar
varios frmacos a la vez:
LT y BT BB, BL y LL
Paucibacilares Multibacilares
Duracin del tratamiento 6 meses 24 meses
Rifampicina 600 mg al mes 600 mg al mes
Dapsona 100 mg diarios 100 mg diarios
Clofazimina 50 mg/da
y 300 mg al mes
Figura 9.39 Nevo anmico. Mcula blanca debida a vasoconstriccin localizada.
Figura 9.40 Liquen escleroso y atrfico en la parte superior de la espalda.
NEVO ANMICO
No hay cambios estructurales en la piel; se trata de un nevo
farmacolgico en donde los vasos sanguneos reaccionan
excesivamente a la adrenalina
RU
/epinefrina
EE.UU.
y
noradrenalina
RU
/norepinefrina
EE.UU.
. Cuando se presiona el borde de la
lesin, el nevo desaparece a medida que se comprimen los vasos
sanguneos circundantes.
LIQUEN ESCLEROSO Y ATRFICO
Este proceso suele manifestarse por picor genital y por la aparicin en
el perineo de placas blancas y atrficas (vase pg. 327). Se observan
pequeas mculas y ppulas planas, blancas, de superficie rugosa
y brillante, localizadas con ms frecuencia en la parte superior
del tronco. Afortunadamente suelen ser asintomticas. Amenudo, las
lesiones del tronco son resistentes al tratamiento.
PITIRIASIS VERSICOLOR
En un joven adulto de piel morena o pigmentada aparecen mculas
blancas ovaladas que confluyen para formar grandes placas
hipopigmentadas en la parte superior del tronco y regin proximal de
los miembros. En la superficie hay siempre una ligera descamacin
debida al rascado (vase pg. 189).
ELASTOSIS SOLAR
Es una coloracin amarillenta de la piel ms intensa y evidente en los
pliegues cutneos y en los orificios de los folculos pilosos de la cara
y el cuello que se debe a una lesin solar crnica. Se pueden encontrar
comedones abiertos y cerrados en las zonas de elastosis solar
(sndrome de Favre-Racouchot, vase Fig. 1.38, pg. 10).
Figura 9.41 Mculas y manchas blancas en la pitiriasis versicolor.
Figura 9.42 Elastosis solar en la parte posterior del cuello.
HIPOPIGMENTACIN
POSTINFLAMATORIA
Aveces se observa una prdida parcial del
pigmento despus de algn proceso
inflamatorio de la piel que afecte a la
epidermis, como en el eccema o la psoriasis,
igual que algunos individuos presentan
hiperpigmentacin secundaria al mismo
estmulo. Se distingue de la pitiriasis
versicolor porque los bordes son ms
irregulares y mal delimitados y porque el
rascado produce poca o ninguna
descamacin, y del vitligo por ser una
lesin hipopigmentada, no despigmentada.
252 / CAPTULO 9
PITIRIASIS ALBA
En la cara de los nios pueden aparecer numerosas manchas hipopigmentadas mal delimitadas
y con ligera descamacin. En las personas de origen caucsico, esas manchas pueden ser
visibles slo en el verano, cuando la piel normal se oscurece. En individuos de piel oscura es
relativamente frecuente. Se supone que es una forma de hipopigmentacin postinflamatoria
consecutiva a un ligero eccema.
TRATAMIENTO DE LA HIPOPIGMENTACIN POSTINFLAMATORIA
Figura 9.43 Hipopigmentacin postinflamatoria.
Mculas blancas mal delimitadas.
Figura 9.44 Hipopigmentacin postinflamatoria
despus de un eccema atpico sobre una piel negra.
Figura 9.45 Pitiriasis alba. Manchas blancas mal
delimitadas en la cara de un nio.
Hay que tratar la enfermedad de fondo si se encuentra en actividad, pero tranquilice al paciente porque
la pigmentacin cutnea volver a ser normal a su debido tiempo.
MOLUSCO CONTAGIOSO
Esta es una infeccin de la piel producida por poxvirus que suele
afectar a los nios. En cualquier parte de la piel aparecen pequeas
ppulas umbilicadas de 1-5 mm, de color blanco o sonrosado
(Fig. 9.47) que pueden ser escasas o numerosas. Aveces se inflaman
y se vuelven de color rojo. Persisten durante 6-24 meses y luego
desaparecen espontneamente. En los adultos, las lesiones nicas se
pueden confundir con un carcinoma basocelular.
CLCULO CUTNEO
Esta lesin consiste en una sola ppula redonda,
aplanada, de color blanco, que aparece en la cara de
un nio y cuya consistencia es firme o dura a la
palpacin. Es inofensiva y se debe al depsito de
calcio en la capa superior de la dermis.
Superficie normal
Coloracin blanca
Ppulas
nica,
aplanada
por arriba
Muchas lesiones.
Forma redondeada
Irregular/
lineal
Dura a la
palpacin
Umbilicadas
en el centro
Esfricas,
tamao
de 1 mm
Asociadas
a comedones
de cabeza
negra
Acn o lesiones
previas
CLCULO
CUTNEO
p. 253 p. 253 p. 254 p. 254 vase p. 245
MOLUSCO
CONTAGIOSO
MILIOS COMEDN
CERRADO
CICATRIZ
Figura 9.46 Clculo cutneo en la mejilla de un joven.
TRATAMIENTO DEL MOLUSCO CONTAGIOSO
TRATAMIENTO DE LOS MILIOS
MILIOS
Son quistes epidermoides superficiales de tamao muy pequeo. Solo
miden 1-2 mm de dimetro y aparecen como ppulas esfricas blancas
que sobresalen en la superficie de las mejillas y los prpados. Pueden
aparecer espontneamente o despus de alguna vescula
subepidrmica aguda, como despus de quemaduras o de otras
enfermedades ampollosas.
COMEDN CERRADO
Un comedn cerrado (de punta blanca) es un folculo pilosebceo
nico obstruido cuyo orificio folicular no es visible (vase acn,
pg. 98).
254 / CAPTULO 9
Si se traumatiza cada lesin se logra que desaparezca. Se pueden pinchar
con una varilla o palito de manicura mojado en fenol. Alos nios no les va
a agradar esto, pero si primero se aplica la crema anestsica EMLAa todas
las lesiones y se las mantiene 2 horas bajo un vendaje oclusivo, se podrn
raspar y eliminar con una cureta sin provocar molestias. No deben
cauterizarse porque esa maniobra es dolorosa.
Hay que abrir la piel que cubre cada quiste con una aguja bien afilada.
Comprimiendo luego por ambos lados se conseguir exprimir y vaciar
el quiste.
Figura 9.47 Molusco contagioso. Figura 9.48 Milios: diminutas ppulas blancas en el prpado inferior y en
la mejilla.
Superficie normal
Color pardo (castao)
Mculas y manchas pequeas ( < 3 cm)
Numerosas lesiones
similares ( > 20)
Lesiones nicas, escasas
o aisladas
Parte
superior
del tronco
o brazos
Zonas expuestas al sol,
cara, tronco, manos
Castao
claro
Castao oscuro.
Localizacin fija
Recidiva
en el mismo
sitio
Lesiones
redondas,
ovaladas,
confluentes
Las lesiones
brotan despus
de tomar el sol
Sin cambios
tras exponerse
al sol
Pequeas (< 7 mm)
Redondas/ovaladas.
Coloracin
homognea
Contorno
y coloracin
irregular
Precedidas
de vesculas
y eritema
Descamacin
con el rascado
Ms de 40 aos
de edad
Aparecen antes
de los 35 aos
Sin cambios
de tamao
ni forma
Aumento
reciente
del dimetro
Historia larga
En la cara
de ancianos
Superficie
normal
Superficie
opaca
NEVO
DISPLSICO
MELANOMA
DE EXTENSIN
SUPERFICIAL
LENTIGO
MALIGNO
ERUPCIN
MEDICAMENTOSA
FIJA
vase p. 189 p. 256 p. 256 vase p. 285 p. 257 p. 257 vase p. 271 p. 258 vase p. 160
PITIRIASIS
VERSICOLOR
EFLIDES LENTIGO QUERATOSIS
SEBORREICA
NEVO DE
LA UNIN
EFLIDES (pecas)
Son mculas bien delimitadas (de 1-5 mm de
dimetro) pardo-anaranjadas que brotan en
sitios expuestos al sol (cara, dorso de las
manos y antebrazos). Son ms evidentes en
verano (al tomar el sol) y desaparecen en
invierno. Afectan a individuos de piel rubia y
ojos azules que con el sol ms bien se queman
en lugar de broncearse. Histolgicamente el
nmero de melanocitos es normal pero
contienen ms melanina. No suelen plantear
problemas diagnsticos ni necesitan
tratamiento.
256 / CAPTULO 9
LENTIGO
Las mculas lentiginosas son ms grandes y ms oscuras que las eflides y pueden tener
bordes irregulares. Aparecen principalmente en las zonas cutneas expuestas al sol de las
personas de mediana edad y en los ancianos, y se observan durante todo el ao. Se deben
a una exposicin prolongada al sol y si estn localizadas en el tronco de individuos jvenes
(< 40 aos) indican que siendo nios tomaron demasiado sol. Se deben a la presencia
de un mayor nmero de melanocitos en la capa basal de la epidermis.
TRATAMIENTO DEL LENTIGO
Las cremas de proteccin solar son ineficaces. Tranquilice al paciente dicindole que estos cambios
forman parte del proceso del envejecimiento normal. Cada lesin puede someterse por separado a la
congelacin con nitrgeno lquido o aplicarle el lser de Nd-YAG a 532 nm.
Figura 9.49 Eflides. Figura 9.50 Mculas lentiginosas en el dorso de la mano.
