BEKEI, M Trastornos psicosomticos en la niez y la adolescencia

4 edicin (revisada) Junio 1992

CAPITULO 7

Trastornos psicotxicos

De acuerdo con Spitz denominamos enfermedades psicotxicas a los sndromes resultantes de la
deformacin de la relacin objetal durante el primer ao de vida del nio. La denominacin se basa en
el postulado de que es el comportamiento patolgico de la madre el que deforma su relacin con el hijo
y acta en forma de toxina psiquica, proporcionando al nio estmulos impropios. Esta desviacin de la
conducta materna que obra de manera txica es siempre una forma de rechazo del nio. Spitz describe
diferentes conductas maternas que encubren el rechazo subyacente y clasifica los trastornos del nio
segn su respuesta a la actitud manifiesta de la madre. Establece una relacin lineal entre el
comportamiento materno y la reaccin del nio, que variara segn sus condiciones biolgicas innatas.
Sin dejar de reconocer la especificidad de los cuadros resultantes, muchos investigadores, sobre todo de
la escuela francesa (Kreisler, Fain, Soul, 1979) cuestionan actualmente la importancia que Spitz
adjudica a la forma del rechazo manifiesto materno como determinante del tipo de trastorno en el nio.
Argumentan que sea cual fuere la actitud manifiesta de la madre, el nio percibe el afecto subyacente,
ya que mientras su percepcin de la realidad externa es todava muy dbil, su inconsciente est desde el
principio en contacto directo con el de la madre, registra el impacto' de los sentimientos hostiles
aunque estn sobrecompensados por una conducta solcita, y reacciona con trastornos. La forma de
estos trastornos sera ms bien la resultante del interjuego entre la intensidad de los sentimientos
ambivalentes matemos y las caractersticas constitucionales del nio; y estos sentimientos matemos son
la consecuencia del clima afectivo familiar. Los rasgos constitucionales que predisponen al nio a cierta
forma de expresin corprea no son tampoco reducibles al efecto de factores genticos; el
favorecimiento de ciertas vas de reaccin, segn esta corriente, puede ser inculcado desde temprano.
Dichas investigaciones insisten en sugerir que los cuadros estn siempre sobredeterminados
desde las dos vertientes interactuantes. Considerar a la madre como vectora de una falla del medio, y
no la nica responsable que provoca y mantiene la enfermedad, va a implicar tambin que tanto la
terapia como la prevencin de estos cuadros tenga que incluir al ncleo familiar.
Tras estas consideraciones, que retornaremos con mayor detalle, ms adelante, pasamos a
describir los clsicos cuadros de Spitz.

I. Cuadros nosolgicos provocados por un rechazo primario manifiesto

El rechazo primario es un rechazo global de todo lo sexual: de la maternidad, del embarazo, del acto
sexual y de la sexualidad en s misma. El rechazo al nio es solo consecuencia de esta repulsa originaria y
no se dirige hacia l como persona, sino como producto de un acto repudiado. Es un rechazo anobjetal.
La reaccin del nio, segn su fuerza congnita, puede tener varias formas: entrega pasiva, shock
primario (prdida del reflejo de succin); reaccin paradjica, reflejo de succin invertido (el nio
escupe el pezn); protesta activa, vmitos, enfermedades respiratorias.

Shock primario
La entrega pasiva es la reaccin del lactante dbil de pocos das a una madre que no lo acepta.
Margaret Ribble (1963) denomin shock primario del recin nacido al cuadro resultante de esta
situacin. Sus caractersticas y gnesis son las siguientes:
Un nio con un instinto de succin de poca intensidad, por falta de inters y amor maternos no recibe
de su progenitora la ayuda necesaria para estimular y facilitar la succin. El recin nacido pierde
progresivamente la capacidad de succionar. Esta incapacidad motora localizada se extiende luego a todo
su sistema motor. El resultado es una prdida generalizada del tono muscular. Paulatinamente el nio
entra en estupor y letargo, su respiracin se hace irregular y su piel palidece. Es una reaccin de shock.
Puede ocurrir tambin, aunque raramente, en un lactante de ms edad destetado repentinamente. Para
que estos nios recuperen el sensorio y el reflejo de succin, es preciso tratarlos primero clnicamente,
como a shockeados, hidratndolos por sonda oral o canalizacin y administrndoles analpticos y
corticoides. Luego, cuando han recuperado su sensorio, hay que ensearle a la madre cmo tiene que
estimular la boca del nio para que aprenda a mamar.
Se aconseja adems el tratamiento de la madre para que al disminuir su hostilidad pueda
aprovechar nuestras sugerencias relativas al trato del nio. El tratamiento tendr tres fases. La primera,
una psicoterapia de apoyo, para resolver el problema urgente del primer contacto con el hijo. Luego, en
una segunda etapa, habr que pasar a la psicoterapia profunda, porque solo ella es capaz de liberar a la
madre de sus represiones y de su rechazo inconsciente del nio. Superada la primera fase de peligro
vital del recin nacido, el pronstico cambia fundamentalmente. A medida que la criatura se constituye
en un ser propio, perder el sello sexual inaceptable para su progenitora, que disminuye as su
hostilidad hacia l: lo aceptar y empezar a quererlo. Claro que si no se resuelve la inhibicin sexual
materna, la relacin matrimonial se ver resentida. La madre concentrar todo su amor en el nio,
excluyendo al padre, situacin tan daina como la anterior. El tratamiento de la pareja habr de ser, por
lo tanto, el tercer paso de la estrategia teraputica.

