GUIA DE ATENCION DE LA DIABETES TIPO I

1. JUSTIFICACIN

La Diabetes Mellitus tipo 1 es una enfermedad crnica que puede aparecer a cualquier edad, sin embargo suele ser ms frecuente entre los 5 a 7 aos de vida y en el periodo de m imo crecimiento en la adolescencia! "ntes de los 5 aos es rara, y e cepcional en el primer ao! #n $olombia es una enfermedad con una ba%a incidencia, la cual oscila entre & y ' casos anuales por cada 1((!((( nios menores de 15 aos! #sta cifra probablemente es vlida para la mayor)a de las ciudades pero debe ser muc*o menor en la +ona rural! #l pico de incidencia se presenta en la pubertad, dando lugar al cuadro t)pico de comien+o abrupto, muy sintomtico, que puede llevar al nio al coma ceto, acidtico en corto tiempo! -in embargo, e iste un n.mero importante de casos que debuta mas tarde y en forma gradual, llegando a ser insulinodependientes solamente al cabo de meses o aos! #n cualquier caso, ocasiona un gran impacto personal y familiar, requiriendo un mane%o constante e individual en el que la persona afectada y su familia son el pilar del tratamiento que tiene como fin lograr una estabilidad metablica que retarde la aparicin de complicaciones permitiendo de esta forma sostener una adecuada calidad de vida! /or esta ra+n se establece una 0u)a de "tencin 1ntegral para la Diabetes Mellitus tipo 1 que define los procedimientos y condiciones requeridos para garanti+ar la calidad y oportunidad del diagnstico, tratamiento y seguimiento de los casos!

2.

OBJETIVO

Detectar oportunamente la diabetes tipo 1, brindar el tratamiento adecuado disminuyendo las complicaciones, secuelas y muerte!

3.

DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

3.1 DESCRIPCIN CLNICA

La Diabetes Mellitus tipo 1 se caracteri+a por una secrecin escasa o nula de insulina! "unque anteriormente se consideraba como una enfermedad que comen+aba en la nie+ o la adolescencia, actualmente se reconoce que tambi2n puede aparecer en la vida adulta o la ve%e+! #n estos la diabetes puede presentarse al igual que en los nios en forma abrupta con intensa poliuria, polidipsia, polifagia, perdida de peso y fatigabilidad, inclusive en estado de cetoacidsis diab2tica3 e iste igualmente una forma de progresin lenta que seme%a a los diab2ticos tipo 4 con *iperglucemias, sin embargo lo caracter)stico es

que en el curso de pocos meses o aos necesitan de la insulina para lograr un buen control metablico! #n ambas formas puede e istir un estado de latencia cl)nica, sin embargo los marcadores de autoinmunidad positivos contra las c2lulas beta del pncreas 5anticuerpos antiinsulina, antiislote 5anti,1$as6 o anti,0"D6 permiten diferenciar los adultos con diabetes tipo 1 de los diab2ticos tipo 4!

3.2 COMPLICACIONES
Las complicaciones de la diabetes se originan en la *iperglucemia y las complicaciones metablicas globales que causan una afectacin e tensa de prcticamente todos los sistemas orgnicos, caracteri+ada por una microangiopat)a con engrosamiento de la membrana basal capilar, una macroangiopat)a con ateroesclerosis acelerada, una neuropat)a que afecta los sistemas nerviosos perif2rico y vegetativo, una alteracin neuromuscular con atrofia muscular, una embriopat)a y una disminucin de la respuesta celular a la infeccin! Las alteraciones ms frecuentes son7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9ftalmopat)as :efropat)as Dislipidemias /ie diab2tico :europat)a diab2tica ;ipoglucemias 1nfecciones #nfermedades cardiovasculares "ccidentes vasculares "lteraciones del crecimiento y desarrollo!

4.