NEVO DE LA UNIN
El nevo de la unin es un lunar plano, redondo u ovalado de color pardo
oscuro. La mayora miden < 7 mm de dimetro. Pueden encontrarse en
cualquier sitio de la piel, incluidas las palmas de las manos, las plantas
de los pies y la matriz ungueal (vase pg. 392). Aparecen a cualquier
edad, pero suelen hacerlo antes de los 35 aos. Histolgicamente se
observan grupos de melanocitos en contacto con la capa basal, de ah el
nombre de nevos de la unin (vase Fig. 9.78a, pg. 269).
NEVO DISPLSICO (ATPICO)
Es un lunar ligeramente elevado que suele medir > 7 mm de dimetro,
y se parece al nevo de la unin, pero tiene un borde irregular y
distintos matices de color marrn en su interior.
Sndrome del lunar atpico (nevo displsico)
En un pequeo nmero de familias, algunos de sus miembros tienen
numerosos lunares (a menudo >100) displsicos en su mayora y
tienen antecedentes familiares de melanoma maligno. Esas personas
estn ms expuestas a padecer melanomas malignos mltiples.
TRATAMIENTO DE LOS NEVOS DISPLSICOS Y DE LA UNIN
No es necesario eliminar los nevos de la unin salvo si existen dudas
diagnsticas, pues efectivamente si se extirpan las lesiones del tronco en una
persona joven, quedarn cicatrices que pueden ser antiestticas. Si la lesin
ha sufrido alteraciones o ha aparecido algn cambio de color, de forma o de
sus bordes, debe ser extirpada y enviada a estudio histolgico para descartar
un melanoma maligno. En los pacientes con numerosos nevos displsicos se
aconseja que un profesional mdico tome fotografas de todo el cuerpo y las
entregue al paciente, porque le servirn para identificar la aparicin de otros
nevos o los cambios que sufran los ya existentes. Figura 9.53 Sndrome del lunar atpico. Numerosos nevos grandes e irregulares
en el tronco.
Figura 9.51 Nevo de la unin:
redondo y pigmentado simtrica
y homogneamente.
Figura 9.52 Nevo displsico.
Obsrvese la forma irregular.
LENTIGO MALIGNO
Se parece mucho al lentigo ordinario,
pero es una lesin ms grande (con
frecuencia > 20 mm), de bordes
irregulares y que presenta cambios de
pigmentacin. Solo aparece en la piel
expuesta al sol, especialmente en las
mejillas de los ancianos. Puede ser
difcil distinguirla del lentigo benigno,
pero es caracterstica la lentitud con
que se extiende durante varios aos.
El diagnstico debe confirmarse por
biopsia cutnea, donde se encontrar
un melanoma maligno acantonado en
la epidermis (melanoma in situ, vase
pg. 270). Aveces, estas lesiones
empeoran hasta convertirse en un
melanoma maligno invasor.
TRATAMIENTO DEL LENTIGO
MALIGNO
258 / CAPTULO 9
Lo mejor es la extirpacin completa,
pero esto ser impracticable si hay
lesiones muy grandes en la cara. Se
puede usar la ciruga de Mohs (vase
pg. 242) para controlar los bordes.
Otra posibilidad es la crema tpica de
imiquimod (Aldara) aplicada 3 veces
por semana durante 12 semanas. Esto
produce una fuerte inflamacin (vase
Fig. 9.57a) y el paciente debe estar
advertido sobre esto. Puede haber
recidivas, as que se aconseja realizar
un seguimiento.
Figura 9.54 Lentigo maligno en la mejilla. Figura 9.55 Melanoma nodular que se ha desarrollado sobre
un lentigo maligno.
Figura 9.56 Lentigo maligno en la
mejilla.
Figura 9.57a El tratamiento con
imiquimod provoca una intensa
reaccin inflamatoria.
Figura 9.57b Cuatro meses despus
de finalizar el tratamiento con
imiquimod.
NEVO PLANO (SPILUS)
Es una seal de nacimiento en donde una
placa pigmentada de color castao claro
aparece salpicada de mculas o ppulas de
menor tamao y ms oscuras.
Superficie normal
Coloracin parda/azul/gris
Mculas grandes ( > 3 cm)
Presentes al nacer o antes de los 10 aos
y placas
Mcula Placa
Mculas
castao
oscuras
sobre
un fondo
castao
claro
Castao
claro
Coloracin
azul-gris
Castao
oscuro
Una sola
lesin
Muchas,
diseminadas
nica
o mltiple
Redondas/
ovaladas
Forma
irregular,
geogrfica
Muchas
lesiones
redondas/
ovaladas
Alrededor
de un ojo
Mal
delimitadas
en la espalda
Consumo
anterior
de
frmacos
Trauma-
tismo
reciente
Redonda/
ovalada
peluda
NEVO
PLANO
( ) SPILUS
NEVO
LENTI-
GINOSO
MANCHA
CAF
CON LECHE
NEVO
DE OTA
MANCHA
MONGLICA
ERUPCIN
MEDICA-
MENTOSA
EQUIMOSIS
(maltrato
infantil?)
p. 259 p. 260 p. 260 p. 261 p. 261 vase p. 265 p. 261 p. 261
NEVO
MELANOCTICO
CONGNITO
Figura 9.58 Nevo plano (spilus).
NEVO LENTIGINOSO
Es una seal de nacimiento plana,
pigmentada, de color castao claro o
ms intenso y de bordes ovalados
o geogrficos. No presenta alteraciones
en su superficie.
260 / CAPTULO 9
MANCHAS CAF CON LECHE
Son mculas castao claras, redondas u ovaladas, bastante grandes (2-10 cm de dimetro).
Existen desde el nacimiento o aparecen precozmente en la niez. Si existen ms de seis,
o si el paciente tiene eflides en las axilas y muchos neurofibromas cutneos o en los nervios
perifricos, se puede hacer el diagnstico de neurofibromatosis (enfermedad de von
Recklinghausen, vase pg. 234).
Figura 9.59 Nevo lentiginoso. Figura 9.60 Numerosas manchas de color caf con
leche.
Figura 9.61 Nevos melanocticos congnitos. Gran
nevo en forma de baador en el tronco
y numerosos nevos pequeos.
NEVO DE OTA
Es una mancha pigmentaria de color gris azulado situada junto al ojo
y la esclertica de un solo lado. Es una variedad de nevo azul, en la
que los melanocitos se sitan en la dermis profunda. Es frecuente en
los japoneses y se encuentra al nacer o aparece en la primera infancia.
Persiste durante toda la vida. Hay una lesin parecida localizada en el
hombro que se llama nevo de Ito.
MANCHA MONGLICA
La presencia de una gran placa azul griscea situada en la espalda de
un lactante oriental es sumamente frecuente. Desaparece
espontneamente durante el primer ao de la vida.
EQUIMOSIS (maltrato infantil)
El sangrado puede dejar una coloracin azul griscea. En los nios
debe pensarse en la posibilidad de que han sufrido malos tratos.
NEVO MELANOCTICO CONGNITO
Los nevos melanocticos congnitos son lunares que ya existen al nacer
y suelen medir > 2 cm de dimetro. En el momento de nacer pueden
ser ms bien rojos que pardos, pero pasados unos meses estn
claramente pigmentados. Pueden ser lesiones aplanadas o elevadas,
peludas o verrucosas. Aveces son tan grandes que llegan a cubrir hasta
la mitad de la superficie corporal. Esos nevos muy grandes tienen
un riesgo del 9% (a lo largo de la vida y mximo antes de la pubertad)
de que se formen uno o ms melanomas malignos en su interior.
Figura 9.62 Mancha monglica en las nalgas y la regin
lumbar.
Figura 9.63 Nevo de Ota. Figura 9.64 Nevo de Ota
en la esclertica.
262 / CAPTULO 9
Superficie normal
Mculas y placas ( > 3 cm)
Que aparecen despus de los 10 aos
Bordes mal delimitados Bordes bien delimitados
En un lado
del cuello
solamente
Forma
irregular
De forma
redonda
u ovalada
Irregulares,
geogrficas
Reaparece
en el mismo
sitio
Lesiones
pequeas,
redondas/
ovaladas
confluentes
Personas
mayores
de 40 aos
En mujeres,
en la cara
solamente
Erupcin/
descamacin anterior?
Con medicacin
por va general
(vase lista)
Piel
engrosada
Aparece
a los 12-18
aos de edad
Vescula
y eritema
anteriormente
Descamacin
con el rascado
Moteada
pardo rojiza
Embarazadas/
Toma de
anticonceptivos
Color castao.
En cualquier sitio
Color pardo
anaranjado.
Miembros
inferiores
Color castao.
En cualquier
sitio
En el tronco
o los
miembros
Parte
superior
del tronco
En cualquier
sitio
Tronco, parte
proximal de
los miembros
PIGMENTACIN
INDUCIDA
POR FRMACOS
MORFEA NEVO
DE BECKER
ERUPCIN
MEDICAMENTOSA
FIJA
p. 263 p. 263 p. 264 p. 265 p. 265 p. 265 p. 265 p. 264 vase p. 189
POIQUI-
LODERMIA
DE CIVATTE
MELASMA/
CLOASMA
HIPERPIGMENTACIN
POSTINFLAMATORIA
PIGMENTACIN
POR
HEMOSIDERINA
PITIRIASIS
VERSICOLOR
POIQUILODERMIA DE CIVATTE
La poiquilodermia se caracteriza por la coexistencia de pigmentacin,
atrofia y telangiectasias. La poiquilodermia de Civatte es la forma ms
conocida y aparece en pacientes de mediana y avanzada edad a los lados
del cuello. La piel toma un aspecto moteado de color pardo rojizo y con
reas atrficas, aunque las zonas situadas inmediatamente por debajo
del mentn y de las orejas se mantienen indemnes. Se supone que esta
lesin se debe a una exposicin a los rayos UV, asociada posiblemente a
algn producto cosmtico que acta como fotosensibilizante. Es muy
frecuente y los pacientes rara vez acuden al mdico. No existe ningn
tratamiento salvo el empleo de cremas con pantalla solar.