Historia clnica
En el Instituto de Pediatra y Puericultura hemos tenido internado a un recin nacido de diez das con
shock primario por falta de reflejo de succin. En el Instituto se interpret su cuadro como consecuencia
de una ictericia precoz que produjo somnolencia y prdida del reflejo de succin. La consiguiente
deshidratacin no se subsan, al parecer, por ignorancia de la madre. Sin embargo, la historia que
pudimos recoger fue la siguiente:
El nio naci, segn los clculos, antes de los nueve meses. Era por lo tanto un nio dbil. Al
nacer su peso era de unos 2.200 g. Su nacimiento se haba producido al ao y medio del casamiento de
sus progenitores. El embarazo haba sido deseado por la madre -segn sus propias manifestaciones- y
tambin el sexo del nio. Pero en una entrevista de control, posterior a sta, llam la atencin el hecho
de que la madre, que estaba nuevamente embarazada, declarase que este iba a ser su ltimo nio.
Pudimos saber entonces que en el primer embarazo haba tenido vmitos y mareos frecuentes durante
los tres primeros meses. Mientras estuvo embarazada el olor de la carne la haca desmayar y no poda
entrar a una carnicera, repugnancia que indica, desde el punto de vista psicoanaltico, un rechazo de lo
carnal, de lo sexual.
Tuvimos que contentamos con esta expresin simblica de su rechazo sexual, ya que en el marco de la
entrevista hospitalaria no estaban dadas las condiciones para tocar el tema del sexo sin despertar
resistencias insuperables.
El parto haba sido rpido. Le haban suministrado anestesia a su pedido. Ella no haba querido saber
nada del parto sin dolor y aun prefera no saber nada del parto en s.
El nio naci a las tres de la maana, pero solo se lo mostraron a las once, ocho horas despus. Ella lo
mir sin experimentar emocin alguna, "como si nada". Por la tarde, volvieron a mostrrselo durante
unos minutos. Solo al da siguiente, treinta y dos horas despus del alumbramiento, le trajeron al nio
para que le diera de mamar. El recin nacido no se prendi del pecho. Se qued con el pezn en la boca,
pero no succion nada. La madre tena leche, pero no intent exprimida ni tampoco alent al nio para
que mamara. Por el contrario, permaneci inmvil. La nurse llevaba al nio cada dos horas junto a la
madre, pero al ver que el nio no se prenda dl pecho, le ofreci la mamadera. La enfermera se ocup
siempre de drsela al nio, que la tom bien. Por su parte la madre se senta demasiado exhausta para
intentar darle el pecho otra vez o para tratar de darle ella misma la mamadera. As pasaron los primeros
cuatro das. Al quinto da fue dada de alta. Se le aconsej que siguiera intentando que el nio tomara el
pecho. Pero, ya en su casa, la situacin empeor. El nio no solo no se prenda del pecho, sino que ya no
reciba ni siquiera la mamadera. Intentaron cambiar la frmula del alimento, pero esto tampoco dio
resultado. Consultaron a un pediatra. Este aconsej que le dieran la leche con gotero. Siguieron el
consejo del mdico, pero la leche llen y desbord la boca del nio, porque entonces ya no tragaba.
Lloraba constantemente, pero nunca acept la comida. Al octavo da comenz a entrar en sueo y al
dcimo da ya no despert. En esta situacin el nio fue internado. Lleg a la sala en estado de estupor.
Se lo rehidrat mediante sonda gstrica con suero y luego, paulatinamente, con cantidades crecientes
de una frmula lctea adecuada. Slo entonces fuimos consultados. Al recoger los antecedentes
mencionados pensamos en la posibilidad del coma primario y aconsejamos el chupete como primera
medida. El nio comenz a chuparlo. Luego probaron darle la leche en brazos con mamadera y tambin
la acept. Desde entonces no tuvo ms inconvenientes con la alimentacin. Slo experiment
trastornos en el sueo hasta los cuatro meses. Cobrando individualidad, la madre pudo aceptarlo. Esto
se explica, como vimos, porque el rechazo se haba dirigido contra el origen del nio, no contra su
persona. En la segunda edicin de su libro, Spitz (1965) describe slo el shock primario como respuesta
del lactante al rechazo global de la madre. Nosotros incluiremos, sin embargo, algunos cuadros
mencionados en la primera edicin, porque son trastornos que seguimos observando en la clnica.
Estos no corresponden siempre a distintas formas de rechazo materno, sino constituyen respuestas
activas del beb que dependen de las caractersticas de su self (Stern, 1985).