POBLACION OBJETO

/oblacin afiliada a los reg)menes contributivo y subsidiado con diagnstico de diabetes tipo 1! 5. CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN

5.1 DIAGNSTICO $onsiderando que la forma de presentacin ms frecuente es un episodio agudo, el diagnostico se basa en la identificacin de los s)ntomas clsicos7 poliuria, polidipsia y ba%a ine plicable de peso, y del *alla+go de una concentracin casual1[1] de glucosa plasmtica igual o mayor a 4((mg<dl 511!1mmol<l6! #n la forma de progresin lenta se consideran adicionalmente los siguientes parmetros7 8 0lucemia plasmtica en ayunas4=4> igual o mayor de 14?mg<dl!

8 0lucemia 4 *oras postprandial igual o mayor de 4((mg<dl durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral &=&>! -i es un nio o un adolescente la dosis es 1!75 gramos de glucosa por @ilo de peso 5m imo 75 gramos6!

#n el momento del diagnstico, la persona con diabetes tipo 1 se puede encontrar en cualquiera de las siguientes condiciones7 8 #n cetoacidosis!

8 -in cetoacidosis pero cl)nicamente inestable, con s)ntomas y signos de descompensacin que incluyen des*idratacin y compromiso del estado general! 8 $on s)ntomas y signos leves o moderados pero cl)nicamente estable 5sin des*idratacin ni compromiso del estado general6

#n los dos primeros casos la persona debe *ospitali+arse! #n el tercero la persona puede ser mane%ada en forma ambulatoria si se cuenta con buena colaboracin
1=1>

$asual se define como cualquier *ora del d)a sin relacin con el tiempo transcurrido desde la .ltima comida
2[2]

Ayuno se define como un periodo sin ingesta calrica por lo menos de 8 horas.

3[3]

La prueba deber practicarse segn los criterios de la rgani!acin "undial de la #alud usando una carga de glucosa e$ui%alente a &' gr de glucosa anhidra disuelta en agua.

por parte del paciente y su familia 5especialmente en el caso de nios6 y con un equipo interdisciplinario de atencin diabetolgica!

5.1.1 D !"#$%& '$ ( )*+*#' !,

8 8 8 1nto icacin por etanol! 1nto icacin por paralde*ido! 1nto icacin por isopropil alco*ol!

5.2 TRATAMIENTO
/ara iniciar el tratamiento de la persona diab2tica tipo 1 se requiere reali+ar una primera fase de clasificacin del estado de conciencia, de *idratacin, a trav2s de la cual el m2dico definir si el mane%o del paciente debe incluir o no la aplicacin de l)quidos intravenosos!

5.2.1 T+!&!- *#&$ .$%/ &!,!+ $

Las personas deben clasificarse de acuerdo a la siguiente tabla, la cual definir el mane%o del que deben ser ob%eto seg.n el tipo de descompensacin identificada! #l paciente peditrico debe siempre ser *ospitali+ado, a.n aquellos nios con s)ntomas y signos leves o moderados pero cl)nicamente estables 5sin des*idratacin ni compromiso del estado general6 para prevenir la descompensacin! C*&$!' ($% % P!+1-*&+$% Des*idrataci n #stado de conciencia -ignos de acidemia 0lucemia $etonuria $etonemia 9smolaridad /* Dicarbonato -evera E%&!(0$% ',0# '$% S. S. M 3&$ 2 /*+$%-$,!+ Muy severa Muy severa D !4*&*% M*,, &5% (*%'$-/*#%!(! Moderada

:ormal o :ormal o :ormal o :ormal deteriorado Deteriorado deteriorado /resentes "usentes /resentes "usentes AB&(( mg<dl -) 5marcada6 A 174 C &&( CB 7!& CB15meq<L AB?(( mg<dl :o 5o leve6 C B174 AB &&( A 7!& A 15 meq<L AB?(( mg<dl -) A 174 AB &&( C 7!& CB15 meq<L AB45( mg<dl no 5o leve6 CB 174 C &&( A B7!& A 15 meq<L

:ota7 la cetonemia se reali+a *aciendo diluciones progresivas del plasma o suero con agua 5171,174,17', etc! 6 y midiendo la presencia de cetonas en cada dilucin con la misma tira reactiva con que se mide cetonuria!

5.2.1.1 M!#*6$ (* ,! '*&$!' ($% % ( !47& '!

La cetoacidosis diab2tica es la descompensacin metablica ms frecuente y severa, que predomina en los diab2ticos insulinodependientes! -e caracteri+a por7 8 ( ( ( 8 8 8 Des*idratacin grave y progresiva7 , , , /oliuria y polidipsia! 9liguria ;ipotensin arterial, eventualmente c*oque *ipovol2mico!