MELASMA (CLOASMA)
Las mujeres, despus de tomar el sol, presentan un oscurecimiento
simtrico y antiesttico de la piel en la frente, las mejillas y la regin
del bigote. Es ms frecuente durante el embarazo o en las pacientes
que toman anticonceptivos orales. El pigmento suele desaparecer
despus del parto o al suspender los anticonceptivos, pero puede ser
permanente. La misma pigmentacin se observa a veces en varones,
y tambin en mujeres que no estn embarazadas ni toman
anticonceptivos.
Figura 9.65 Poiquilodermia de Civatte. Figura 9.66 Melasma.
TRATAMIENTO DEL MELASMA
HIPERPIGMENTACIN POSTINFLAMATORIA
Despus de cualquier proceso inflamatorio de la epidermis (eccema,
psoriasis, liquen plano) pueden aparecer mculas de pigmentacin
melnica, sobre todo en personas de piel ms oscura. Suele haber
antecedentes de alguna erupcin previa al cambio pigmentario. No
hay tratamiento, pero con el tiempo se observa mejora. La fase
inflamatoria de una erupcin medicamentosa fija (vase pg.160)
tambin puede ir seguida de una mcula pardo oscura que persiste
durante meses.
264 / CAPTULO 9
Si toma anticonceptivos, suspndalos. Pruebe una crema de hidroquinona
al 4% (Eldoquin
RU
/Aldoquin
EE.UU.
, Pigmentosa en Espaa) dos veces al da
durante 6 meses (no ms). Es ms eficaz la mezcla de tretinona al 0.05%,
hidroquinona al 4% y acetnido de fluocinolona al 0.01% sobre una crema
hidrfila como base (Triluma
EE.UU.
) y aplicarla dos veces al da durante 8
semanas. Cuando la pigmentacin ya ha desaparecido, el paciente debe
protegerse del sol o usar una crema antisolar de ndice elevado (+ 15) para
que la lesin no reaparezca.
Figura 9.67 Hiperpigmentacin postinflamatoria
despus de la psoriasis.
Figura 9.68 Pigmentacin por hemosiderina
en la pantorrilla.
Figura 9.69 Erupcin medicamentosa fija.
Placas pigmentadas redondas u ovaladas.
PIGMENTACIN POR HEMOSIDERINA
Esta pigmentacin se observa despus de una prpura, cuando la
hemoglobina se degrada y forma hemosiderina. El color de la
hemosiderina se parece al de la melanina, pero es ms herrumbroso
(vase pg. 354).
HIPERPIGMENTACIN MEDICAMENTOSA
Los frmacos capaces de aumentar la melanina en la piel son:
amiodarona, arsnico (pigmentacin moteada), busulfn, cloroquina,
los anticonceptivos (en la cara) y la difenilhidantona.
Y producen pigmentacin sin melanina: la clofazimina (sonrosado-
rojiza), los -carotenos (naranja), la mepacrina (amarilla) y la dapsona,
el oro (Fig 1.75, pg. 15), la minociclina (Fig. 1.74) y la clorpromazina
(todas, azul grisceo).
MORFEA
La morfea puede manifestarse como una mcula o una placa oscura
redonda u ovalada, de bordes pardo purpreos, vase tambin
pg. 248.
NEVO DE BECKER
Es un hamartoma congnito de la piel sensible a los andrgenos que
aparece durante o al final de la pubertad y persiste toda la vida. Es
una placa irregular hiperpigmentada con ms pelos de lo normal.
Suele localizarse en los hombros pero puede hacerlo en cualquier sitio.
No tiene tratamiento pero el pelo puede tratarse con lser
(de alejandrita), aunque esto empeorar la pigmentacin.
Figura 9.70 Morfea. Placa de color castao con un borde marrn purpreo.
Figura 9.71 Nevo de Becker.
266 / CAPTULO 9
Superficie normal
Ppulas, placas y ndulos
Firmes o duras
a la palpacin
Blandas a
la palpacin
Normal a la palpacin
Ppula o ndulo
dentro de la piel
Ppulas
pequeas
(base < 2 mm)
Ppula, placa
pequea ( > 2 mm)
Ndulo
( > 1 cm)
Forma hoyuelos
al apretar
la superficie
Pediculadas Aplanadas
por arriba,
opacas
Tapones de
queratina
superficiales
Forma
acuminada.
Color uniforme
Forma,
color y borde
irregulares
Borde
ondulado
y elevado
Pigmento
y contorno
irregulares
Pigmento
rodeando
los bordes
Cuello,
axila
Lineales/
agrupadas
Aparece
en personas
> 40 aos
Mide < 8 mm.
Aparece
con < 35 aos
Habitualmente
> 7 mm
De
crecimiento
lento
De crecimiento
rpido
recientemente
MELANOMA
DE EXTENSIN
SUPERFICIAL
CARCINOMA
BASOCELULAR
PIGMENTADO
MELANOMA
NODULAR
MALIGNO
p. 267 vase p. 235 vase p. 231 p. 267 p. 268 p. 271 p. 275 p. 273
DERMATO-
FIBROMA
ACROCORDONES
CUTNEOS
VERRUGAS
PLANAS
QUERATOSIS
SEBORREICA
NEVO
COMPUESTO
QUERATOSIS/VERRUGA SEBORREICA
Las queratosis seborreicas suelen tener una superficie
verrucosa o queratsica (vase pg. 285). En ocasiones su
superficie es lisa y se pueden confundir con nevos
compuestos o incluso con un melanoma maligno si estn
muy pigmentados. Examinando detenidamente la
superficie se pueden ver pequeos tapones de queratina
que son caractersticos de las queratosis seborreicas.
Adems, la lesin tiene tendencia a localizarse en la parte
superior de la piel y carece por completo de elementos
profundos.
DERMATOFIBROMA (histiocitoma)
Es una ppula drmica de consistencia firme o dura que aparece en cualquier
sitio del cuerpo. Amenudo brota despus de la picadura de un insecto, y por
eso suele encontrarse en las piernas. Suele ser pequea (< 5 mm), est
adherida a la piel y se puede movilizar sobre las estructuras ms profundas.
Si esta lesin se comprime por los lados, la piel se arruga pues los
dermatofibromas se encuentran en la parte ms alta de la dermis. Su color
vara desde el propio de la piel, al sonrosado y al castao, a menudo con un
contorno ms oscuro. La superficie puede ser lisa o algo escamosa. Se parece a
un nevo compuesto pero se distingue porque es mucho ms firme a la
palpacin.
Figura 9.72 Dermatofibroma. Figura 9.73 Dermatofibroma. La piel
se arruga al comprimir la lesin.
Figura 9.74 Queratosis seborreica de
superficie lisa. Obsrvense los diminutos
tapones de queratina en la superficie.
NEVOS COMPUESTOS
Estas lesiones son nevos melanocticos que estn elevados
y pigmentados. Histolgicamente, los melanocitos se encuentran tanto
en la unin dermoepidrmica como en el interior de la dermis (de ah, el
nombre de compuestos). Los melanocitos de la unin dermoepidrmica
son responsables del color castao de los lunares, mientras que los
melanocitos intradrmicos producen su elevacin. La historia natural de
los lunares consiste en la maduracin de los nevos de la unin (planos
y castao oscuros) que se convierten primero en nevos compuestos
(de color castao y acuminados o papilomatosos) y luego en nevos
intradrmicos (ppulas del color de la piel) (vase Fig. 9.78).
Los lunares cuyo carcter benigno est plenamente demostrado
experimentan cambios (vase antes) como los que ocurren durante la
pubertad o en los embarazos: se vuelven ms grandes despus de
tomar el sol. Es errneo creer que todos los lunares que presentan
cambios son malignos. Es la clase de cambio lo que importa. Si un
lunar benigno se vuelve ms elevado y al mismo tiempo su color palidece
se trata del cambio normal que experimentan los lunares de la unin al
convertirse en lunares intradrmicos. Aveces, un lunar tiene aspecto
irregular si parte de su contorno es plano y de color castao (nevo de la
unin) y si su centro est elevado y tiene un color ms claro (nevo
intradrmico) (Fig. 9.77). La transformacin maligna se debe sospechar
cuando el pigmento se extiende por los lados (vase Fig. 9.79, pg. 270).
TRATAMIENTO DEL DERMATOFIBROMA Y DEL NEVO
COMPUESTO
268 / CAPTULO 9
Extrpelos solamente si son muy antiestticos o si se enganchan con los
vestidos. Los nevos compuestos que se eliminan en la biopsia por raspado
probablemente dejarn una cicatriz aplanada y aceptable que no ser ms
grande que la lesin original, aunque el pigmento puede reaparecer. Los
dermatofibromas hay que extirparlos, pero en jvenes puede dejar
cicatrices desagradables. Enve siempre la lesin extirpada para estudio
histolgico.
Figura 9.75 Nevo compuesto: lunar elevado
de color castao.
Figura 9.76 Nevo compuesto de superficie
papilomatosa.
Figura 9.77 Nevo compuesto con un rea de unin
perifrica.
Las clulas intradrmicas
se sitan en el centro, las clulas
de la unin en el borde
d. Nevo mixto, compuesto
y de la unin
nvicas
a. Nevo de la unin
DATOS HISTOLGICOS:
(p. 257)
Hay clulas nvicas en la unin
dermoepidrmica
b. Nevo compuesto (p. 268)
Hay clulas en la unin
dermoepidrmica y en el espesor
de la dermis
nvicas
c. Nevo intradrmico (p. 233)
Las clulas estn solamente
en el espesor de la dermis
nvicas
Es plano y de color castao
DATOS CLNICOS:
Lesin elevada (acuminada
o papilomatosa) de color castao
Periferia aplanada, centro elevado,
ambas zonas de color castao
Lesin elevada (acuminada
o papilomatosa) del color de la piel
Figura 9.78 Correlacin anatomoclnica de los nevos melanocticos (lunares).
