La interaccin paciente-dentista,

Rojas Alcayaga G, Misrachi Launert e a partir del significado psicolgico de la boca

La interaccin paciente-dentista, a partir del significado psicolgico de la boca

Rojas Alcayaga G*, Misrachi Launert C**
RESUMEN La boca es una parte integrante no slo de un cuerpo fsico, sino tambin de una imagen corporal o dicho en otros trminos, de un cuerpo representado a nivel psquico. Es as que posee un significado psquico nico en relacin con otras partes del cuerpo. Debido a las experiencias primarias que la boca permite en el desarrollo humano, es que en ella estn representados sentimientos ntimamente ligados a la identidad del s mismo. Cuando el dentista se relaciona con su paciente deber considerar estos conceptos para conseguir una buena alianza teraputica. La relacin se ver fortalecida en la medida que se considere al paciente como una persona independiente que tiene ciertos conocimientos y capacidad de decisin respecto a su salud oral. Si esto se complementa con la aplicacin de una serie de tcnicas que ayudan a disminuir la ansiedad del paciente cuando asiste a la consulta profesional, se lograr que desarrolle conductas de autocuidado para mejorar y mantener su salud bucal en buenas condiciones. Palabras clave: relacin dentista-paciente, en odontologa. estrs en odontologa, ansiedad dental, ciencias del comportamiento

ABSTRACT The mouth is not only a part of the physical body, but also a part of the body image present at the psychicallevel. In relation to others parts of the body, the mouth has a unique psychological meaning. Feelings represented in the mouth are closely bonded to the self identity, beca use of the primary experiences transmitted by this part of the body. The dentist must consider these concepts while retreating to this patient, so as to succeed in a adequate therapeutic alliance. This relation will become stronger by means of considering the patient as an independent person who has certain baggage of knowledge and capacity over his/her oral health. All this is complement with a series of procedures he/she attains dental practice. Key words: Dentist-patient interaction, to help diminish the patient's anxiety produced every time that

stress in dentistry, dental anxiety, behavioral dental science.

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Cirujano Dentista. Magster en Ciencias Odontolgicas, Univ. De Chile. Licenciado en Psicologa, Univ. de Chile. Prof. Asistente. Facultad de Odontologa. Universidad de Chile. rea Ciencias del Comportamiento. Cirujano Dentista. Magster en Educacin Pontificia Univ. Catlica. Prof. Titular. Facultad de Odontologa. Universidad de Chile. rea Ciencias del Comportamiento. paciente-dentista, a partir del significado psicolgico de la

Rojas Alcayaga G, Misrachi Launert C. La interaccin boca. Av. Odontoestomatol 2004; 20-5: 239-245.

INTRODUCCION La visita al dentista es una de las situaciones que ms ansiedad genera en las personas, llegando a

veces a tal grado que el paciente deja de acudir a la consulta profesional abandonando los tratamientos. Es evidente que tal conducta atenta contra la salud oral de esas personas. Adems el estado altamente

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ansioso del paciente influye notoriamente en la calidad de los tratamientos, as como tambin en la salud mental del odontlogo. La manipulacin de la zona bucal por parte del dentista, despierta en los pacientes, diversos grados de aprensiones y ansiedades. Es habitual que las personas sealen que la visita al dentista es una de las atenciones en salud que ms miedo les provoca. No est claro a que se debe que el miedo a la atencin odontolgica sea tan frecuente en la poblacin, sin embargo la mayora de las explicaciones apuntan a procesos psicolgicos relacionados tanto con el aprendizaje de esa actitud, ya sea a nivel individual y/o social, como con el significado psicosocial que se le otorga a la boca.