"cidosis metablica7 -ignos respiratorios7 respiracin de Eussmaul y aliento cetnico -)ntomas digestivos7 nauseas, vmitos y dolor abdominal 5ocasional6!

8 #stado de conciencia7 Faria entre la lucide+, obnubilacin y coma neurolgico 8 8 ( ( ( ( ( ( -)ntomas o signos de la afeccin causal, especialmente infecciones! Los reportes de laboratorio incluye7 , , , , , , 0lucemia A&(( mg<dl 0lucosuria A1((( mg<dl $etonuria AG( mg<dl $etonemia 5(,&(( mg<dl DicarbonatoC15 m#q<l /; arterial C7!&

8 #lectrolitos7 :ormales o levemente disminuidos sin refle%ar las p2rdidas reales, en particular potasio! 8 #l electrocardiograma7 para detectar *ipocalemia y para monitorear la administracin de potasio!

#l tratamiento para la cetoacidosis es igual al del -)ndrome *iperosmolar *iperglucemico no cetosico7 8 ( ( INSULINA CRISTALINA 51!$!6 "lternativas terap2uticas , Dolo endovenoso e intramuscular 51( H iniciales, luego 5<*ora

, 1nfusin endovenosa 5(!1 H<Eg peso estimado<*ora6! "l lograr glucemia de 4((,45( mg<del continuar con 1nsulina $ristalina subcutnea c<? *oras en dosis de acuerdo al esquema indicado aba%o! 2IDRATACION PARENTERAL

1nicial7 1((( ml de solucin salina isotnica en 1 *ora! #n casos de *iperosmolaridad, *ipernatremia o *ipertensin severas, comen+ar con solucin salina isotnica 5(!'5 gI6 $ontinuar con 1((( ml cada 4,& *oras *asta alcan+ar glucemia de 4((,45( mg<dl! Mantenimiento7 solucin glucosilada al 5I, 1((( ml c<G*oras, seg.n *idratacin! 8 ADMINISTRACION DE POTASIO

&(,'( m#q de cloruro de potasio 5&g E$l6 por 1((( ml a partir del segundo litro de solucin salina! 1((,1'( m#q 5J,14 g E$l6 en las primeras 4' *oras!

5.2.2 T+!&!- *#&$ !-45,!&$+ $

La persona diab2tica tipo 1 debe ser ob%eto de control y seguimiento m2dico permanente, se *a definido como ideal una evaluacin trimestral por especialista, asociada a una evaluacin multidisciplinaria anual y un periodo de educacin anual de 4' *oras dentro de las que no se encuentran incluidas las recibidas al momento del diagnstico!

5.2.2.1P+ -*+! '$#%5,&! !-45,!&$+ !

#sta consulta debe ser reali+ada por m2dico general debidamente entrenado! #n esta consulta se debe elaborar la *istoria cl)nica de ingreso y establecer el plan de mane%o, 2sta debe contener los siguientes aspectos7 8 ( #nfermedad actual con 2nfasis en7 , $uadro cl)nico inicial 5s)ntomas, *alla+gos de laboratorio, tipo de tratamiento6!

( ( ( ( ( ( ( ( 8

, , , , , , , ,

Kratamientos farmacolgicos recibidos 5esquemas de insulinoterapia, etc6 ;istoria del control metablico 5;b"1c, glucemias, perfil lip)dico, etc6! "utomonitoreo 5frecuencia, resultados, interpretacin6 /atrones de alimentacin y cambios de peso corporal! "ctividad L)sica! Descompensaciones agudas 5frecuencia, severidad, tratamientos6 ;ipoglucemias 5frecuencia, severidad, causas, s)ntomas, tratamientos recibidos6 #ducacin diabetolgica recibida "ntecedentes con 2nfasis en7

, "ntecedentes familiares de diabetes 5especificando parentesco y tipo de diabetes6, de enfermedad coronaria temprana, *ipertensin arterial, dislipidemias y obesidad! , , , "ntecedentes personales de infecciones recientes ;istoria de desarrollo puberal y<o antecedentes gineco,obst2tricos! "ntecedentes farmacolgicos de medicamentos!