270 / CAPTULO 9
d. Melanoma maligno
nodular (p. 273)
Las clulas del nevo maligno crecen
hacia abajo en direccin vertical.
Su pronstico es . malo
a. Lentigo maligno
DATOS HISTOLGICOS:
(p. 258)
Solo hay melanocitos malignos en
la epidermis. Su pronstico es . excelente
b. Melanoma maligno de extensin
superficial (p. 271)
Los melanocitos malignos se desplazan
lateralmente siguiendo la unin
dermoepidrmica. Su pronstico
es . bueno
c. Melanoma de extensin superficial
con un ndulo (p. 271)
Las clulas malignas crecen ahora
hacia abajo y lateralmente. Su
pronstico es . peor
Gran mcula irregular de color
castao en la piel expuesta al sol
de los ancianos
DATOS CLNICOS:
Morfologa y pigmentacin irregular:
de dimetro; ligeramente elevado s
La lesin es un ndulo negro, rojo
o sangrante. No hay pigmentacin
alrededor
Morfologa y pigmentacin irregular; con
un ndulo dentro del rea pigmentada
Figura 9.79 Correlacin anatomoclnica del melanoma maligno.
MELANOMA MALIGNO
Es un tumor maligno formado por melanocitos. Dos tercios de los
casos aparecen sobre una piel normal y el tercio restante se desarrollan
sobre un lunar preexistente. Hay cuatro formas clnicas del melanoma
maligno.
1. Lentigo maligno. Es una mcula grande (1-3 cm) en la piel de un
anciano que toma color marrn al exponerla al sol. Las clulas
tumorales estn confinadas a la epidermis (vase pg. 258). Ms
adelante, cuando se forma una ppula o un ndulo en el seno de la
mcula inicial puede aparecer un carcinoma invasor sobre el lentigo
maligno (Fig. 9.55, pg. 258).
2. Melanoma maligno con extensin superficial. Al principio, los
melanocitos malignos crecen siguiendo la unin dermoepidrmica
(fase de crecimiento radial). Clnicamente, esto se manifiesta por una
mcula plana de color castao cuyo dimetro va creciendo. Como el
crecimiento radial suele ser desigual, la pigmentacin cambiar de
intensidad y el contorno ser irregular, mostrando a menudo unos
bordes festoneados. Puede haber tambin signos de inflamacin,
eritema y, a veces, trastornos de la sensibilidad.
Las clulas tumorales siguen estando localizadas en la parte superior
de la dermis y no es probable que invadan los vasos sanguneos
o linfticos. Debido a esto, los melanomas con extensin superficial
tienen en general buen pronstico.
Melanoma de extensin superficial con componente nodular. En
ocasiones, los melanocitos malignos crecen en profundidad
(fase de crecimiento vertical). Entonces, en el seno de la mcula plana,
irregular y de color castao va a aparecer una ppula o ndulo
(vase Fig. 9.82). Una vez ocurrido esto, el pronstico es peor
porque hay ms probabilidades de que las clulas tumorales
penetren en los vasos sanguneos y linfticos de la dermis
y provoquen metstasis.
Figura 9.80 Melanoma de extensin superficial. De coloracin y forma irregular.
Figura 9.81a Melanoma de extensin
superficial sobre un fondo
eritematoso.
Figura 9.81b Melanoma de extensin
superficial. Lesin inicial pequea.
Diagnstico del melanoma maligno con extensin
superficial
Es importante diagnosticar el melanoma maligno cuando todava es
una lesin pequea, porque si se extirpa entonces se obtiene la
curacin. En la prctica, esto significa que hay que distinguirlo de los
nevos compuestos y de la unin. Recuerde que los lunares benignos
pueden sufrir cambios (vase Fig. 9.78, pg. 269). Para reconocer
precozmente los melanomas malignos con extensin superficial se
manejan por su utilidad dos listas de control, la lista ABCDE
estadounidense y los siete puntos de la lista de Glasgow.
Lista ABCDE estadounidense:
Asimetra.
Borde irregular.
Coloracin irregular.
Dimetro mayor de 1 cm.
Eritema.
Lista de Glasgow:
Signos mayores (equivalen a 2 puntos)
1. Cambio de tamao (de dimetro).
2. Cambio de morfologa o forma irregular.
3. Cambio o irregularidad del color.
Signos menores (equivalen a 1 punto)
4. Dimetro mayor de 6 mm.
5. Inflamacin.
6. Sangrado/sufusin hemorrgica.
7. Picores ligeros o alteracin de la sensibilidad.
Se sospecha un melanoma si se encuentra un criterio mayor o si la
puntuacin total es de 3 o ms.
272 / CAPTULO 9
Figura 9.82 Melanoma de extensin superficial con un ndulo amelantico.
Figura 9.83 Melanoma de extensin superficial con regresin.
3. Melanoma maligno nodular. Este tipo es necesario distinguirlo
del melanoma con diseminacin superficial. Aqu no hay crecimiento
radial y los melanocitos malignos crecen verticalmente desde el
comienzo. La lesin consiste en un ndulo sin pigmentacin irregular
a su alrededor. Ni los criterios ABCDE ni la lista de Glasgow ayudan a
hacer el diagnstico. Un melanoma nodular tpico es un ndulo negro
de forma acuminada. La superficie de la lesin acaba por romperse
y sangrar, rezumar sangre y formar una costra. Algunos ndulos
pueden tener color rojo (amelanticos vase tambin Fig. 8.22,
pg. 182) en lugar del color castao.
Es fcil que el diagnstico se retrase por la falta de diseminacin
superficial capaz de alertar al paciente, y el pronstico suele ser malo,
porque la lesin ser bastante voluminosa antes de que sea
diagnosticada y extirpada.
4. Los melanomas lentiginosos de las partes acras aparecen en las
palmas de las manos, las plantas de los pies, o debajo de las uas
(vase pg. 399).
Etiologa del melanoma maligno
El melanoma maligno es ms probable que aparezca:
En personas de cabellos rubios o rojizos que ms bien se queman en
vez de ponerse morenos cuando toman el sol (piel de los tipos 1 y 2).
En quienes se quemaron mucho al sol en ms de una ocasin
siendo nios.
En las personas que tienen muchos lunares (> 50).
En los que tienen muchos lunares atpicos (vase nevos displsicos,
pg. 257).
En los individuos con antecedentes familiares de melanomas malignos.
En las personas que ya han tenido un melanoma maligno.
Figura 9.84 Melanoma nodular sin fase de crecimiento
horizontal.
Figura 9.85 Melanoma nodular en
la oreja.
Figura 9.86 Recidiva de un melanoma junto
a un injerto cutneo en la espalda.
TRATAMIENTO DEL MELANOMA MALIGNO
274 / CAPTULO 9
Pronstico del melanoma maligno (vase Tabla 9.1)
Se ha confirmado que los siguientes datos permiten hacer un pronstico seguro:
El espesor de Breslow (Fig. 9.87) que es la profundidad del tumor medida en
milmetros por el patlogo desde la parte superior de la capa celular granulosa de la
epidermis hasta el punto ms profundo de la invasin. Este es, con gran diferencia, el
signo de ms valor pronstico.
Ulceracin. Cualquiera que sea el espesor de la lesin, empeora el pronstico.
La invasin de los ganglios linfticos regionales o las metstasis satlites/de trnsito
agravan el pronstico (estadio III). Si los ganglios afectados son ms de tres y si hay
metstasis evidentes por la clnica (macroscpicas) el pronstico es peor.
Las metstasis a distancia y unas concentraciones elevadas de lacticodeshidrogenasa
indican que el pronstico es muy malo (estadio IV).
PRONSTICO DEL MELANOMAMALIGNO (PORCENTAJES DE SUPERVIVENCIAENTRE
1 Y 15 AOS)
Sin afectacin de los ganglios linfticos ni metstasis a distancia
Estadio Espesor Ulceracin A1 ao A2 aos A5 aos A10 aos A15 aos
IA < 1 mm No 99.7 99.0 95 88 85
IB** < 1 mm S 99.8 98.7 91 83 72
12 mm No 99.5 97.3 89 79 72
IIA 12 mm S 98.2 93.3 77 64 57
24 mm No 98.7 94.3 79 64 57
IIB 24 mm S 95.1 85.3 63 51 44
> 4 mm No 95.3 89.3 67 54 44
IIC > 4 mm S 90.3 71.3 45 32 29
Con afectacin de los ganglios linfticos o metstasis a distancia (de cualquier volumen)
Estadio Ganglios Ulceracin A1 ao A2 aos A5 aos A10 aos A15 aos
IIIA 13 microsc No 95 86 67 60 59
IIIB 13 microsc S 88 75 53 38 31
13 macrosc No 88 75 53 38 31
IIIC 13 macrosc S 71 49 27 19 17
> 4 o en trnsito S/No 71 49 27 19 17
IV Metstasis a distancia 50 25 10 7 5
Medida desde la capa
granulosa hasta la zona
ms profunda del tumor
Epidermis
Dermis
Tabla 9.1. (izquierda) Pronstico del melanoma maligno
donde se ofrecen los porcentajes de supervivencia a los
15 aos (de Balch et al. J. Clin. Oncol. 2001;19:3635-3648).
** vase tambin los grados IV y V de Clark, < 1 mm de
profundidad, sin ulceracin.
Figura 9.87 Espesor de Breslow. Mide en milmetros la
profundidad de la invasin desde la capa granulosa hasta
las clulas tumorales ms profundas.
Deben extirparse todas las lesiones sospechosas
acompaadas de un borde de piel normal de 2 mm para
enviarlas a estudio histolgico. Una vez confirmado el
diagnstico por la histologa, se procede a otra
extirpacin ms amplia como sigue (normas del Reino
Unido y Australia):
Tumor confinado a la epidermis borde de 0.5 cm.
Tumores de grosor < 1 mm extirpar un borde de 1 cm.
Tumores de grosor de 1-2 mm extirpar un borde de
1-2 cm.