embargo, en un momento posterior el nio constatar que el pecho materno est separado de l, generando as la primera frustracin y la primera percepcin de un mundo diferenciado de l mismo. Por lo tanto esta experiencia, relacin nio-pecho materno, implica un modo de relacin con el mundo externo, fsico y social. Por lo mismo cualquier disturbio en esta fase, ya sea por exceso o falta de gratificacin, se relacionar con un modo poco adaptado de "ser en el mundo". As en personas con fijaciones en la fase oral, la zona bucal queda revestida de una carga emocional excesivamente elevada, llevndolos a necesidades de satisfaccin inacabables. Estas personas se caracterizarn por constantes quejas, nauseas y asco. Emocionalmente son personas exigentes, dominantes, codiciosas o dependientes (2). Ms all de la presencia de alteraciones del desarrollo en la fase oral, lo relevante es comprender el fuerte significado psicosocial que tiene la zona bucal para el ser humano, de alguna forma en ella estamos ntegramente representados y se devela nuestra intimidad. Al respecto debemos recordar el concepto de esquema o imagen corporal, que corresponde a la vivencia psquica del cuerpo, la que otorga una representacin de integridad del yo. En relacin a esto, es interesante sealar el fenmeno del miembro fantasma, en el cual la persona sigue percibiendo una parte del cuerpo que ha sido amputada. La concepcin que tienen los individuos sobre la imagen del mismo est mucho ms en funcin de la calidad de la investidura libidinal de este cuerpo que de la realidad, por ejemplo las pacientes anorxicas se perciben efectivamente como obesas, an cuando estn objetivamente enflaquecidas. As podemos ver que junto a la realidad de la anatoma objetiva, necesitamos reconocer la realidad de una "anatoma del deseo" (3). La boca desempea una funcin importante en el sentimiento de unidad y en la constitucin del yo, el funcionamiento oral sirve de modelo corporal sobre el cual se apoyan las vivencias psquicas que acompaan al proceso de identificacin, por lo tanto recibe importantes cargas libidinales. Es decir en la boca est representado en forma importante el "yo", pues marca claramente un lmite entre el adentro y el afuera (tal cual tambin lo hace la piel) y se constituye en un elemento de intercambio con el mundo externo (la alimentacin, el habla, el gusto,

SIGNIFICADO PSICOSOCIAL DE LA BOCA No es desconocido que Freud asign a la boca una funcin primordial en el desarrollo psicosexual de la persona. La boca constituye el primer rgano de contacto con el mundo y a travs de ella el nuevo ser obtiene la primera experiencia del s mismo, que indeleblemente permanecer como ncleo central en la estructura de la personalidad futura. Freud la describi como la fase oral, la cual es seguida por la fase anal y posteriormente por la fase genital. Esta fase oral dura aproximadamente hasta el ao y medio de edad y se caracteriza por el chupeteo de los objetos, como modo de conocimiento del mundo externo (1). La boca es el asiento psicolgico de las primeras necesidades fisiolgicas y gratificaciones emocionales, con ella se toma el gusto al mundo que nos rodea. La boca provee las primeras sensaciones de seguridad, placer, satisfaccin y xito, llevando toda esta actividad oral a las primeras percepciones de s mismo (2). En la fase oral la boca es fuente de placer al realizar el acto de succin del pezn materno, en una primera fase el pecho de la madre se percibe como indiferenciado de s mismo pues el lactante percibe que l y su entorno son una misma cosa. Sin

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etc.), la boca individualiza, hace reconocible lo propio de lo ajeno, en la boca estamos representados ntegramente. Por lo mismo es comprensible la dificultad de exponer esta zona del cuerpo tan ntima a otra persona como lo es el odontlogo, que en muchos casos es un desconocido y que adems va a realizar intervenciones que tanto objetivamente como subjetivamente implican alguna forma de agresin. No es tan slo el dao fsico, es la amenaza a la integridad psicolgica, a la percepcin de s mismo.