( ( ( 8

# men L)sico

"unque es inusual que la persona con Diabetes tipo 1 tenga al momento del diagnstico manifestaciones cl)nicas de otras patolog)as o complicaciones crnicas de la diabetes, se debe reali+ar la revisin completa por sistemas con 2nfasis en aquellos que puedan comprometerse por la diabetes o por enfermedades asociadas! ( , /eso y talla 5valores absolutos y percentiles67 Los patrones de crecimiento y desarrollo de un nio diab2tico, deben ser similares a los que 2l tendr)a si no padeciera esta enfermedad! , -ignos vitales, incluyendo tensin arterial con un bra+alete adecuado para la edad , , # amen de cavidad oral 9ftalmoscopia indirecta!

( ( (

( ( ( ( ( (

, , , , ,

/alpacin de tiroides "uscultacin cardiaca Faloracin del crecimiento Maduracin se ual M utili+ando la escala de Kanner! 1nspeccin de piel, incluyendo las +onas de aplicacin de insulina!

, 1nspeccin de las manos, buscando signos del re+o o del orador, para lo cual se unen las palmas de las manos, y se observa la distancia 5si e iste6 entre los dedos! , # amen de miembros inferiores que incluye palpacin de pulsos perif2ricos, b.squeda de refle%o aquiliano, evaluacin de sensibilidad vibratoria con diapasn, evaluacin de discriminacin tctil con monofilamento! # menes complementarios

8 ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

, ,

0lucemia en ayunas y<o posprandial 4 *oras ;b"lc

, /erfil lipidico 5$olesterol total, ;DL, LDL, Kriglic2ridos6 con ayuno previo de 14 *oras , , , , , , $reatinina plasmtica 9rina completa /roteinuria de 4' *oras 546 Microalbuminuria en orina de 14 *oras #lectrocardiograma solamente en adultos N tra

, # ploracin de la funcin tiroidea 5K-;, anticuerpos antimicrosomales 5anti,pero idasa6 como tami+a%e para *ipotiroidismo y tiroiditis autoinmune! #laboracin del plan de mane%o

#ste plan busca alcan+ar unas metas de control metablico, muy claras y estrictas, que permitan un adecuado funcionamiento multisist2mico y la aparicin del menor n.mero de complicaciones secundarias! $uadro 4 CUADRO 2. CRITERIOS DE CONTROL METABLICO /armetro 0lucemia en ayuno 5mgOdL6 0lucemia 1,4 *r post, prandial 5mgOdL6 0lucemia al acostarse 5mgOdL6 ;ba1 5I6 ;ba1c 5I6 1deal G(,115 G(,1'5 1((,14( C G!( C ?!5 "ceptable C1'( C 1G( C 1?( C J!5 C G!( Deficiente 1'( 1G( 1?( J!5 G!(

#l perfil lipidico deseable en la persona con diabetes Mellitus tipo 1 se puede determinar en el siguiente cuadro! L0/ ($% $olesterol total $olesterol LDL $olesterol ;DL Kriglic2ridos N 8*, (*%*!4,* C 4(( mg<dl C 1&( mg<dl A&5 mg<dl 5en mu%eres A'4 mg<dl6 C 15( mg<dl

"dems es necesario establecer metas de crecimiento y desarrollo que deben ser iguales a las recomendadas para las personas de la misma edad y se o que no tienen diabetes! -e debe considerar el establecimiento de un plan de alimentacin individuali+ado, de un plan de insulinoterapia a%ustado con base en la respuesta gluc2mica del paciente al plan de alimentacin y al e%ercicio y por .ltimo un plan de monitoreo De manera complementaria, el tratamiento de todo paciente diab2tico esta dirigido a la obtencin de un ptimo nivel educativo que le permita tener los conocimientos necesarios para poder llevar a cabo un buen control metablico de la enfermedad dirigido a la prevencin de las complicaciones agudas y crnicas dentro de los me%ores parmetros de calidad de vida posibles!