Inversin del reflejo de succin
Esta forma de reaccin del recin nacido es una protesta activa contra el rechazo materno.
Ocurre en nios bien constituidos. En lugar de perder el reflejo de succin, la actividad bucal del nio
parece haberse invertido. Reacciona ante la dificultad de comunicacin con la madre empujando el
pezn con la lengua en forma enrgica y sacndolo de la boca. Junto a esta actitud anormal, toda la
musculatura del esqueleto entra en tensin. El nio se echa hacia atrs y su cuerpo se arquea.
Exterioriza con esta conducta una protesta corporal contra un trato poco acogedor.
Para que el nio reoriente en forma adecuada su reflejo de succin es preciso que cambie la conducta
materna. Se aconsejar a la madre que tome al nio en brazos y lo aliente a mamar en forma cariosa.
Si logramos que la madre entienda que ha sido su trato hostil el que provoc el trastorno, que acepte
esta situacin y cambie su actitud, estarn dadas todas las condiciones para que la perturbacin desapa-
rezca.
Hasta que el nio comience a prenderse del pezn conviene alimentarlo con cucharaditas de leche y no
con mamadera. Si se intenta usar mamadera puede ocurrir que el nio la rechace. Y en el caso de que la
acepte es posible que se acostumbre a ella y que nunca llegue a prenderse del pezn.
Para asegurar el resultado efectivo de estas medidas y para evitar ulteriores complicaciones en la
relacin con el hijo se aconseja indagar la situacin familiar y recomendar la terapia de la madre o del
grupo familiar, de acuerdo con lo que se encontrara en el estudio diagnstico.

Historia clnica
Hemos observado hace pocos aos a un nio con la inversin del reflejo de succin como forma
de protesta. Nos consult una madre con la queja de que su hijo de pocas semanas no quera tomar el
pecho. El nio se arqueaba, se echaba hacia atrs y sacaba el pezn de la boca. El interrogatorio nos
permiti saber que el nio haba nacido tardamente, que haba llegado sin que sus padres lo esperaran.
El matrimonio tena hijos grandes ya, de veinte y veintids aos. La posibilidad de tener otro hijo haba
sido descartada por completo. La amenorrea de la madre fue interpretada como sntoma climatrico.
Cuando al fin, ya en el cuarto mes, se diagnostic el embarazo, la mujer se sinti muy molesta e
incmoda delante de sus hijos grandes. Cuando el nio naci, lo trat como a un objeto extrao.
Tuvimos oportunidad de observar su mamada. La madre apenas desabroch su vestido para descubrir el
pecho. Tom al nio en brazos y lo mantuvo lejos de s acercndole apenas la boca al pezn. El cuerpo
del nio no tuvo contacto alguno con el cuerpo de la madre. An ms, su cara roz el spero vestido de
lana de la madre.
Aconsejamos a la madre que se destapara lo ms posible para dar el pecho al nio. Le dijimos que era
preferible que se acostara con el nio para darle de mamar, brindndole el mximo de calor y contacto
corporales. Ella, que esperaba el diagnstico de alguna anomala congnita, tom las indicaciones con
sorpresa y las acept con cierta desconfianza. Volvi a los pocos das. El nio haba aprendido a tomarse
del pecho y succionar. La madre se mostr muy agradecida, pero despus de esta consulta de control no
volvi a presentarse en el servicio.
A travs del interrogatorio y de los consejos recibidos percibi su hostilidad inconsciente -que era muy
chocante para ella- y no pudo aceptar que otros tambin lo vieran.
Los trastornos que' describiremos a continuacin constituyen ya reacciones a una hostilidad materna
que se dirige contra el nio mismo; no es global, anobjetal, como en los casos anteriores.
El nio en constante crecimiento puede perturbar la vida de la madre y provocar su rechazo de varias
maneras: al restringir su libertad de salir, de divertirse, de ejercer alguna actividad profesional, etc.
Puede trastornar la relacin de los esposos, pues la mujer no puede ocuparse exclusivamente de su
marido como lo haca antes de que el nio naciera.
El trabajo que exige cada nio depende de su personalidad emergente. Un nio hipertnico necesitar
ms cuidados que uno plcido y tranquilo. Las modalidades de la hostilidad materna variarn en
consecuencia con las condiciones individuales del nio y generarn distintos cuadros patolgicos bajo la
influencia de la retroaccin.