EXPLICACIONES DE LA ADQUISICIN DEL MIEDO DENTAL No existe una respuesta nica ni definitoria para explicar este fenmeno, pero al parecer en la mayora de los casos esta actitud es debida a experiencias con el dentista cuya significacin resulta traumtica para el paciente. Los trabajos de Molin y Seeman, citados en Scott y Hirschman (4), sealan que los sujetos encuestados reportan que sus experiencias con el dentista contribuyen significativamente en la generacin de ansiedad dental. Estas personas declaraban que; la creencia de haber recibido un tratamiento inapropiado y el manejo brusco por parte del profesional, eran los factores que ms contribuan al desarrollo de ansiedad frente al tratamiento odontolgico. En el mismo artculo se discute la posibilidad de que la alta ansiedad tenga que ver con una mayor sensibilidad a los procedimientos dolorosos. De este modo, una de las hiptesis que se maneja es que esos pacientes son hipersensibles al dolor en general, sin embargo otros estudios citados por Scott y Hirschman (4) indican que la baja tolerancia al dolor es especfica al tratamiento dental. Por otro lado algunos investigadores han propuesto que la ansiedad dental es slo una faceta de una alta ansiedad generalizada la que se manifiesta de diversas maneras. Otras hiptesis apuntan a que esta ansiedad se origina por transmisin padres-hijos de actitudes desfavorables hacia el dentista como tambin por aprendizaje social, a travs de las interacciones con otras personas que relatan historias de horror respecto al tratamiento dental. (4)

Al respecto Gale (5) dise una escala que le permiti evaluar situaciones relacionadas a la atencin dental que causaban ms miedo a los pacientes. Al hacer un ranking de las aseveraciones que recibieron ms puntaje, resultaron como las ms de temer ; la extraccin dentaria, el fresado dental y una mala opinin de los dentistas respecto a las condiciones de salud oral del paciente, superando esta ltima al hecho de sostener la jeringa con la aguja expuesta delante del paciente. Gale seala que se debe tener muy en cuenta que la actitud del dentista hacia el paciente condiciona mucho la actitud de ste hacia el cuidado de la salud bucal y hacia el dentista en particular y al respecto seala que una critica hacia las condiciones de la boca es percibida por el paciente como una crtica al "s mismo".

EL ESTRS EN LA ATENCIN ODONTOLGlCA En todo caso es indudable que para muchas personas la atencin dental es una situacin estresante. Al respecto es conveniente recordar la distincin entre estrs fisiolgico y psicolgico, siendo el primero una respuesta orgnica a un dao tisular real (por ejemplo una extraccin dentaria) y el segundo una respuesta a una amenaza simblica. Sin embargo el estrs psicolgico puede connotar consecuencias fisiolgicas idnticas a la del estrs fisiolgico (6). El estrs psicolgico implica siempre un problema de anticipacin del futuro, la gente se estresa por lo que va a pasar, no tanto por lo que est pasando en el momento mismo. Evidentemente ese futuro aparecer como amenazante para la persona. Lazarus (6) dise una experiencia en la cual los sujetos eran sometidos a distintos tipos de inyecciones anestsicas, desde unas que consistan en la inyeccin de anestsicos con vasoconstrictor hasta otras en que slo se colocaba la jeringa con la aguja dentro de la boca del paciente, sin realizar puncin alguna. Lo interesante es que independiente de la situacin, las personas desarrollaron un semejante patrn de respuestas fisiolgicas indicadoras de estrs (medido por reaccin electrodrmica). Esto demuestra que la respuesta de estrs no es al dao mismo sino a la percepcin subjetiva de amenaza. A esto contribuyen