Tumores de grosor > 2 mm extirpar un borde > 2 cm.
Se est ensayando el tratamiento coadyuvante con
interfern alfa-2b y con vacunas, pero hasta ahora no
hay constatacin de sus ventajas clnicas.
Biopsia de un ganglio centinela
Prevencin del melanoma
CARCINOMA BASOCELULAR PIGMENTADO
En ocasiones, los carcinomas basocelulares estn muy pigmentados
y pueden confundirse entonces con un melanoma nodular maligno.
El tpico contorno ondulado debe hacer sospechar el diagnstico
(vase pg. 242).
La extirpacin del ganglio ms prximo (centinela) a los vasos linfticos
que drenan la linfa del sitio donde se encuentra el tumor puede ayudar a
hacer un pronstico de esa lesin. El ganglio centinela se localiza
inyectando un trazador radiactivo y un colorante azul. Si ese ganglio no
est invadido por el tumor, el pronstico ser evidentemente mejor que si
lo est. Si el ganglio centinela es positivo se suele realizar una diseccin en
bloque de los ganglios. Por lo dems, los ganglios no se extirpan salvo que
estn afectados clnicamente.
No hay pruebas de que la biopsia del ganglio centinela o la extirpacin de
los ganglios linfticos mejore el pronstico. Solo debe realizarse para que el
mdico o el paciente tengan una idea ms exacta del pronstico.
Figura 9.88 CBC pigmentado. Es muy difcil distinguirlo clnicamente de
un melanoma maligno, pero la mayor parte del pigmento se encuentra
en el borde ondulado.
Casi todos los melanomas estn provocados por el sol, especialmente si hay
exposiciones breves e intensas que producen quemaduras solares. Todas las
personas deberan protegerse a s mismas de esas quemaduras, y tambin
los padres deben hacerlo con sus hijos usando filtros solares de proteccin
elevada (de SPF + 30, de amplio espectro, y a prueba de agua) en todas las
zonas cutneas expuestas y cubriendo la piel lo ms posible con los
vestidos y un sombrero de alas anchas.
No hay pruebas de que la aparicin de un melanoma durante el embarazo
modifique el pronstico; del mismo modo, el consumo de anticonceptivos
orales y la hormonoterapia sustitutiva no alteran la historia natural del
melanoma.
276 / CAPTULO 9
Superficie normal
Coloracin negra/azul/prpura
Mculas, ppulas y ndulos
Crecimiento
rpido
Muchas
lesiones
Lesiones separadas
o aisladas
Muchas lesiones
pequeas
Purprea Irregularidad
del borde
y el pigmento
Redonda,
azul-negra
Purprea Con un punto
negro
Muchas
ppulas
pequeas
Ppulas,
ndulos,
placas
Cambios
en un lunar
previo?
Borde
ondulado
No se modifica
con la compresin
Se vaca con
la compresin
intensa
En la cara de
adolescentes
o ancianos
En la nariz
de los ancianos
Ppulas
negras/pardas
en las mejillas
VIH
positivo.
Biopsia
Extirpe
la lesin
Extirpe
la lesin
Superficie
lisa
Quistes
verrucosos/
con queratina
en la superficie
Hay trans-
iluminacin
SARCOMA
DE KAPOSI
MELANOMA
MALIGNO
CBC
PIGMENTADO
HIDROCISTOMA
APOCRINO
TRICOSTASIS
ESPINOSA
DERMATOSIS
PAPULOSA
NEGRA
p. 277 vase p. 271 vase p. 275 pp. 277/268 vase p. 285 vase p. 240 p. 278 p. 279 p. 279 p. 279
** visible en la piel muy pigmentada
NEVO AZUL/
COMPUESTO
**
QUERATOSIS
SEBORREICA
(HEM)
ANGIOMA
COMEDN
GIGANTE/
ABIERTO
SARCOMA DE KAPOSI
Se trata de un tumor maligno de los vasos sanguneos causado por el
virus herptico humano 8. Se observa principalmente en pacientes con
VIH/SIDA. Al principio, las lesiones consisten en mculas o ppulas
pequeas, de color prpura, rojizo purpreo o castao rojizo, que al
crecer forman ndulos y placas. La bsqueda de infeccin por VIH
y la biopsia permiten confirmar el diagnstico.
TRATAMIENTO DEL SARCOMA DE KAPOSI
NEVO AZUL
Se parece a un nevo compuesto salvo que su color es azul o azul-negro
en lugar de castao. Tiene forma acuminada y suele medir menos
de 10 mm de dimetro. Los nevos azules aparecen en la niez y luego
permanecen invariables, un hecho que les distingue del melanoma
maligno. En la piel pigmentada, los nevos compuestos pueden ser
de color negro ms que castaos. No se necesita tratamiento para esta
lesin benigna.
En los pacientes con SIDA, la aparicin del sarcoma de Kaposi justificara la
aplicacin de un tratamiento antirretroviral de gran actividad
(TARGA) incluso con un nmero normal de CD
4
. Los linfocitos del propio
paciente se utilizan para saber cules son los frmacos antirretrovirales
resistentes para no utilizarlos en el tratamiento ulterior con varios
frmacos.
En el sarcoma de Kaposi propiamente dicho no se necesita ningn
tratamiento, a menos que las lesiones sean antiestticas o dolorosas. Las
lesiones pequeas se pueden extirpar, y las lesiones localizadas en un
miembro se pueden someter a radioterapia.
Figura 9.89 Sarcoma de Kaposi extenso.
Figura 9.90 Nevo azul. Figura 9.91 Sarcoma de Kaposi
debajo del ojo.
(HEM)ANGIOMA Y ANGIOQUERATOMA
Los trminos de angioma y hemangioma se usan indistintamente.
Desde la niez existen ppulas y placas rojas o purpreas que se
deben a un crecimiento local excesivo de los vasos sanguneos. Se
puede exprimir parte de la sangre estancada dentro de la lesin, pero
la coloracin roja nunca desaparece del todo.
Si aparecen en la vida adulta y tienen un color muy oscuro pueden
parecerse a un melanoma inicial. Examinndolos atentamente se ver
un dibujo vascular lobulado, y esto se distingue con ms facilidad
usando un dermatoscopio (vase pg. 18).
Los angioqueratomas se parecen a los angiomas, pero tienen una
superficie escamosa. Su color puede ser casi completamente negro.
TRATAMIENTO DE LOS ANGIOMAS Y HEMANGIOMAS
278 / CAPTULO 9
Las lesiones pequeas pueden ser extirpadas o cauterizadas. Las lesiones
mayores lo mejor es dejarlas sin tocar, pues las malformaciones vasculares
pueden ser extensas en los tejidos profundos.
Figura 9.92a Angioma.
Figura 9.92b (recuadro)
La misma lesin despus
de someterla a
compresin.
Figura 9.93 El angioqueratoma se distingue del
angioma ordinario por su superficie escamosa.
Figura 9.94 Tricostasis espinosa en la nariz.
COMEDN GIGANTE
En el tronco o la cara de los ancianos puede aparecer un solo comedn
de gran tamao. Son mucho mayores que los comedones de cabeza
negra que caracterizan al acn de los adolescentes, pero la etiologa es
bsicamente la misma: un solo folculo con un tapn de queratina en
el orificio, que est lleno de queratina y de sebo por debajo de l.
Clnicamente se manifiesta por una ppula de color crema
o blanquecino con un punto negro en el centro.
TRICOSTASIS ESPINOSA
En la nariz de los ancianos es muy frecuente que existan pequeos
comedones de cabeza negra. Se deben al vello que no se desprende de
los folculos pilosos de la nariz.
TRATAMIENTO DE LA TRICOSTASIS ESPINOSA
DERMATOSIS PAPULOSA NEGRA
En las mejillas aparecen numerosas ppulas pequeas, de color
negro o castao, especialmente en sujetos de raza negra.
Histolgicamente, estas lesiones son queratosis seborreicas; se
heredan con carcter autosmico dominante. No son nocivas y es
mejor dejarlas sin tratar.
Si el paciente se queja de este problema y desea que le traten, la aplicacin
por la noche de una crema o locin de tretinona (Retin-A) al 0.025%
durante 6-8 semanas conseguir una mejora bastante espectacular, que se
puede mantener sin problemas usndola dos veces por semana.
Figura 9.95 Comedn gigante del prpado inferior.
Figura 9.96 Dermatosis papulosa negra.
NEVOS DE SPITZ
Se parecen a un lunar, pero son de color rojo
anaranjado. Aparecen sobre todo en nios.
Y en adultos se pueden confundir
histolgicamente con un melanoma maligno.
Como son benignos, todo lo que hay que
hacer es tranquilizar al paciente.
280 / CAPTULO 9
Superficie normal
Coloracin rojo-anaranjada
Mculas y ppulas (ndulos, pp. 180 y 237) vanse
Coloracin
rojo/anaranjada
Color rojo Lesin
de consistencia slida
Coloracin rojo pajiza
Rellenas de lquido
Sin aumento
de tamao
Sin aumento
reciente
de tamao
De aparicin
reciente/aumento
de tamao
Lesiones
agrupadas
En nios Personas
de mediana
edad y ancianos
Sangra
fcilmente
Con
lobulaciones
NEVO
DE SPITZ
LINFANGIOMA
CIRCUNSCRITO
p. 280 p. 281 vase p. 296 p. 281
ANGIOMA EN CEREZA
(MANCHA DE CAMPBELL
de MORGAN)
GRANULOMA
PIGENO
Figura 9.97 Nevo de Spitz.
ANGIOMA EN CEREZA (mancha de Campbell
de Morgan)
Estas pequeas ppulas (1-4 mm) de color rojo vivo o prpura
aparecen en el tronco o en la parte proximal de los miembros en
pacientes de ms de 65 aos. Suelen ser lesiones mltiples. Son un
hallazgo normal y no es necesario extirparlos.