5.2.2.2 C$#&+$, %*"5 - *#&$ (*, /!' *#&* !-45,!&$+ $

Durante la fase de estabili+acin ambulatoria, la persona con diabetes tipo 1 debe tener al menos una consulta m2dica mensual! $uando se *aya logrado estabili+ar y se *ayan alcan+ado las metas educativas y de buen control, los intervalos de consulta se pueden prolongar *asta un m imo de tres meses!

5.2.2.3 C$#&+$, '!(! 39 ! :9 (0!%

La consulta peridica se debe evaluar con el paciente los diferentes parmetros cl)nicos y paracl)nicos relacionados con el control metablico, anali+ar si se *an alcan+ado las metas y volver a establecer prioridades y estrategias! $ontenidos m)nimos de la consulta peridica7 Nevisin del Kratamiento "ctual7 8 8 8 $umplimiento y dificultades con relacin a la dieta y al e%ercicio #ventos intercurrentes y su impacto sobre el control metablico Hso de otros medicamentos

8 Lrecuencia de *ipoglucemias severas, causas, frecuencia, presencia o no de s)ntomas de alerta, mane%o! 8 8 #squema de insulinoterapia Lrecuencia y resultados del automonitoreo

Nevisin de los resultados de los e menes de laboratorio solicitados previamente! /ara el control trimestral se debe solicitar al menos7 una glucemia, una *emoglobina glicosilada y un parcial de orina! $ambios en el tratamiento7 #stos deben convenirse con el paciente con base en los resultados de la consulta y las metas que se *ayan establecido como prioritarias! Las indicaciones deben comprender aspectos relacionados con el tratamiento no farmacolgico, insulinoterapia, automonitoreo y mane%o de situaciones especiales 5*ipoglucemias, deportes, via%es, ect6! Neferencias7 #stas dependen de los resultados de la consulta y de otros aspectos, como la pro imidad de un control anual! #ntre las remisiones a tener en cuenta figuran7 educacin, nutricin, odontolog)a, podolog)a, oftalmolog)a, etc!

5.2.2.4 C$#&+$, !#5!,

#n tanto el paciente se encuentre compensado, 2ste control puede ser reali+ado por m2dico general debidamente entrenado! #l propsito de este control es la deteccin temprana de las complicaciones crnicas! #s mandatorio en todo nio que *aya alcan+ado la pubertad y en toda persona que *aya alcan+ado ms de cinco aos de evolucin con diabetes! $ontenidos adicionales7 "dems de los contenidos descritos en el control a los &( a J( d)as, se debe profundi+ar en los siguientes aspectos7 -)ntomas de enfermedades intercurrentes y de complicaciones crnicas! #s importante interrogar sobre s)ntomas sugestivos de complicaciones crnicas como disestesias o parestesias de miembros inferiores, disfuncin er2ctil, llenura post, prandial, diarreas de predominio nocturno, p2rdida de agude+a visual, ect! # menes de laboratorio7 0eneralmente se solicitan los mismos anotados para el primer control ambulatorio! -i en e menes previos se determin *ipotiroidismo y el paciente esta con *ormonas tiroideas es necesario solicitar una K-; para definir a%ustes en su dosificacin! -i los anticuerpos antimicroso(males 5anti,pero idasa6 fueron solicitados en la primera consulta, solamente deben repetirse a los 5 aos! 9tros e menes complementarios son el carpograma, si se detecta alg.n trastorno del crecimiento y el electrocardiograma en adultos! 8 # amen L)sico7

#l e amen del control anual debe ser completo, con 2nfasis en los siguientes aspectos7 Medicin de la tensin arterial! #l m2dico debe revisar las tablas de normalidad para presin arterial diseadas para nios y adolescentes! #stadio de Kanner en nios p.beres! #valuacin oftalmolgica con pupila dilatada o fotograf)a de retina en cmara no midritica! -i esto no es posible, el m2dico puede reali+ar una oftalmoscopia indirecta, buscando signos tempranos de retinopat)a como Ppuntos ro%osQ 5microaneurismas y micro*emorragias6 y e udados3 cualquier anormalidad es una indicacin para remitir a una valoracin oftalmolgica completa por especialista! #valuacin por optometr)a! La formulacin de lentes debe *acerse preferiblemente cuando la glucemia se encuentre controlada 5C 1'( mg <dl6 y estable!