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dos factores; uno relacionado al tiempo de anticipacin y el otro a lo que se piensa o interpreta de la situacin estresante. En general se ha observado que mientras ms tiempo transcurre entre la noticia de exposicin al estmulo y la exposicin misma, mayor es el nivel de estrs. Por otro lado el nivel de estrs se relaciona directamente con la evaluacin cognitiva que haga la persona de la situacin en cuestin, es decir, de cmo interpreta el estmulo (7). Al respecto en un experimento tambin conducido por Lazarus (6) se observ que en la observacin de una pelcula de fuerte contenido traumtico, la reaccin de las personas dependa en gran parte de la explicacin que se daba del suceso, concluyendo que en la medida que se intelectualizaba o se negaba el sufrimiento de la persona se reduca el nivel de estrs de los observadores de la pelcula. Por todo lo anterior es interesante sealar que el desarrollo de estrs depende en gran parte de las caractersticas del individuo, principalmente de las ideas que despliega en el enfrentamiento de la situacin aversiva (7). Estas ideas (esquemas cognitivos) justamente provienen de experiencias anteriores que han modelado una forma de ver y ser en el mundo, lo interesante es buscar mtodos que modifiquen esos esquemas de pensamiento cuando se refieren a procesos dentales vistos como amenazantes.

la profesin mdica, como un ser dotado de poderes (reales y fantasiosos) que le permitir aliviar sus dolencias. Sin embargo es a la vez una figura amenazadora, dado los procedimientos invasivos y eventualmente dolorosos aplicados en la zona bucal. El paciente sufre adems otro conflicto, sabe que necesita de tratamiento odontolgico pero al mismo tiempo percibe la situacin como amenazadora. Este complejo emocional lleva al paciente a un estado de ansiedad, a constantes interrupciones al accionar del dentista, postergaciones de las citas o la suspensin del tratamiento (2). Es responsabilidad del odontlogo intervenir para disminuir ese estado ansioso, para conseguirlo es fundamental el estilo interpersonal en el cual se desarrolle la relacin paciente-dentista. Como primer paso el dentista debe considerar la condicin psicolgica del paciente, pues ste de alguna manera sufre una regresin infantil, se hace muy dependiente de su dentista en el momento de la atencin odontolgica y se reeditan las primeras relaciones con figuras de autoridad. El dentista dispone de un poder inmensamente superior al de su paciente cuando ste se encuentra en el silln dental, pues simblicamente se produce nuevamente una restitucin de la dinmica padre - hijo. Es en la primera consulta donde se despliegan los sentimientos del paciente respecto al tratamiento odontolgico y al dentista. Esta es la oportunidad para que el profesional intervenga para proveer un ambiente psicolgico de seguridad, que permita develar temores y ansiedades propias a la situacin de atencin dental. El cuidado de la salud oral es un esfuerzo de dos personas, no el trabajo de una persona sobre la otra. Para tal efecto el dentista debe ser flexible cuando deba hacer modificaciones en el plan de tratamiento cada vez que surja alguna necesidad particular en el paciente respecto al mismo. De esta manera s se maximiza el estatus de igualdad dentista/paciente, al mismo tiempo se minimiza la posibilidad de disrupciones dentro de la interaccin. En este sentido es vital comprender que dicha relacin est conformada por dos adultos, la cual es nica e igualitaria, as se posibilita una interaccin realista y no fantasiosa, una relacin de este tipo no es afectada por la ansie-

LA RELACIN DENTISTA - PACIENTE Por otro lado es relevante evaluar el significado que reviste la relacin paciente-dentista. Se aade a la significacin oral previamente descrita, una relacin que simblicamente representa las primeras experiencias con la autoridad, ya sea el padre o algn otro significativo. Del momento que el paciente elige a un determinado odontlogo ya est poniendo en juego su actitud hacia las figuras significativas. Cuando ingresa al consultorio dental lleva consigo toda una forma de reaccionar frente a los procedimientos odontolgicos que comprometen su boca, como al dentista, en cuanto figura revestida de autoridad. El paciente llega al dentista con sentimientos contradictorios. Por un lado lo percibe, al igual que en toda