LINFANGIOMA CIRCUNSCRITO
Es una malformacin poco frecuente de los linfticos. La piel presenta
ppulas de color fresa que se parecen al desove de una rana.
Habitualmente existe cierta comunicacin entre los linfticos y los
vasos sanguneos y por eso algunas lesiones son rojas o negras. En
cualquier caso permanecen estticas o se extienden gradualmente
a lo largo de los aos.
TRATAMIENTO DEL LINFANGIOMA CIRCUNSCRITO
Adems de los elementos superficiales visibles, hay un componente
profundo (cisterna muscular) en la grasa subcutnea. Si es necesario
tratarlo, lo mejor es la extirpacin quirrgica, pero el componente profundo
tendr que eliminarse para evitar las recidivas.
Si la exresis quirrgica es imposible y las lesiones se traumatizan
y exudan, entonces lo mejor es provocar una cicatriz superficial y sellarla
con lser de bixido de carbono o de erbio-YAG.
Figura 9.98 Numerosos angiomas en cereza (manchas de Campbell
de Morgan). Figura 9.99 Linfangioma circunscrito: primer plano de una lesin en el cuello.
282 / CAPTULO 9
Superficie verrucosa
De color marrn o igual que la piel
Ppulas y ndulos
Existen
al nacer
Aparece
a los 0-10
aos
Aparece
a cualquier edad
Aparecen
pasados
los 35 aos
Pigmentada,
+/ pilosa
Lineal Lisa a la
palpacin
Rugosas
a la palpacin
Sobreaadida
a la superficie
cutnea
Color marrn
o igual que
la piel
Forma
acuminada
Pediculada Planas
por arriba.
Opacas
Forma
acuminada
Con
un tallo
Tapones
superficiales
de queratina
Crece
al comps
del nio
Color
castao
Del color
de la piel
Lesiones
mltiples
en cuello
y axilas
Lesiones
mltiples
Agrupadas
Mltiples
de tamao
creciente
Mltiples
en la cara
con frecuencia
Mltiples
de tamao
creciente
NEVO
MELANOCTICO
CONGNITO
NEVO
EPIDRMICO
p. 283 p. 283 vase p. 268 vase p. 233 vase p. 235 vase p. 231 p. 283 p. 285 p. 285
NEVO
COMPUESTO
NEVO
INTRADRMICO
ACROCORDONES
CUTNEOS
VERRUGAS
PLANAS
VERRUGAS
COMUNES
VERRUGAS
FILIFORMES
QUERATOSIS
SEBORREICA
NEVO MELANOCTICO CONGNITO
Adiferencia de los lunares adquiridos, los nevos melanocticos
congnitos ya existen al nacer. Suelen tener > 2 cm de dimetro, son
de color castao y tienen una superficie pilosa y a veces verrucosa
(vase tambin pg. 261).
NEVO EPIDRMICO
Un nevo epidrmico es un defecto del desarrollo que se manifiesta por
una placa lineal verrucosa con el color de la piel o de coloracin
marrn. Amenudo se parece a una lnea de verrugas virales, pero se
observa ya al nacer o al comienzo de la niez. Pueden ser bastante
pequeos (1-2 cm de largo) o descender por un brazo o una pierna,
o recorrer linealmente un costado del tronco.
TRATAMIENTO DEL NEVO EPIDRMICO
VERRUGAS COMUNES
Las verrugas se deben a una infeccin de la epidermis por alguno de
los numerosos virus del papiloma humano. Se transmiten de una
persona a otra a travs de las brechas cutneas (cortes, roces, etc.).
Al cabo de semanas a aos (unos 2 aos en promedio) desaparecen
espontneamente sin dejar cicatriz, cuando el organismo ha adquirido
una inmunidad celular suficiente. Por desgracia, la inmunidad para
un tipo del virus de las verrugas no sirve para ninguno de los dems.
Habitualmente no se necesita. La extirpacin quirrgica es difcil,
especialmente si la lesin es grande. Una solucin de compromiso es raspar
y cauterizar la parte superficial. Las ppulas verrucosas tienen tendencia a
recidivar, pero pueden transcurrir aos antes de que eso ocurra.
Figura 9.100 Nevo melanoctico congnito de superficie papilomatosa.
Figura 9.101 Nevo epidrmico verrucoso.
Por tanto, quien ha tenido una infeccin por el virus de las verrugas
comunes no est protegido contra la infeccin por el virus de las
verrugas planas o de las verrugas plantares.
Las verrugas comunes se reconocen fcilmente por ser ppulas firmes,
rugosas, del color de la piel o ms oscuras, con un punteado diminuto
de color negro en la superficie.
TRATAMIENTO DE LAS VERRUGAS COMUNES
284 / CAPTULO 9
Las verrugas se tratan segn su nmero y la edad del paciente.
En los nios pequeos lo mejor es no hacer nada. Ser preciso explicar
a los padres que el pequeo tuvo una infeccin viral y que las verrugas
desaparecern espontneamente.
En los nios mayores y los adultos:
Si hay solamente una o unas pocas verrugas, existen las siguientes
posibilidades:
Crioterapia. Primero reduzca cualquier hiperqueratosis que exista en la
superficie y luego aplique nitrgeno lquido para congelar la verruga
hasta que sobre la piel normal se forme un halo blanco (10-30 s). En un
plazo de 48 horas se debe formar en ese sitio una vescula, al mismo
tiempo que se despega la epidermis donde est la verruga. Es importante
repetir este tratamiento cada 2-3 semanas hasta que las verrugas
desaparezcan. No aplique ciclos de congelacin-descongelacin porque
puede provocar una necrosis de la piel subyacente. Las verrugas grandes
(> 5 mm de dimetro) no responden apenas a la crioterapia.
El raspado y el cauterio bajo anestesia local son muy eficaces y deben
hacer desaparecer la verruga inmediatamente. Es un tratamiento muy
adecuado para las verrugas solitarias de la cara y otros lugares.
Figura 9.102 Numerosas verrugas en el dorso de la mano de un nio.
Figura 9.103 Verruga tratada con
nitrgeno lquido, que presenta un
halo de piel normal congelada.
Figura 9.04 Vescula que se forma
despus de aplicar el nitrgeno lquido.
VERRUGAS FILIFORMES
Estas verrugas tienen largas prolongaciones digitiformes.
Aparecen alrededor de los prpados, en la nariz, los labios
y la zona de la barba.
TRATAMIENTO DE LAS VERRUGAS FILIFORMES
Para las verrugas mltiples existen las siguientes posibilidades:
Dejarlas y esperar su desaparicin espontnea.
Aplicar un agente queratoltico (cido saliclico cido lctico) o
podofilino al 20% antes de acostarse por la noche. Previamente hay
que eliminar el exceso de queratina y la zona puede cubrirse con un
fijador, pero no debe usarse el gel de colodin que produce
coagulacin. Hay que recordar al paciente que los agentes
queratolticos no curan por s mismos las verrugas, sino que
probablemente actan favoreciendo la inmunidad natural.
Aplique crema de Imiquimod al 5% tres veces/semana durante 12
semanas. Use primero un queratoltico (vase pg. 31) para reducir la
queratina de la superficie y favorecer la penetracin del imiquimod.
Lser de colorante pulsado. Con el lser se coagulan los vasos
sanguneos que contiene la verruga. Acada verruga se le lanza una
sola rfaga de 8 julios/cm
2
. Es un tratamiento caro, pero en muchos
casos 23 sesiones pueden resultar eficaces.
Cuando las lesiones son nicas o escasas, lo mejor es el raspado y el
cauterio bajo anestesia local. Si hay muchas verrugas en la regin de la
barba, qumelas con un electrobistur (Hyfrecator).
QUERATOSIS/VERRUGA SEBORREICA
(papiloma basocelular)
Estas lesiones de superficie plana pero verrucosa son muy frecuentes, y en
general parece como si estuvieran superpuestas a la piel. Aveces, se ven
en la superficie pequeos quistes de queratina (de color blanco o negro).
Al principio tienen el mismo color que la piel y no llaman la atencin,
pero paulatinamente destacan ms y su color se oscurece pasando del
castao claro al negro azabache. Son lesiones numerosas que aparecen
sobre todo en la cara y el tronco de las personas de mediana edad o en los
ancianos. En general se diagnostican con facilidad, pero su aparicin
tarda en la vida, su color oscuro o negro y tamao creciente son rasgos,
todos ellos, que alarman al paciente. En ocasiones pueden inflamarse,
especialmente si se enganchan en los vestidos y se han desgarrado
parcialmente (vase Fig. 9.124, pg. 296).
Figura 9.105 Verrugas filiformes en el
prpado.
Figura 9.106 Verrugas filiformes en
el rea de la barba.
Hay que distinguirlas de los lunares, de las queratosis solares y, a
veces, de un carcinoma basocelular pigmentado y de un melanoma
maligno. Los lunares (nevos melanocticos) son ms acuminados y no
tienen el aspecto de estar sobreaadidos a la piel, mientras que las
queratosis solares son rugosas a la palpacin y se tocan ms que se
ven. El carcinoma basocelular tiene una superficie brillante, un
contorno ondulado y telangiectasias en la superficie, mientras que el
melanoma maligno tiene bordes irregulares, presenta cambios de
color, y no da la impresin de estar superpuesto a la superficie
de la piel.
TRATAMIENTO DE LAS VERRUGAS SEBORREICAS
286 / CAPTULO 9
La mayora de estas lesiones no necesitan tratamiento. Las lesiones
antiestticas de la cara y el tronco se pueden eliminar por raspado y
cauterio bajo anestesia local, o por congelacin con nitrgeno lquido.
Figura 9.107 Queratosis seborreica. Obsrvense los cambios de color.
Figura 9.108 Lesiones mltiples de queratosis seborreica en el tronco
de una anciana.
Figura 9.109 Queratosis seborreica. Una lesin que podra confundirse
fcilmente con un melanoma maligno, pero obsrvense los quistes de
queratina y el aspecto de estar superpuesta a la piel.
