Captulo

Principios biomecnicos en la ortodoncia con mini tornillos

Young-Chel Park y Kee-Joon Lee

Los dispositivos de anclaje temporal de uso en hueso (TADs) han habilitado una nueva era en la ortodoncia clnica revolucionando la manera de controlar el anclaje. Previamente, varios TADs intraseos haban sido introducidos para mover un diente o segmentos de dientes, con resultados dramticos.1-4 Muy especialmente, los implantes quirrgicos del tipo minitornillo, han ganado mucha ms atencin durante la ltima dcada, que otros tipos de dispositivos de anclaje, debido a que son seguros en materia de fracasos, se pueden insertar y retirar fcilmente, son econmicos y estables.5 Los minitornillos monocorticales pueden ser colocados por el ortodoncista, de manera que acudir a la ayuda de otros especialistas no es necesario. Los minitornillos se han hecho indispensables en el tratamiento de muchos casos clnicos. Para lograr resultados clnicos satisfactorios, sin embargo, es crucial entender el mecanismo subyacente de accin del minitornillo, al ser incorporado en los instrumentos ortodnticos. Este captulo detalla los principios biomecnicos fundamentales y su aplicacin prctica.

REVISIN DE LOS IMPLANTES CON MINITORNILLOS

SISTEMA DE FUERZA
Los minitornillos se usan para generar una fuerza nica y constante de magnitud leve a moderada, independientemente del grado de cumplimiento por parte del paciente.6-7 El resultado real del tratamiento, por ende, depende de manera importante, del sistema de fuerzas diseado por el ortodoncista.8 Para lograr resultados predecibles con los minitornillos son esenciales dos factores: (1) una clara comprensin de la estructura anatmica para encontrar lugares apropiados para la insercin y (2) el conocimiento de la biomecnica para poder construir un sistema de fuerzas preciso (Figura 6-1). La fuerza entregada por los minitornillos se puede caracterizar de la manera siguiente: 1. Fuerza lineal nica. Un minitornillo nico y los componentes elsticos (cadenas elsticas o resortes helicoidales de nquel titanio [Ni Ti]), enganchados a la cabeza del tornillo, generan una fuerza lineal cuya lnea de accin est representada por la direccin del componente els-

tico. No es muy recomendable aplicar fuerza de torsin sobre un minitornillo nico porque podra amenazar la estabilidad del minitornillo independientemente de que se trate de un movimiento de atornillar o desatornillar. La lnea de accin se determina, de esta manera, mediante el sitio de insercin y la ubicacin de los anexos sobre los dientes o los ganchos en el alambre arqueado.9 2. Fuerza de magnitud moderada. Se espera que un minitornillo nico sea capaz de soportar aproximadamente de 200 a 300 gramos (g) de fuerza, lo cual parecera ser suficiente para mover segmentos de dientes o un diente nico.5, 10 Esto, por otro lado, implica que se debern indicar mltiples minitornillos para proporcionar anclaje a las fuerzas mayores para el movimiento de un segmento ms largo, tal como el segmento posterior del arco completo. 3. Componente intrusivo de la fuerza. La mecnica ortodntica convencional tiende a expulsar los dientes mediante un movimiento de bailoteo. Debido a que los minitornillos usualmente se colocan en posicin apical con relacin al alambre arqueado, las fuerzas que salen del minitornillo normalmente tienen un componente intrusivo que causa algo de intrusin de la denticin reactiva. En la mecnica convencional, los segmentos molares o posteriores siempre han servido de anclaje, mientras que el resto del arco ha hecho las veces de la parte en movimiento. Los principios biomecnicos se hicieron complicados debido a que el sistema de fuerzas tuvo que expresarse de manera diferencial en lo que se refiere a la parte mvil y a la parte no mvil o fija (anclaje) en el mismo arco. En contraste, cuando los minitornillos se incorporan en el sistema como la tercera contraparte, se hace posible el movimiento selectivo de los segmentos anterior y posterior. Sin embargo, el planeamiento preciso de la cantidad de movimiento dental deseada constituye un pre requisito antes de iniciar el tratamiento activo.

DISEO DEL APARATO

Los aparatos se construyen de acuerdo al siguiente procedimiento paso a paso: Paso 1. Determine el tipo de movimiento de diente o de segmento deseado (Figura 6-2, A). Paso 2. Determine el sistema de fuerza requerido (Figura 6-2, B).

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PARTE III

Consideraciones Biomecnicas

Paso 1

Fig. 6-1 Caracterizacin de la fuerza desde el minitornillo. Con relacin al plano oclusal, la fuerza lineal tiene un componente intrusivo.