II. Cuadro provocado por solicitud ansiosa primaria

Clico de los tres meses
La solicitud ansiosa primaria es una manera especfica de sobreproteccin materna, debida a la
compensacin de sentimientos inconscientes de culpa. Esta actitud condiciona el clico de los tres
meses en nios constitucionalmente hipertnicos.
El clico es un trastorno muy conocido por los pediatras. Un nio sano, bien desarrollado, alrededor de
la tercera semana de vida se torna de pronto inquieto. Su inquietud aumenta especialmente al
atardecer. Todos los das a esa hora comienza a llorar, a gritar, a quejarse. Si se le da de comer se
tranquiliza por algunos instantes. Si se le toma en brazos se calma por momentos pero luego sigue
llorando. Ni el cambio de alimentacin ni los antiespasmdicos consiguen aliviar la situacin. Sin
embargo estos elementos tendran que actuar si la .causa de los clicos que sufre el lactante fuera
intolerancia a los alimentos o espasmo intestinal. Estos clicos se presentan en general al atardecer y
cesan a las dos o tres horas, aunque algunos bebs lloran casi todo el da y por la tarde solo se
intensifica su llanto. Todo esto no perjudica el apetito ni cambia las deposiciones del lactante. El
aumento de peso sigue siendo normal. Al cabo de tres meses desaparece el sntoma tan
inexplicablemente como apareci.
Este clico no se observa en nios criados sin sus madres. Es raro en internados donde las madres,
aunque cran personalmente a sus hijos, no pueden dedicrseles exclusivamente. Donde se encuentra
con mayor frecuencia es en la clientela particular, entre chicos cuidados por sus madres con gran celo.
Levine y Bell (1950) analizaron un grupo de lactantes de la clientela particular que sufran de clicos y
encontraron entre ellos ciertas caractersticas comunes. Los nios atacados por clicos eran criados por
el sistema de autorregulacin y tenan hipertona muscular generalizada de tipo constitucional. Esta
hipertona se refera tanto a la musculatura del esqueleto y a la abdominal como a la del tracto
gastrointestinal.
Vieron, por lo tanto, que era necesario el concurso de dos factores para que un lactante padeciera el
clico de los tres meses:
1) una predisposicin congnita, la hipertona;
2) un factor desencadenante, la alimentacin por el sistema de autorregulacin, que, para Spitz,
es seal inequvoca de una solicitud materna exagerada.