Superficie escamosa/rugosa/con queratina
Lesiones nicas/escasas (1- 5)
Cuerno cutneo
en la superficie
Superficie
verrucosa/rugosa
Descamacin
superficial
Bien delimitadas
Base indurada?
Mal delimitada Bien delimitada Situadas
en la superficie
de la piel
Situadas
en el espesor
de la piel
S Forma
irregular
Anillo circular
de queratina
Ppula
ovalada/redonda
Ppula/placa
aplanada
Redonda
Historia breve
Crecimiento
rpido (< 3 meses)
Historia ms
prolongada
( > 3 meses)
En cara, reas
de calvicie,
dorso de las manos
Pantorrillas Queratina
difcil
de eliminar
Queratina
fcil de
eliminar
Consistencia
firme-dura
a la palpacin
QUERATO-
ACANTOMA
CARCINOMA
EPIDERMOIDE
POROQUERATOSIS
ACTNICA
p. 288 p. 288 p. 290 p. 290 vase p. 283 vase p. 285 vase p. 267
QUERATOSIS
SOLAR
VERRUGA
COMN
QUERATOSIS
SEBORREICA
DERMATO-
FIBROMA
No
QUERATOACANTOMA
Es un tumor benigno de crecimiento rpido cuando se expone la piel
al sol. Crece rpidamente durante 3 meses hasta alcanzar 3 cm de
dimetro. Luego regresa espontneamente y debe desaparecer en un
plazo de 6 meses. Tiene una configuracin simtrica, est rodeado de
un halo eritematoso o translcido y el centro es crneo, con el aspecto
de un volcn. Se parece algo a un carcinoma basocelular (CBC), pero
crece con demasiada rapidez y el CBC tiene ms bien una costra que
queratina en el centro. El carcinoma espinocelular bien diferenciado
suele tener una morfologa ms irregular, y un crecimiento ms lento
sin regresiones espontneas.
TRATAMIENTO DEL QUERATOACANTOMA
CARCINOMA ESPINOCELULAR
En la piel, el carcinoma espinocelular (epidermoide) es menos
frecuente que el carcinoma basocelular. Aparece sobre una piel
previamente normal o se forma a partir de una lesin preexistente,
como la queratosis solar o la enfermedad de Bowen. Los carcinomas
espinocelulares (CEC) aparecen en los sitios de mxima exposicin al
sol, como las reas de calvicie en la cabeza, el labio inferior, las
mejillas, la nariz, la parte alta de las orejas y el dorso de las manos.
Siempre hay otros indicios de agresin solar, como la elastosis solar
(vase pg. 251) y las queratosis solares (vase pg. 290). Los tumores
bien diferenciados producen queratina, en cuyo caso la superficie ser
288 / CAPTULO 9
Si el paciente est dispuesto a esperar, la lesin desaparecer
espontneamente. Pero en la mayora de los casos, lo mejor es eliminar la
lesin, extirpndola o usando el raspado y el cauterio, pues no siempre se
puede asegurar que no se trata de un carcinoma espinocelular.
Figura 9.110 Queratoacantoma.
Figura 9.111 Cuerno cutneo que sobresale de un carcinoma espinocelular.
escamosa o crnea (Fig. 9.111). El CEC se distingue de las queratosis
solares porque tienen una base ms grande y ms indurada, y a
menudo son dolorosos a la palpacin. Ms adelante, estos tumores
pueden ulcerarse y estar cubiertos de costras. El borde de una lcera
es duro y escarpado, mientras que la base sangra fcilmente. El CEC
se distingue del carcinoma basocelular (vase pg. 242) porque
produce queratina y crece ms rpidamente (incluso 1-2 cm de
dimetro en unos meses).
Los carcinomas epidermoides tambin pueden aparecer en la piel no
expuesta al sol (en sitios sometidos anteriormente a radioterapia, o
sobre las cicatrices crnicas, como las que aparecen en las antiguas
quemaduras, en la osteomielitis, en el lupus vulgar o en las lceras de
las piernas).
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA ESPINOCELULAR
Extirpe esta lesin con un borde de piel sana de 4 mm a su alrededor. En los
pacientes menores de 70 aos se deben examinar los cortes obtenidos por
congelacin cuando la lesin est alrededor del centro de la cara (ciruga de
Mohs, vase pg. 242). La mayora de las lesiones cutneas no se propagan,
as que el pronstico es excelente, pero hay que inspeccionar siempre los
ganglios linfticos.
La radioterapia es otra posibilidad para las lesiones primarias de los pacientes
muy ancianos que no soportan la ciruga, o cuando la lesin es demasiado grande
para extirparla quirrgicamente. Es suficiente con diez fracciones diarias
de 3.75 Gy. En la nariz y las orejas son mejores los electrones que los rayos X
superficiales, porque hay menos probabilidades de lesionar el cartlago.
Figura 9.112 Carcinoma espinocelular. lcera
indurada de crecimiento rpido en un paciente de
40 aos que oblig a usar la tcnica quirrgica de
Mohs para extirparlo.
Figura 9.113 Carcinoma espinocelular en el dorso
de la mano.
Figura 9.114 Poroqueratosis actnica. Primer plano
de esta lesin donde se observa la descamacin
elevada en forma de cinta que rodea el borde.
POROQUERATOSIS ACTNICA
Este problema es frecuente sobre todo en los miembros inferiores
y los antebrazos de las mujeres. Se observan numerosas mculas
pequeas (5 mm), redondas y ligeramente escamosas. Todas tienen
un reborde elevado, como una hebra de algodn estirado cuyos
contornos pueden verse ms fcilmente si la lesin se ilumina desde
un lado (vase Fig. 9.114). Estas lesiones se deben a una exposicin
prolongada al sol, y el paciente solo las advierte si producen picor
o enrojecen con el sol.
TRATAMIENTO DE LA POROQUERATOSIS ACTNICA
290 / CAPTULO 9
Figura 9.115 Cuerno cutneo que asienta sobre
una queratosis solar y otras muchas lesiones de
queratosis solar situadas en la nariz.
CUERNO CUTNEO
Este trmino se utiliza para referirse a una proliferacin o excrecencia crnea de la piel. En su
base se encontrar una queratosis solar, una enfermedad de Bowen o un carcinoma espinocelular.
QUERATOSIS SOLAR (actnica)
Esta lesin est formada por ppulas rugosas y escamosas que aparecen despus de exponerse
prolongadamente al sol. Se observan principalmente en las reas con calvicie del cuero cabelludo,
en la cara y en el dorso de las manos y de los antebrazos de personas con ms de 50 aos que son
de piel blanca y que tienen otras lesiones causadas por el sol (vase pg. 251). Generalmente es
ms fcil palparlas que verlas debido al carcter rugoso de la queratina anormal. La piel
circundante puede ser normal o sonrosado-rojiza. Aveces no hay descamacin y la lesin es
solamente una mcula sonrosada fija (vase pg. 94). Se parecen algo a las verrugas seborreicas,
pero stas son menos rugosas al tacto y en general se ven ms fcilmente que se palpan.
TRATAMIENTO DE LAS QUERATOSIS SOLARES
Si solo hay una o unas pocas lesiones, el mejor tratamiento es la crioterapia. Se deben congelar slo lo
bastante para que se forme una vescula en la unin dermoepidrmica. Esto se consigue congelando la
lesin hasta que a su alrededor se forma un halo blanco de piel normal de 2 mm (durante 5-10
segundos). Advierta al paciente que se formar una vescula y luego una costra que se desprender
pasados 7-10 das. Si el diagnstico es dudoso o se sospecha un CEC, extirpe la lesin y envela para su
estudio histolgico.
Si no hay sntomas, lo mejor es dejarlas sin tratar, aunque se debe aconsejar
al paciente que lleve pantalones y camisas de manga larga para evitar
nuevas exposiciones al sol. Las opciones teraputicas consisten en:
crioterapia, crema de 5-FU, crema de cido retinoico o de un anlogo
de la vitamina D
3
, aunque ninguna es especialmente eficaz.
Cuando las lesiones de queratosis solar son muy numerosas se pueden
tratar con:
Crema de 5-fluorouracilo al 5% (Efudix). Se aplica dos veces al da
durante 4 semanas. Se pueden tratar solo las reas afectadas o todo el
cuero cabelludo y/ola cara. No suceder nada durante las 2 primeras
semanas, pero en las 2 siguientes la regin afectada estar inflamada y
dolorosa. Al finalizar las 4 semanas, todas las lesiones de queratosis solar
(incluso las no visibles clnicamente) aparecern rojas y erosivas (vase
Fig. 9.116). Durante una semana ms se puede aplicar una crema de
hidrocortisona al 1% para amortiguar la reaccin inflamatoria
(Fig. 9.117). La eficacia del 5-FU se puede potenciar usando una crema de
tretinona al 0.01% durante las dos primeras semanas adems del 5-FU.
Los pacientes que no toleran la intensa reaccin que provoca el 5-FU
pueden utilizar este agente solo dos veces al da, un da de cada semana,
durante 12 semanas. As, la inflamacin ser menor, pero tambin menos
eficaz.
Tratamiento fotodinmico. Aplicar a la piel afectada metil-
aminolevulinato (Metvix) al 5% y radiarla 3 horas despus con luz roja
durante 12 minutos. Las queratosis solares captan preferentemente el
Metvix (vase pg. 51).
Crema de Imiquimod al 5%(Aldara) aplicada tres veces/semana durante
12 semanas. Habr inflamacin de la piel pero sin dolor, que solo aparece
despus de usar la crema de 5-FU (vase Fig. 9.57a, pg. 258).
Gel de diclofenaco al 3%(al 1% en Espaa) que se aplica dos veces al da
durante 2-3 meses. Produce menos reaccin que el 5-FU, pero tambin es
menos eficaz.
La exfoliacin qumica con cido gliclico o tricloroactico (TCA). Una
sola aplicacin de TCAal 35% (solucin de Jessner) produce una reaccin
intensa parecida a la del 5-FU.