Paso 3. Determine el lugar de insercin y el punto de aplicacin de la fuerza (Figura 6-2, C). Paso 4. Modifique el aparato de acuerdo a la necesidad. El Paso 1 se refiere al tipo o magnitud del movimiento dental deseado, tal como inclinacin o translacin. Este es el paso durante el cual se decide qu, dnde y cmo mover los dientes especficos. El Paso 2 constituye la construccin de un sistema de fuerzas razonable, incluyendo lnea de fuerza(s) y momento(s), para el movimiento dental deseado con respecto del centro de resistencia estimado. El Paso indica la etapa final del diseo del aparato. Por ejemplo, si una lnea de fuerza pasa a travs del centro de resistencia del segmento anterior para lograr retraccin, la posicin del minitornillo y del gancho del arco ortodntico deben ser ubicados de tal manera que la lnea que conecta al gancho y a la cabeza del minitornillo se encuentren dentro de la lnea de fuerza que ha sido determinada. El Paso 4 es necesario a veces debido a las limitaciones existentes en los sitios de insercin y diseo de los aparatos. Ms adelante en este captulo se proporcionan ejemplos clnicos de diseo de aparatos.

Paso 2

Paso 3 Fig. 6-2 Pasos de la construccin del sistema minitornillo. La retraccin dentro del cuerpo de los incisivos superiores es inducida por una lnea de fuerza apropiada. A: Paso 1, el tipo de movimiento dental requerido, est determinado. B: Paso 2, la lnea de fuerza deseable est determinada a partir de un diagrama de cefalograma lateral. C: Paso 3, los minitornillos estn colocados exactamente en las lneas de fuerza planeadas. Para completar la lnea de fuerza, los brazos de palanca se extienden de manera tal que la posicin de los elsticos coincida con las lneas de fuerza planeadas.

SISTEMA DRILL-FREE (SIN PERFORACIN PREVIA)

Este captulo describe un sistema de minitornillos autoenroscantes (sin perforacin previa), combinados con taladros guiados manualmente. De acuerdo con reportes previos, el sistema sin perforacin previa tiene las siguientes ventajas: El procedimiento operativo es relativamente simple debido a que no requiere de un equipo costoso, como piezas manuales, motor y piezas de mano quirrgicas para perforacin piloto. El perforado manual puede proporcionar un sentido tctil mejor, permitiendo al operador sentir el posible contacto con la raz durante la insercin. La carga ortodntica se puede aplicar inmediatamente despus de la insercin del minitornillo. De acuerdo con un estudio reciente, los implantes atornillados con mquina muestran un contacto hueso implante relativamente constante,

independiente de la carga ortodntica.12 Se necesitarn una o dos semanas para la cicatrizacin del tejido blando cuando los minitornillos se colocan en tejido blando mvil. El tornillo tipo autoenroscante, puede conducir a un contacto hueso implante significativamente mayor. 13 El taladrado guiado podra amenazar la estabilidad mediante un incremento de la remodelacin localizada o muerte celular causadas por la excesiva generacin de calor, cuando los valores de revoluciones por minuto (rpm) son altos.14

SISTEMA ORLUS
Los implantes son soportados por los huesos circundantes A diferencia de los implantes dentales osteointegrados, los minitornillos ortodnticos requieren exhibir suficiente contacto directo

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Principios Biomecnicos en la ortodoncia con mini tornillos 95 rea del cuello ayuda a la distribucin de la tensin en el hueso cortical. Segundo, en el sistema autoenroscante, es esencial mantener el contacto hueso implante inicial independientemente de una posible fluctuacin durante la insercin (Figura 6-5). Debido a que la porcin de la corona ocupa un rea mayor que la porcin apical, la estabilidad de los minitornillos cnicos se hace menos sensible a la tcnica que la ofrecida con los minitornillos cilndricos.

hueso implante inmediatamente luego de la insercin para carga inmediata. Es ms, los minitornillos estn sujetos a fuerzas laterales constantes, mientras que los implantes protsicos estn sujetos a fuerzas verticales. Estas caractersticas proporcionan la base para el diseo adecuado de los minitornillos. Un anlisis mediante el mtodo de elemento finito (FEM) revel que la fuerza lateral aumenta la deformacin sobre un minitornillo, principalmente alrededor del rea del cuello coronal, que clnicamente se corresponde con el hueso cortical (Figura 6-3).15 Es por esto que resulta de vital importancia seleccionar un lugar de insercin con suficiente espesor de hueso cortical. Es ms, el minitornillo deber ser apropiadamente diseado para lograr una efectiva distribucin de la carga ortodntica, con la finalidad de minimizar la deformacin.