# amen de los pies para buscar neuropat)a perif2rica 5anormalidades en refle%o aquiliano, en sensibilidad vibratoria y en sensibilidad tctil e plorada con monofilamento6, evaluar pulsos perif2ricos, buscar signos de isquemia en piel y faneras 5atrofia de la piel, ausencia de vello, engrosamiento ungueal y rubor al colgar los pies6 y buscar deformidades ortop2dicas y defectos en cal+ado que puedan estar produciendo trauma continuado! 9tros signos de importancia incluyen la presencia de bocio, lipostrofias o lipo*ipertrofias en sitios de aplicacin de la insulina, p2rdida de la capacidad de estiramiento de los dedos 5signo del re+o6! 8 #ducacin7 Koda persona con diabetes tipo 1 debe recibir entre 14 y 4' *oras de educacin anuales 5no incluidas las *oras dedicadas a la educacin inicial6! La educacin continuada debe estar a cargo de las personas que conforman el equipo de atencin en diabetes y estar orientada a refor+ar la informacin inicial que se le dio a la persona con diabetes y su familia sobre los aspectos bsicos relacionados con el cuidado de la enfermedad

5.2.2.5 E%;5*-!% (* #%5, #$&*+!/ !

#squemas para distribuir las dosis de insulina7 8 U#! $ ($% ($% % ( !+ !% (* #%5, #! NP2 , Dosificacin: "pro imadamente dos tercios de la dosis se administran antes del desayuno y el resto antes de dormir! , Fenta%as7 ;orario cmodo de administracin! /oco riesgo de *ipoglucemia! Rtil en gerontes, en personas en Pluna de mielQ de la diabetes tipo 1, en pacientes con nefropat)a diab2tica avan+ada! La administracin de la :/; nocturna a las J,1( /M facilita el control en el medio *ospitalario! , Desventa%as7 Dif)cil llegar a metas adecuadas de control glic2mico con 2ste esquema! #l contenido de los alimentos debe ser constante y su *orario debe coincidir con los picos de accin de la insulina! -e tiende a *iperinsulini+ar al paciente! #ste esquema no se utili+a en los nios! Me+clas de :/; y cristalina en dos dosis diarias

, Dosificacin7 /ara la me+cla se agrega cristalina a la :/; en proporciones variables que van desde 4(7G( *asta 5(75(! Dos tercios de la dosis se administran antes del desayuno y el resto antes de la comida! Kambi2n se puede separar la me+cla de la noc*e, para administrar la :/; antes de dormir, especialmente cuando la comida es muy temprano o la actividad nocturna se prolonga!

, Fenta%as7 -e siguen utili+ando pocas inyecciones diarias! # isten algunas preparaciones preme+cladas de insulinas cristalina<:/; como la 4(<G(, la &(<7( y la 5(<5(! #n pediatr)a se mane%an poco las insulinas preme+cladas, pues la proporcin de las insulinas puede variar de un d)a al otro! , Desventa%as7 Dif)cil llegar a metas adecuadas de control glic2mico con 2ste esquema! Los picos de cada una de las insulinas son impredecibles! -e tiende a *iperinsulini+ar al paciente! ;ay mayor riesgo de *ipoglucemia! 8 Dosis m.ltiples de insulina cristalina con refuer+o nocturno de :/;

, Dosificacin7 -e administran tres inyecciones diarias de insulina cristalina 4( minutos antes de las comidas principales, en dosis variables que dependen de la ingesta y de los resultados del automonitoreo! La :/; se puede me+clar con la cristalina de la noc*e 5antes de la comida6! Las plumas 5PpensQ6 que utili+an crpulas de insulina facilitan el transporte y la aplicacin de la insulina cristalina preprandial! , Fenta%as7 #s el me%or esquema disponible actualmente para lograr las metas adecuadas de control metablico! "dems evita la *iperinsulini+acin en la mayor)a de los casos! /ermite versatilidad en el *orario y el contenido de las comidas! #s .til en adolescentes, adultos %venes, mu%eres gestantes! , Desventa%as: Mayor n.mero de inyecciones! Mayor posibilidad de *ipoglucemia 5por acercarse a la euglucemia6! Nequiere automonitoreo muy frecuente! La persona que utili+a este esquema debe ser capa+ de entenderlo y mane%ar los algoritmos y estar suficientemente motivado! 8 Dosis m.ltiples de insulina lis,pro con refuer+o de :/; o ultralenta!