El lser de bixido de carbono o de erbio-YAG (2-3 sesiones) elimina
la epidermis y permite la regeneracin de los folculos pilosos
residuales.
Figura 9.116 Queratosis solar tratada con crema de 5-fluorouracilo durante
cuatro semanas. ste es el tipo de reaccin que debe esperarse al finalizar
el tratamiento.
Figura 9.117 El mismo paciente de la Figura 9.116 al cabo de un mes, cuando la
inflamacin ha remitido.
292 / CAPTULO 9
Superficie escamosa/rugosa/con queratina
Muchas ppulas/mculas/placas
Erupcin/lesiones mltiples
Sequedad
cutnea difusa
Ppulas foliculares
diseminadas
Numerosas lesiones
separadas
Comienzan
en la niez
Comienzo
en la edad
adulta
Comienzan
en la niez
Comienzo
en la edad
adulta
Mal
delimitadas
Lesiones bien
delimitadas
Codos y rodillas
Respetan las flexuras
Brazos (por fuera),
muslos (pmulos)
En el tronco Piel blanca
Zonas expuestas
al sol
Edad mayor
de 40 aos
Habitualmente
menores
de 40 aos
S No Cara, cuero
cabelludo, dorso
de las manos
Antebrazos,
pantorrillas
Parece estar
superpuesta
a la superficie
Descamacin
fina de color
blanco
Grandes
escamas de
color castao
Descamacin
fina de color
blanco
Tapones
de queratina
en los folculos
Muchos
pelos en los
folculos
Escamas/queratina
difcil de eliminar
Anillo tenue
de queratina,
centro aplanado
Escamas/
queratina
fcil de
eliminar
Superficie
verrucosa
ICTIOSIS
LIGADA AL
CROMOSOMA X
ICTIOSIS
ADQUIRIDA
TRICOSTASIS
ESPINOSA
QUERATOSIS
SOLAR
p. 293 p. 293 p. 293 p. 294 p. 294 vase p. 290 vase p. 285 vase p. 283
ICTIOSIS
VULGAR
QUERATOSIS
PILAR
VERRUGAS
VRICAS
QUERATOSIS
SEBORREICA
POROQUE-
RATOSIS
ACTNICA
vase p. 290
ICTIOSIS LIGADA
AL CROMOSOMA X
Se hereda a travs de un gen recesivo ligado
al cromosoma X; por tanto, aparece en
varones, pero la transmiten las mujeres. Es
mucho menos frecuente que la ictiosis
vulgar, de la cual se distingue porque las
escamas son grandes y de color castao sucio
y porque afecta tambin a las flexuras. No
mejora con el sol ni tampoco suele hacerlo
con la edad.
ICTIOSIS VULGAR
Este proceso gentico se transmite con carcter autosmico dominante. Se advierte por vez
primera al nacer o poco despus. La piel est seca y tiene finas escamas blancas que afectan
a toda la piel, salvo a las fosas antecubital y popltea. Las rayas de la piel estn ms
marcadas de lo normal en las palmas de la mano y las plantas de los pies (vase Fig. 8.73,
pg. 207) y algunos pacientes tienen tambin queratosis pilar y eccema atpico. Lo ms
desagradable es el aspecto externo y el picor. Con frecuencia mejora al avanzar en edad
y con la exposicin al sol.
La ictiosis adquirida es similar clnicamente a la ictiosis vulgar, pero aparece ms tardamente.
Puede ser idioptica o debida a un linfoma subyacente.
Figura 9.118 Ictiosis vulgar: escamas finas de color
blanco que respetan la fosa popltea.
Figura 9.119 Ictiosis ligada al cromosoma X:
grandes escamas de color oscuro.
Figura 9.120 Queratosis pilar.
TRATAMIENTO DE LA ICTIOSIS
QUERATOSIS PILAR
Este es un proceso tan frecuente en la infancia y adolescencia que se le
puede considerar como un extremo del espectro normal de los
cambios de la piel. Muchos pacientes no lo advierten o no van a
quejarse de l. Amenudo mejora espontneamente en el verano.
Aparecen ppulas foliculares del mismo color que la piel, o a veces,
algo ms rojas en las mejillas, parte superior de los brazos y de los
muslos (vase Fig. 9.120). Puede asociarse a la ictiosis vulgar
o al eccema atpico, y con frecuencia tiene carcter familiar
(vase tambin pg. 97).
TRATAMIENTO DE LA QUERATOSIS PILAR
TRICOSTASIS ESPINOSA
Si hay muchos pelos que por alguna razn no se desprenden, pueden
llegar a obstruir los folculos pilosos en el tronco. El resultado es una
erupcin folicular pruriginosa localizada en el pecho y la espalda.
Esos pelos se pueden extraer y examinar al microscopio. Para el
tratamiento, lo mejor es que un esteticista elimine todos los pelos con
cera o azcar. Tambin puede ser til la crema de tretinona.
294 / CAPTULO 9
Como la piel tiende a secarse con la calefaccin central, sta debe
graduarse al mnimo, y si el tiempo es fro y seco, deber utilizarse
un humidificador.
Aadir al agua de la baera la cabida del tapn de uno de los aceites de
bao de marca que se dispersan en el agua, como Alpha-keri
EE.UU.
, Balneum,
Dermol 500
RU
, Emulsiderm
RU
, Oilatum y permanecer en el bao 15 minutos
cada da. Usar una crema acuosa o la pomada Epaderm
RU
en vez de jabn,
porque el jabn elimina la grasa natural y seca la piel todava ms.
Al salir del bao, cuando todava la piel est hmeda y templada, aplicar
un humidificador graso. Hay muchos, y algunos contienen agentes
queratolticos, como la urea (Aquadrate
RU
, Calmurid
RU
, Calmol
EE.UU.
), o los
cidos saliclico o lctico que tambin ayudan a eliminar la queratina
excesiva.
Los casos graves pueden mejorar con retinoides por va general, como
acitretina, 10-25 mg/da (vase pg. 41) que solamente los facilitan los
dermatlogos.
Figura 9.121 Tricostasis espinosa en el tronco.
Si se necesita tratamiento, se puede aplicar localmente un agente
queratoltico. La crema de urea al 10%, la pomada de cido saliclico al 2%
o la crema de tretinona al 0.025% aplicadas una o dos veces al da no curan
este proceso, pero suprimen temporalmente la superficie rugosa y el
paciente se encontrar ms satisfecho.
Lesiones no eritematosas (y eritematosas)
Superficie costrosa, ulcerada o sangrante
Lesiones nicas o escasas (1-5): fijas en un sitio (las lesiones mltiples varan de lugar y con el tiempo, p. 223) vase
Costra superficial.
Eliminarla
Fcil sangrado
con los traumatismos
Erosin subyacente lcera subyacente
Mal
delimitada
Bien
delimitada
Crecimiento
lento
Picadura
previa de
un insecto
Crecimiento
gradual
Crecimiento
rpido
Una sola
lesin
Lesiones
numerosas
Base indurada Lunar
preexistente
Ausencia
de lesiones
previas
Fija, sin
cambios
de tamao
El borde no
es ondulado
Contorno
ondulado
Habitualmente
en las piernas
Viaje
reciente a
otro pas
Ms de 70 aos
Sitios expuestos
al sol
Dentro de la piel
pigmentacin
perilesional
Parece estar
superpuesta
a la superficie
Creciendo
Rodeada de
piel normal
ECTIMA LEISH-
MANIASIS
CARCINOMA
ESPINOCELULAR
MELANOMA
MALIGNO
GRANULOMA
PIGENO
vase p. 290 vase p. 186 vase p. 242 vase p. 164 vase p. 122 vase p. 288 vase p. 271 p. 296 p. 296
QUERATOSIS
SOLAR
ENFERMEDAD
DE BOWEN
CARCINOMA
BASOCELULAR
QUERATOSIS
SEBORREICA
IRRITADA
GRANULOMA PIGENO
Esta lesin se debe al crecimiento excesivo de los vasos
sanguneos que tiene lugar despus de un traumatismo, el
cual muchas veces es un roce o un pinchazo. Esta
proliferacin es muy rpida durante unas semanas, y suele
existir el antecedente de una lesin que estuvo sangrando
en algn momento. La lesin es redonda, de color rojo vivo
o purpreo, y la piel circundante es bastante normal. En
cambio, un melanoma maligno amelantico suele tener
forma irregular, est ligeramente rodeado de pigmento
y aumenta de tamao a lo largo de meses, y no de das
o semanas. El sarcoma de Kaposi tambin se puede ulcerar
pero existirn ms lesiones en algn otro sitio.
TRATAMIENTO DEL GRANULOMA PIGENO
QUERATOSIS SEBORREICA IRRITADA
Las lesiones de la queratosis seborreica (vase pg. 267) pueden
provocar enganches con los vestidos, desgarrarse por la mitad, volverse
rojas e inflamarse. Entonces se pueden confundir con un melanoma.
Habitualmente, la lesin parece estar superpuesta a la piel como la
lesin original, pero tendr eritema a su alrededor en lugar de la
pigmentacin propia del melanoma. Si hay dudas sobre el diagnstico,
se debe extirpar la lesin para realizar su estudio histolgico.
296 / CAPTULO 9
Figura 9.122 Melanoma maligno nodular. Existen
indicios de pigmentacin en la base.
Figura 9.123 Granuloma pigeno. Ppula roja
de crecimiento rpido que sangra fcilmente con
los traumatismos.
Figura 9.124 Queratosis seborreica irritada. Esta
lesin se enganchaba en los vestidos del paciente
y se desgarr en parte; por eso ha sangrado.
Lo mejor es el raspado con cureta y la cauterizacin bajo anestesia local. A
veces existe un vaso sanguneo bastante grande en la base, pero la
cauterizacin acabar taponndolo. Enve siempre la lesin para su
examen histolgico.

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