COMPOSICIN DEL MINITORNILLO

DIMENSIONES DEL MINITORNILLO: DIMETRO Y LONGITUD

De acuerdo al FEM, los minitornillos cuyo cuello tena un dimetro de 1,8 mm, mostraron una traccin definitivamente menor en comparacin con aqullos cuyo dimetro de cuello era de 1,4 mm15 (Figura 6-4, A). Por debajo de 400 centinewtons (cN) de fuerza, el rea sometida a elevada traccin se muestra como un punto rojo, lo cual podra resultar daino a la fijacin inicial y para la estabilidad a largo plazo del minitornillo. Con respecto de la longitud del minitornillo, una longitud de 6 mm dentro del hueso redujo en forma importante la traccin alrededor del minitornillo en comparacin con una longitud de 4 mm (Figura 6-4, B). Los minitornillos con porciones enroscadas mayores de 6 mm de longitud tambin mostraron muy baja traccin, pero la diferencia, en comparacin con el minitornillo de 6 mm, fue mnima. Por esto, para lograr una mejor estabilidad inicial la porcin enroscada dentro del tejido duro debera tener, por lo menos, 6 mm de longitud.

El minitornillo se compone de las siguientes partes, desde el tope hasta la punta apical (Figura 6-6): La porcin de la cabeza con forma de botn permite el enganche de los componentes elsticos. La estructura negativa que est debajo del botn es equivalente a la ranura 0,022 la cual permite el enganche de un alambre 0,019 x 0,025 o menos, con propsitos diversos. La suave porcin no enroscada del cuello, forma la unin con el tejido blando suprayacente. La rosca de direccin reversa de apuntalamiento alrededor del tercio superior del rea roscada, contribuye a una amplia distribucin de la tensin durante la carga lateral. El diseo de rosca trapezoidal hace que la penetracin sea sencilla sin tener que recurrir a una perforacin previa. La punta tipo rosca de tirabuzn se refuerza para facilitar la penetracin inicial en la superficie cortical. La superficie general de la porcin roscada del minitornillo fue sometida a bao de arena y a grabado cido para maximizar el potencial de osteointegracin durante el tratamiento ortodntico.

TIPOS DE MINITORNILLO

FORMA DEL MINITORNILLO: FORMA CNICA

El minitornillo posee forma cnica en la parte inferior, con una punta aguda en el extremo. Fue usada por primera vez en el sistema Orlus. Este diseo cnico proporciona dos ventajas importantes. Primero, el dimetro reducido en la regin apical puede minimizar el posible dao a la raz, mientras que la gran

Hueso cortical Hueso trabecular

Fig. 6-3 Modelo de elemento nito de contacto (no lineal) para el anlisis de la tensin y la traccin alrededor de un minitornillo por debajo de los 4 newtons (N) de fuerza.

El sistema Orlus contempla tres grandes tipos de minitornillos, con diferentes formas e indicaciones, eliminando la necesidad de equipar el consultorio con un equipo complicado (Figura 6-7). Tipo estndar (tipo universal) El minitornillo estndar se caracteriza por tener una regin de cuello con dimetro de 1,8 mm, una porcin roscada de 6 mm de longitud para penetracin en hueso y una porcin de cuello suave (no roscada) de 1 mm (ver Figurta 6-7, A). Este tipo universal est indicado en el alvolo bucal maxilar, en el alvolo bucal mandibular y en el rea medio palatina, donde el grosor del tejido blando es mnimo. El tejido blando palatino maxilar es generalmente ms grueso que el tejido blando bucal correspondiente.16 Sin embargo, el tipo estndar tambin se puede aplicar en la pendiente palatina, donde la encima suprayacente es aceptablemente delgada. El tipo estndar es aplicable en la mayora de las situaciones clnicas, incluyendo control molar y de incisivos. Tipo de cuello ancho El minitornillo de cuello ancho exhibe un dimetro mayor (2,2 mm) en la regin de la corona (ver Figurta 6-7, B). Este exclusivo minitornillo est especficamente indicado cuando la calidad del hueso husped es ms bien suave o delgada y cuando el minitornillo previo ha fracasado. Este tipo tambin est indicado en nios en edad de crecimiento con hueso cortical inmaduro.

Dimetro 1.4-mm

Dimetro 1.8-mm

Dimetro 2.2-mm

Unidad: microstrain

Longitud 4-mm Longitud 6-mm

Longitud 8-mm Longitud 8-mm Unidad: microstrain

Fig. 6-4 Efecto del dimetro y longitud sobre la traccin. A: los minitornillos con dimetro de 1,4 mm generaron signicativamente ms traccin que los tornillos con dimetros de 1,8 y 2,2 mm. B: los minitornillos con 6 mm de longitud indujeron signicativamente menos traccin alrededor del hueso que los tornillos de 4 mm.

Fig. 6-5 A y B: gura esquemtica de la relacin hueso - minitornillo durante la insercin, dependiendo de la forma del minitornillo. El ncleo cilndrico roscado puede dejar una micro brecha luego de la insercin ante la presencia de una posible uctuacin. C: el tornillo con forma cnica mantiene un contacto hueso - minitornillo estrecho, independientemente del movimiento de uctuacin.