Sobre la base de estas condiciones el clico se explica fisiolgicamente de la siguiente manera:
Sabemos que para el nio que no tiene estructura psquica madura la reaccin corporal es la
respuesta directa a cualquier tensin. Esta reaccin corporal debe desencadenarse en la boca y en los
rganos relacionados con la boca, ya que es la zona oral el lugar en el que se centraliza la recepcin y la
descarga de estmulos en los primeros meses de vida. La ingestin de alimento no solo satisface el
hambre y la sed, sino que por el componente motor de esta funcin sirve como descarga de tensiones.
Est probado que, en esta poca, cualquier tensin que se origina en el cuerpo se descarga por la boca.
Jensen (citado por Spitz) demostr que inmediatamente despus del nacimiento, todo estmulo
provocado en cualquier parte del cuerpo tiene como respuesta el reflejo de succin. Aplic distintos
estmulos, incluso dolorosos, como tirar del cabello a los lactantes o pellizcarlos, y la respuesta fue
siempre el reflejo de succin. Concluy entonces que toda elevacin de tensin se descarga en esta
poca de la vida por medio de una actividad oral.
Nosotros hemos realizado observaciones similares al investigar la discriminacin olfativa de los recin
nacidos (Bkei, 1963). Pasamos delante de las narices de los lactantes algodones mojados con leche de
mujer, leche de vaca yagua respectivamente. Nuestro propsito era ver cul de los tres lquidos
produca ms reflejos de succin. Al respecto obtuvimos respuestas irregulares. Si el lactante estaba
alerta, en estado receptivo y con hambre, reaccionaba con movimientos de succin a cualquiera de los
tres estmulos. Si estaba satisfecho no responda a ninguno.
A esta reactividad oral, caracterstica general de todos los nios del primer trimestre, se agrega que el
nio constitucionalmente hipertnico est ms tenso, capta ms estmulos. Por lo tanto su necesidad de
descarga aumenta y necesita mayor actividad bucal. Su tensin aumentada se manifiesta a menudo con
llanto. La madre que se reprocha inconscientemente el no darle bastante amor al nio interpreta el
llanto como seal de hambre y le da comida en lugar de amor. As se satisface temporalmente la
necesidad de descarga oral que experimenta el nio, pero se sobrecarga su tracto gastrointestinal y se
crea de este modo un nuevo estado de tensin. Se establece as un crculo vicioso. El nio hipertnico
descarga, chillando y pataleando, la tensin que no puede canalizar durante la mamada normal. Al or el
llanto la madre se recrimina por haberlo atendido mal, exagera su atencin y alimenta al nio al menor
signo de inquietud. El nio, al tomar la mamadera, descarga cierta cantidad de tensin y se calma
durante un breve perodo. Luego, por la sobrecarga del aparato digestivo se renueva el malestar. El nio
vuelve a reaccionar con clico y llanto y as ad infinitum, hasta que a los tres meses de edad el sntoma
cesa espontneamente.
Cmo puede explicarse la curacin espontnea del clico a los tres meses? En esta poca toman forma
los primeros esbozos de vida psquica. Se crean funciones precursoras (Gaddini, 1991) que llevan al
establecimiento del objeto transicional. Se graban los primeros rastros de memoria. Al mismo tiempo
aumenta la motricidad del nio. La creciente actividad mental dirige y utiliza la capacidad motriz
recientemente adquirida para descargar tensiones. La zona bucal deja de ser la nica va de canalizacin.
Cuando el nio logra descargar energas por medio de otros sentidos, exige menos satisfaccin oral y el
crculo vicioso llanto-alimentacin-llanto se interrumpe.
Sobre la base de estas consideraciones, Levine y Bell intentaron descargar la tensin muscular
aumentada de estos nios por un camino que no exigiera una capacidad motriz mayor y que no
implicara sobrecarga gastrointestinal. Lograron canalizar el exceso de energa con el uso del chupete.
Vieron que el hecho de acunar al nio aumentaba el efecto tranquilizador de la succin en vaco. Con
este mtodo los clicos, que suelen desaparecer a los tres meses, cesaron mucho antes de este plazo
(Levine y Bell, 1950).
Para el tratamiento de los clicos -sin esperar su curacin espontnea- se aconseja lo siguiente:
1) Reglamentar la alimentacin del nio, evitando la sobrecarga, tanto en cantidad como en frecuencia;
2) indicar chupete y estmulos motores y tctiles, como por ejemplo, acunarlo;
3) tratar con psicoterapia a la madre para aliviar su sentimiento inconsciente de culpa. Slo esto ltimo
podr asegurar el xito de los consejos anteriores, pues capacitar a la madre para que los siga, sobre
todo si se consigue el apoyo del marido incluyndolo en la terapia.
Ms all de que la descripcin del clico hecha por Spitz corresponda a un cuadro
frecuentemente observado tambin en nuestros das, autores como los ya citados, de la escuela
francesa sobre todo, discrepan con algunos aspectos de su interpretacin. En lo concerniente al factor
materno, no encuentran la ocurrencia regular del sistema de autorregulacin en la alimentacin de
estos infantes, aunque describen de acuerdo con Spitz una madre contradictoria, tensa, ansiosa,
agobiadora, impaciente y brusca. Respecto del nio, discuten la condicin congnita de su hipertona:
sin dudar de la existencia de sta, les parece ms bien el producto de la incapacidad de la madre para
servir como Yo auxiliar, como filtro de los estmulos que llegan a la criatura, exponindolo as a una
excitacin permanente.
Tambin dan ms importancia patolgica al clico que la que Spitz (1965) parece haberle
adjudicado, si bien lo seala como el primer punto de fijacin de las futuras enfermedades
psicosomticas. En nuestro medio, Varela (1979) parece demostrar que la cesacin de los sntomas a los
tres meses slo representa un cambio en el modo de expresin de las fallas en la relacin didica. Pue-
den presentarse otras somatizaciones pronto (Varela, 1979) o bien despus de un perodo intercalado,
ms o menos prolongado, libre de manifestaciones psicosomticas.
Investigaciones paralelas a la nuestra e independientes de ella, que parten del anlisis de adultos y se
basan en datos reconstruidos del desarrollo temprano (Liberman et al., 1981) vienen a sustentar esta
postura. Sealan como situacin predisponente de cuadros psicosomticos graves, agudos, la salida
acelerada de la relacin simbitica inducida por una madre exigente. Estos trastornos aparecen en
ciertos individuos, los "sobreadaptados" de Mc Dougall, en la cspide de su vida y de sus xitos, y
entraan peligro de muerte. Describen a la madre de estos pacientes como una mujer tensa, brusca,
exigente, caracterizacin que se corresponde con la de la madre sobreprotectora del lactante con
clicos. Por otra parte, hablan del cdigo visceral de sus pacientes, quienes parecen la rplica
evolucionada, adulta del infante con clicos.
Hasta los tres meses, la va de expresin principal del lactante es visceral. Sus funciones bsicas
(respirar, comer, eliminar) corresponden a las actividades de sus vsceras vitales. Si algo anda mal en la
vida del beb estas funciones se alteran. Las disfunciones resultantes son la seal de una perturbacin
de la relacin del nio con la mam.
El llanto y el pataleo persistentes de la criatura, interpretados por la madre y los pediatras como signo
de clicos, exteriorizan una excitacin general que solo se calma con estmulos arcaicos, tctiles y
rtmicos de la cavidad bucal y de todo el cuerpo: darle el chupete o hamacarlo. Una madre con
"preocupacin maternal primaria", en un estado regresivo sensibilizado, percibe estas necesidades de
su beb y puede adecuarse a su ritmo peculiar an incoordinado. Una madre sin reverie, en cambio,
interferir este ritmo.
Male (1975) atribuye gran importancia al ritmo peculiar de los infantes. Llama la atencin sobre el hecho
de que los ritmos circadianos del lactante se sincronizan solo a los tres meses, con la ayuda de la
maduracin y la funcin adaptativa materna. Si la madre no cumple con su papel protector e imprime
un ritmo que no corresponde al del nio, alterar sus tiempos vitales. En vez de resguardar al nio de
experiencias ambientales molestas e invasoras que no puede absorber, lo sumerge en un medio cargado
de estmulos nocivos, confundiendo su propia necesidad con la del nio. Lo sobrecarga de alimento,
pero tambin de ruidos y de imgenes, exponiendo al beb a situaciones agresivas, hacinamiento,
bocinazos del trnsito agobiante de la ciudad. Presionado por estos estmulos, el nio indefenso
eventualmente se desintegra y se psicotiza, o bien, si es fuerte y consigue responder a las exigencias
maternas, apresura el ritmo de su desarrollo sometindose a la voluntad y al tiempo de la madre. Se
transformar as en un nio hiperkintico, que chilla y se mueve continuamente como respuesta a la
frustracin, pero sin placer. Nos parece que este patrn infantil contiene en su germen la actividad
social repetitiva, sin tregua y sin placer que lleva al agotamiento y a la autodestruccin, conductas que
Mc Dougall (1978) y Liberman (1981) adjudican a sus pacientes sobreadaptados. Es decir que el
sndrome inocuo, que se curara aparentemente por s solo, entraa grandes peligros que no haban sido
reconocidos hasta el momento. Esto quiz se deba a que el sntoma, aunque molesto, no interfera el
progreso fsico del nio. Hasta se nos pas por alto que los nios con clico comparten una forma de
reaccin con los que sufren el sndrome de falta de progreso: ambos mejoran con la internacin y
empeoran al volver a casa, al reanudar el contacto con la madre. Esta manera idntica de responder al
rechazo materno implica cierta afinidad entre uno y otro proceso. Si uno es grave, con peligro mortal, el
otro, leve en apariencia, es de una peligrosidad encubierta.
La diferencia fundamental en su constelacin patgena est dada por el grado de rechazo materno. En
el sndrome FTT la hostilidad materna intensa interfiere la atencin del nio de manera tal que pone en
peligro su vida. En el clico el progreso fsico del beb no es amenazado por el trastorno; pero
representa el mismo tipo de actitud materna inconsciente de hostilidad reprimida. Su intensidad es
diferente, no su calidad. En el FTT, ni siquiera se intenta compensar la fuerte hostilidad; en el clico, el
sentimiento de culpa induce en la madre una conducta de dedicacin exagerada, hiperestimulante,
daina.