, Dosificacin7 -e administran tres dosis de insulina lis,pro inmediatamente antes de las principales comidas! #s necesario agregar una dosis de :/; antes del desayuno y antes de la comida 5se puede me+clar con la lis,pro6! , Fenta%as7 Las mismas del esquema anterior! "dems no es necesario de%ar un lapso de tiempo entre su aplicacin y cada comida, y como la duracin de su accin es tan corta, puede no requerir las 5,? fracciones de la dieta! , Desventa%as7 La insulina lis,pro es ms costosa y todav)a no se tiene suficiente e periencia en su utili+acin!

CUADRO 3. TIPOS DE INSULINA Kipo de insulina Lis,pro $ristalina :/; 7(O&( Hltralenta 1nicia efecto (,1( minutos (!5,1 *ora (!5,4 *oras (!5,1 *ora ',? *oras /ico (!5,1!5 *oras 1!5,' *oras ',1( *oras 4,' y ',1( *r G,&( *oras Duracin efecto 4,5 *oras 5,G *oras G,1? *oras G,1? *oras 4',&? *oras

5.2.2.< P,!# (* -$# &$+*$

#s recomendable que toda persona con diabetes tipo 1 tenga un aparato de monitoreo automati+ado y disponga de las tiras reactivas que requiere el equipo para medir la glucemia capilar! La medicin de la glucemia en estos equipos es suficientemente precisa para que se pueda utili+ar en la toma de decisiones! " continuacin se presentan los *orarios recomendables para medir la glucemia y lo que 2stas mediciones indican! CUADRO 4. 2ORARIO PARA LA AUTOMEDICIN DE LA GLUCEMIA MEDICIN "ntes del desayuno INDICA Magnitud y duracin del efecto de la insulina :/; aplicada la v)spera!

4 *oras despu2s del Magnitud del efecto de la cristalina aplicada antes del desayuno desayuno! "ntes de almuer+o Duracin del efecto de la cristalina aplicada antes del desayuno y el efecto inicial de la :/; aplicada a esa misma *ora!

4 *oras despu2s de Magnitud del efecto de la cristalina aplicada antes del almuer+o almuer+o o de la :/; aplicada antes del desayuno! "ntes de la comida duracin del efecto de la cristalina aplicada antes del

almuer+o o de la :/; aplicada antes del desayuno "ntes de dormir 54 Magnitud del efecto de la cristalina aplicada antes de *oras despu2s de la la comida! comida6 #n la madrugada 54,&am6 Magnitud del efecto de la :/; aplicada en la noc*e! /ermite detectar *ipoglucemias nocturnas

#l plan de automonitoreo depende del esquema de insulinoterapia que se *aya escogido y de las metas que se *ayan establecido! #l m2dico o educador debe recomendar su prctica frecuente! -e recomienda que al menos se mida la glucemia antes de cada comida y antes de acostarse! 1dealmente esto debe *acerse todos los d)as para la persona que est en insulinoterapia intensiva, pero puede distanciarse a dos o tres veces por semana si su control se mantiene estable, tambi2n se puede *acer un monitoreo escalonado7 antes desayuno el primer d)a, antes de almuer+o el segundo d)a, etc! La frecuencia debe incrementarse cuando s2 esta evaluando un cambio en el esquema de insulina o cuando e iste un factor de desestabili+acin! Las mediciones post,prandiales 54 *oras6 son .tiles para evaluar el impacto de diferentes comidas y de la dosis de insulina de corta duracin 5especialmente la lis,pro6! La medicin de la madrugada 54,& a!m!6 permite detectar *ipoglucemia nocturna y conviene *acerla cuando se *a logrado que las glucemias bsales est2n en el rango normal o cuando se sospec*a un fenmeno Pdel alba P 5*iperglucemia que se presenta en la segunda mitad de la noc*e, no precedida de *ipoglucemia! "l parecer, la secrecin nocturna de la *ormona de crecimiento, es el principal factor etiolgico6! Los resultados del automonitoreo deben registrarse en una planilla que ser revisada en con%unto con el m2dico durante cada visita! #sto le permite al m2dico recomendar a%ustes en las dosis de insulina y al paciente aprender a *acerlos durante su vida diaria!