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dad o la preocupacin del paciente acerca del tratamiento dental (8). Se debe buscar una alianza de tratamiento, es decir paciente y dentista se deben alinear en un objetivo comn, en este sentido la ansiedad dental es una barrera para tal alianza. Sin embargo el dentista junto al paciente deben abordar las fuentes de esta ansiedad de manera tal de que, ms que una interferencia sea una gua para la planificacin del tratamiento a seguir, as la tarea de delinear un tratamiento es de comn acuerdo, se fortalece as la alianza teraputica en vez de debilitarse a causa de la ansiedad del paciente. La transferencia (fenmeno psicolgico que hace referencia a la reedicin de pautas de comportamiento interpersonal aprendidas en periodos precoces de la vida y que se ponen en juego en cada relacin posterior con un otro significativo) debe ser considerada en la atencin dental. El paciente en la atencin dental sufre una regresin a una etapa infantil y desde esa condicin emocional se relaciona con el dentista y reactualiza la regresin a la relacin padre-hijo. Dada la relacin de autoridad, visualiza al dentista en el rol de padre. Es as como el dentista puede ser percibido como un padre protector extremadamente autoritario con gran capacidad de generar miedo o dao (8). Szaszy Hollender (8) propusieron tres modelos bsicos en la relacin paciente/dentista; 1) Actividadpasividad, 2) Gua-cooperacin y 3) Participacin mutua. En la primera el dentista le hace algo al paciente, el que a su vez slo cumple con el rol de recibir el tratamiento, en este modelo se reconstituye la dinmica padre-hijo. En el segundo el dentista le dice al paciente lo que le va a hacer, sealando ste su acuerdo, nuevamente se establece una relacin padre-hijo. En la tercera el dentista le sugiere y negocia con el paciente el tratamiento a realizar, en una clara relacin entre adultos de igual condicin. En esta ltima modalidad el dentista reconoce el potencial del paciente y comprende que ste no es un ignorante respecto a lo que se le debe hacer como tratamiento, sino que siempre sabe algo. En esta interaccin la alianza de tratamiento se fortalece, favoreciendo en definitiva una mayor responsabilidad del paciente sobre su propia salud oral.

Un estudio realizado por Pearanda (9) determin, mediante una encuesta hecha a dentistas, las aplicaciones en la odontologa de conocimientos de psicologa. De una diversidad de temticas result que el manejo de nios con problemas conductuales, los pacientes ansiosos, el cobro de los honorarios y los individuos con problemas de personalidad eran reas donde el conocimiento de tcnicas psicolgicas result de gran utilidad para un mejor manejo de dichas situaciones. Sin embargo, el autor reconoce que en casi todas las acciones odontolgicas son necesarios conocimientos y destrezas del mbito de la psicologa, pues en definitiva el xito del tratamiento en gran parte depende de la actitud, motivacin, y conducta del paciente con relacin al tratamiento. Adems, no se debe olvidar las consecuencias que sobre el nimo y conducta del profesional tienen las acciones desarrolladas por el mismo (ejemplo; cobro de honorarios), como tambin las desarrolladas por el paciente. En definitiva, un buen manejo psicolgico del paciente redunda tanto en una mejor calidad y pronstico del tratamiento, como en una mejor calidad de vida para el odontlogo.

EVALUACIN Y TRATAMIENTO DEL MIEDO DENTAL

Uno de los propsitos en la investigacin de las ciencias del comportamiento en odontologa ha sido el desarrollo de metodologas que permitan medir la ansiedad frente a la visita al dentista. El principal instrumento desarrollado son los cuestionarios. Uno de los primeros descritos es la "Escala de Ansiedad Dental (EAD)" desarrollado por Norman Corah en el ao 1969. Es un instrumento sencillo, consta de 4 preguntas de autoadministracin y sus respuestas son de alternativas, tipo Likert. Dispone de una alta validez y confiabilidad pese al reducido nmero de itemes. Los autores sealan que esta validez y confiabilidad se debe a que el cuestionario est libre de respuestas prejuiciadas, ya que tener miedo al dentista es socialmente aceptado, por lo cual el que responde la prueba no trata de buscar la respuesta adecuada sino que responde honestamente (10). Otros investigadores como Weinstein, citado por Corah 1978 (11), confirmaron la validez de esta prueba.