Historias clnicas
El clico es de observacin corriente y vara de intensidad segn la fuerza de la hostilidad
materna.
Veamos un caso leve: una madre joven y bonita, de brillante posicin social, da a luz su primer hijo. El
embarazo haba sido bueno y el parto fcil. La madre tena leche, pero desde el principio declar que
quera dar al nio solo lo indispensable para asegurarle la salud. El acto de amamantar le repugnaba. No
quera arruinar su cuerpo ni interrumpir sus salidas y sus programas nocturnos. Al mes destet al nio y
entonces comenzaron los clicos. Debi tener muchos remordimientos porque mientras durante el
primer mes no le preocup el peso del nio, de pronto comenz a pensar que se quedaba con hambre y
aumentaba poco. Cada madrugada, cuando regresaba de sus salidas, le daba una mamadera adicional.
El nio dorma mal y lloraba mucho, ya desde la tarde. Cuando se la pudo convencer de que el hijo, a
pesar de que ella le negaba el pecho, se desarrollaba bien y que su aumento era excelente, se logr que
suprimiera la alimentacin nocturna y que en ningn momento lo forzara a comer. Se le aconsej que le
diera chupete. A los dos meses los clicos cesaron.
En otro caso que tuvimos en observacin, los sentimientos inconscientes de culpa y hostilidad de la
madre tuvieron consecuencias mucho ms graves. Los vmitos provocados por la sobrecarga
alimentaria, ofrecida para calmar los clicos, llevaron a un nio de dos meses a la deshidratacin y al
shock. Ya antes de nacer el nio, la madre, joven y coqueta, haba declarado que no quera darle pecho y
se haba dado una inyeccin hormonal para que cesara la secrecin lctea. Dej al nio, por comodidad,
ms de quince das en la maternidad donde haba nacido. Lo llev a su casa en perfectas condiciones.
Hasta el primer mes de vida el nio pareca seguir su desarrollo normal. A las seis semanas la madre,
algo alarmada, consult nuestro servicio porque desde haca dos das el nio vomitaba cuanto ingera.
La madre aclar tambin que, desde haca algunas semanas, ella haba comenzado a darle, por su propia
cuenta, smola con leche y bananas, porque, segn deca, el nio lloraba de hambre por las tardes.
Como el nio continuaba llorando despus de vomitar, ella interpret su llanto como causado por el
hambre y volva a darle de comer, provocando nuevamente el vmito. Cuando vimos al nio, se
encontraba en estado deplorable. De color gris violceo, los ojos hundidos, la expresin vaga, la
fontanela deprimida, la lengua seca y raspante y el pulso filiforme; yaca inmvil donde lo colocaban. Se
consigui que reaccionara con analpticos y neuroplgicos, rehidratndolo oralmente con solucin
glucosalina y mantenindolo a dieta absoluta durante 24 horas. Luego empez su realimentacin
progresiva tanteando su tolerancia. Sin embargo, por dos veces en el curso de su realimentacin
paulatina, tuvo recadas, porque la madre, obsesionada con la idea del hambre, haba vuelto a darle de
comer. Finalmente se recuper de su toxicosis, pero continuaron los clicos por la tarde. La madre, una
mujer extremadamente rgida, se neg a darle el chupete porque lo consideraba antihiginico.