CUADRO 5. MODELO DE PLANILLA PARA REGISTRO DEL AUTOCONTROL Lec*a desayuno antes 4 * p p "utomonitoreo almuer+o antes 4* r pp comida antes 4 * p p 1nsulina 5antes de6 madrugada desayuno "lmuer+ o 4,& "M $ L/ : H $ L/ comid a $ L/ : H dormir : H

"breviaturas! pp B post,prandial! $ B cristalina! L/ B lispro! :B:/; o lente! H B ultralenta!

5.2.2.= A65%&* (* ($% % (* #%5, #! '$# 4!%* *# *, +*%5,&!($ (*, !5&$-$# &$+*$.
"unque no e isten algoritmos para el a%uste de insulina aplicables a todos los casos, en t2rminos generales se recomienda lo siguiente7 1!1!1!1!15!4!4!7!1-i en dos d)as sucesivos una de las glucometr)as se encuentra sistemticamente por fuera del rango convenido, se debe incrementar o reducir la dosis de insulina correspondiente en una a dos unidades, dependiendo de la edad del paciente y la magnitud de la ba%a o al+a de la glucemia! #%emplo 17 -i se convino que la glucemia dos *oras despu2s del almuer+o o antes de la comida debe mantenerse entre 1(( y 1?( mg<dl, y en dos o ms d)as sucesivos 2sta se mantuvo por encima de 1?( mg<dl, se debe incrementar la dosis de la insulina cristalina aplicada antes de almuer+o! -i la elevacin no es superior a 4(( mg<dl, se agrega una unidad! /ara valores mayores se puede agregar una unidad adicional por cada 5( mg<dl! #n caso de estar utili+ando me+clas de :/; y cristalina en dos dosis diarias, se debe incrementar la :/; que se aplica antes del desayuno!

#%emplo 47 -i se convino que la glucemia en ayunas se mantenga entre 7( y 1&( mg<dl y en dos o ms d)as sucesivos 2sta se mantuvo por encima de 1&( mg<dl, se debe incrementar la dosis de la insulina :/; aplicada antes de acostarse 5o antes de la comida6! -i la elevacin no es superior a 4(( mg<dl, se agrega una unidad! /ara valores mayores se puede agregar una unidad adicional por cada 5( mg<dl! $uando la glucemia se est acercando al rango PnormalQ, conviene conocer su comportamiento durante la madrugada 54,& "M6 antes de continuar incrementando la :/; de la noc*e! <. BIBLIOGRAFA "dvances in t*e angami+ation and implementation of diabetes care! ;ome /!D! K*e Diabetes "nnual<G 1JJ'! 41&,447 $onsenso sobre prevencin, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus :o 1nsulino Dependiente!"L"D Declaracin de $ancun del 0rupo de #studio Latinoamericano sobre Diabetes en el :io y el "dolescente 50#L"D:"6! 0licated *aemoglobin estimation in t*e 1JJ(s7 a revieS of assay met*ods and clinical interpretation 0oldstein D!#!, Little N!N!, Tiedmeyer M! 0reenbaum $!U!, Droo@s,Torrel D!M!!, /almer U!/! "utoimmunity and prediction of insulin dependent diabetes mellitus! K*e Diabetes "nnual<G! 1JJ' 41,5& -c*midt M!, ;da%i,0eorgeopuolos ", Nendel m! K*e daSn p*enomenon,an early morning glucose rise7 implications for diabetic intraday blood glucose variations! Diabetes care, 1G1, ', 57J,5G5! -lama 0!, Kc*obrouts@y 0! LVinsuline *umaine7 progres t*2rapeutiqueW "nn! Med!1nterne 1JG5, 1&?, GJ,J(!