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Utilizaron la misma prueba en una muestra de 751 pacientes, reportando que altos puntajes en la EAD se asocian con insatisfaccin de los pacientes (medida a travs de una cuestionario) y concluyen que pacientes altamente ansiosos al tratamiento odontolgico tienen una actitud negativa hacia el mismo, transformndolos en pacientes dificultosos. Auerbach, citado por Corah (11), administr la EAD a 63 pacientes, das antes de ser sometidos a ciruga bucal, el puntaje en la prueba fue capaz de predecir el estado de ansiedad mostrado por los ,pacientes durante el procedimiento quirrgico. Por ltimo Weisenberg, tambin citado por Corah (11). aplic la prueba a 72 pacientes de servicios de urgencia, y report una interrelacin significativa entre la EAD y el Inventario de Rasgos de Estado de Ansiedad. Todos estos estudios proveen de sustrato para la validez predictiva de la prueba EAD. Corah (11) seala que los puntajes en la EAD son ms altos en mujeres que en hombres, sin embargo no pueden determinar con certeza si las diferencias observadas son el resultado de diferencias en ansiedad o representan sesgos al momento de reportar la ansiedad. En este mismo estudio y como otra evidencia de la validez de la EAD, se administr esta prueba a pacientes con fobia dental, antes y despus de recibir tratamiento para sus fobias a partir de procedimientos de desensibilizacin sistemtica. Los resultados muestran una evidente disminucin en los puntajes de la prueba concordante con un cambio de conducta hacia el tratamiento dental, por parte de los pacientes. Corah y col. (12) sealan que la ansiedad del paciente es una variable que interfiere significativamente en la calidad de la atencin dental y plantean la necesidad de aplicar estrategias para su control. Ellos separan las intervenciones posibles en tres categoras: relajacin, distraccin y percepcin de control de estmulos. Para evaluar cada una de ellas disearon un experimento en el cual dispusieron de tres grupos, uno control, uno sometido a tcnicas de relajacin, y otro a un mtodo de distraccin; todos sometidos a un mismo tratamiento dental (restauraciones de amalgama). La evaluacin de la ansiedad se realiz con la escala EAD como tambin con un dispositivo para registrar la respuesta electrodrmica durante la sesin. Concluyeron que la mayor reduccin en la ansiedad se observa en el grupo sometido a relajacin, con mayor respuesta de las mujeres que

de los hombres. La distraccin tambin funcion en la reduccin de la ansiedad principalmente en los hombres. El mismo autor en un estudio previo evalu la percepcin de control mediante el uso de un dispositivo que permita al paciente sealar la interrupcin del procedimiento dental, sin embargo no encontr diferencias significativas en el disconfort que originaba la atencin dental al paciente, entre grupos en que se aplic la estrategia y grupos control. Por ello concluy que la percepcin de control no constitua un mtodo adecuado para disminuir la ansiedad de los pacientes con miedo dental (13).

CONCLUSIN En la interaccin dentista-paciente intervienen una serie de variables que determinan que esta relacin represente simblicamente el encuentro entre dos personas, una de las cuales dispone de un poder superior a la otra. Es as como se generan fenmenos de dependencia y/o de ansiedad, lo que claramente dificulta la toma de conciencia del paciente de su responsabilidad en el cuidado de su salud oral. Por lo tanto la forma que adopte esta relacin tiene implicancias no slo en la atencin individual, sino repercusiones a nivel de salud pblica. Es necesario seguir desarrollando investigaciones que aumenten el conocimiento en esta rea para disponer de mejores herramientas para reorienten la dinmica dentista-paciente de modo de favorecer un mejor nivel de salud oral en la poblacin.

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CORRESPONDENCIA Facultad de Odontologa. Universidad de Chile. Casilla 1903. Santiago de Chile. Telfono 56-2-6785039 Fax 7776062

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