El mericismo o rumiacin
La rumiacin es un trastorno psicosomtico grave del primer ao de vida del lactante. Lo
trataremos, por consiguiente, dentro de las enfermedades psicotxicas, aunque Spitz no la haya incluido
en los cuadros descriptos, omisin que quiz se deba a la aparente rareza del fenmeno. La escasez de
casos comunicados puede adjudicarse al hecho de que los lactantes rumiadores no se dejan observar: se
dedican a su actividad autoertica estando solos, y si alguien los mira la interrumpen.
El libro de texto de pediatra ms difundido (Nelson, 1975) describe la rumiacin como una forma poco
frecuente, pero grave, de regurgitacin crnica que causa detencin del crecimiento y del aumento de
peso y puede tomar dimensiones peligrosas. Parece de origen psicgeno, asociado frecuentemente con
la dificultad de la madre para establecer una relacin clida con el beb.
Este problema peditrico-psicolgico empieza a despertar el inters de investigadores de las dos
disciplinas, y en la ltima dcada aparecen varios trabajos dedicados al fenmeno, que indagan su
psicopatologa.
El trastorno se presenta en el segundo trimestre del primer ao, en el perodo en que se debera iniciar
el establecimiento de la relacin objetal. Consiste en una regurgitacin voluntaria de la leche recin
tragada y ya cuajada, alimento que el beb en parte devuelve y en parte retiene en la boca,
masticndolo lentamente, con movimientos giratorios de la lengua y la mandbula. En la regurgitacin
tambin participan la faringe y la mano llevada a la boca, provocando arcadas. Al revolver en la boca el
bolo alimenticio recapturado, la cara del lactante adquiere una expresin de felicidad exttica. Con la
mirada vaca, parece haberse transportado a un mundo privado, al cual nadie de afuera tiene acceso. Si
alguien se acerca, sale instantneamente de su estado ensimismado, interrumpe su actividad y se
conecta con el entorno siguiendo con una mirada alerta y vida a la persona que entr en su mundo.
Delata as su necesidad de contacto, la falta de una relacin afectiva clida. Esta carencia parece ser la
situacin condicionante del trastorno. Es por la privacin de un objeto libidinal que le d cario por lo
que el infante recurre a una gratificacin autoertica, un fenmeno frecuente en los nios carentes de
afecto. Pero la rumiacin se diferencia de otras actividades autoerticas en que no explota una funcin
fisiolgica, repitindola, sino que recurre a un mecanismo patolgico: provocar movimientos
antiperistlticos del estmago y del esfago para procurarse placer. No se comprende bien cmo se
origina este fenmeno. QUiz se revivan los vmitos de las primeras semanas de la vida a los que Spitz
(1954) se refiere como una manifestacin de, protesta del nio fuerte contra la hostilidad materna
global. Estos vmitos, que suelen figurar en la historia de los infantes rumiadores, se deben haber
grabado en forma de pictogramas. La sensacin fsica provocada por el vmito inscripto en el cuerpo se
reactiva en la regurgitacin, el primer paso del rumiar. Pero en este momento del desarrollo la protesta
primitiva contra el rechazo, el simple hecho de devolver la comida mal dada ya no es una expresin
adecuada para el infante. Ahora est por formar una relacin objetal, pero sus esfuerzos fracasan. El
objeto real externo no le brinda el contacto necesario que le permitira diferenciarse y establecer luego
una relacin con l, crear su representacin interna y la constancia de objeto consecutiva. Parece que
para el lactante rumiador el bolo que atrae a su boca y revuelve despaciosamente reemplaza a la figura
materna, a quien mastica y devora, destruye y a su vez se autoataca. El bolo y la madre renen
condiciones similares: el bolo forma parte tanto del s mismo del nio como del mundo externo, y
tambin la madre es sentida en este momento de salida de la simbiosis como parte de su self y de su
medio circundante a la vez. Al manejar el bolo a voluntad, el lactante est aboliendo la diferencia entre
externo e interno, entre Yo y no Yo. La simbiosis no satisfactoria se perpeta y la relacin objetal que se
debera establecer con la madre no se realiza. Pero esta no diferenciacin no es total: el nio rumiador
excluye al mundo externo durante su actividad autoertica y autoagresiva a la vez, pero se vuelve a
relacionar con el medio al conectarse con una persona. No est totalmente aislado, no cae en el
autismo. La rumiacin parece ser ms bien una funcin defensiva corporal contra ese peligro desinte-
grador: la psicosis, e impide la regresin profunda que lleva a la decatectizacin del sistema sensorial al
cargar con libido el interior del cuerpo (Soul, 1975).
El autismo se circunscribe a los perodos de rumiacin que se repiten rtmicamente. En los intervalos
libres el lactante mantiene su contacto con el mundo externo, y hasta hace esfuerzos para lograrlo
cuando sigue con mirada vida a los que se le acercan.
Estas caractersticas sealan al mericismo como uno de los primeros patrones de una organizacin
defensiva contra la psicosis, organizacin que caracteriza las enfermedades psicosomticas.
Se describe a la madre de estos nios como: inmadura y dependiente, depresiva, obsesiva y hostil,
rasgos que sin definir una personalidad especfica describen una mujer infantil, incapaz de servir como
Yo auxiliar adecuado para su hijo. No le proporciona los estmulos necesarios ni lo protege de los
excesivos. El sntoma que sustituye la relacin faltante crea excitacin y sirve de descarga al mismo
tiempo. Pero esta relacin sustituta no es con un objeto; por lo tanto no aparece tampoco en los nios
rumiadores su indicador, la angustia ante los extraos.
Hasta hace poco solo se haba observado el mericismo en lactantes criados por la madre en una relacin
insatisfactoria. Recientemente, Sheagren y otros (1980) describieron el fenmeno en el marco de la
terapia intensiva de recin nacidos, donde el contacto materno falt en absoluto pero los cuidados
adecuados impidieron el desarrollo del hospitalismo. Estos autores relatan la historia de tres infantes,
dos mujeres y un varn, que internados por enfermedades graves (enterocolitis necrotizantes con varias
intervenciones quirrgicas; displasia broncopulmonar grave) empezaron a rumiar entre el sexto y octavo
mes. Con un tratamiento intensivo de estimulacin sensorial y la dedicacin personal de una enfermera,
los tres lactantes curaron y no tuvieron recadas despus del alta.
Estos casos confirman la formulacin de Richmond (1958) de que la rumiacin no se debe
exclusivamente a una relacin madre-hijo inadecuada, sino que cualquier factor que prive al nio de una
relacin ntima y estimuladora personal lo predispone para el trastorno. El trastorno dependera de la
privacin ambiental. Cuando es la madre la principal representante del medio, lo desencadenante es su
relacin defectuosa con el hijo.
A primera vista no hay ninguna diferencia entre el cuadro que surge en el seno de una dada
patolgica y el que se da en el ambiente hospitalario; sin embargo vara la distribucin sexual. Casi todos
los lactantes con mericismo diagnosticado en el marco familiar han sido varones, mientras que dos de
los tres infantes rumiadores observados en terapia intensiva fueron nias. Sabemos que tres casos no
tienen valor estadstico; sin embargo, invitan a la reflexin. No creemos que la diferencia sea mero fruto
de la casualidad, por ms que no contemos hasta ahora con ningn hecho que la explique. Podramos
quiz sentar la hiptesis de un resentimiento materno intenso hacia el mundo masculino. Parece que el
maltrato del hijo varn no se dirige a l como persona, sino como representante del padre rechazado, y
no alcanza as a la hija, con quien la madre se identifica. La observacin futura de los lactantes
rumiadores tendra que tomar en consideracin esta hiptesis para verificada o desecharla.
La terapia ser diferente si se trata de nios con sus madres o infantes sometidos a terapia
intensiva por tiempo prolongado. Si el trastorno se present en el hogar, la primera medida suele ser la
internacin y un tratamiento mdico-psicolgico combinado. Hay que sacar al nio de su estado
distrfico y compensar su carencia afectiva. Se procurar el cuidado exclusivo de una enfermera experi-
mentada y maternal que le d la mamadera y se quede a su lado despus de haberlo alimentado
mirndolo a los ojos y hablndole mientras su estmago se vaca. De esta manera el sntoma cede
rpidamente. La madre debera acompaar a la enfermera y observar cmo trata al beb.
Concomitantemente se le facilitar psicoterapia individual para poder resolver su conflicto con su hijo y
su pareja. Tratndose de nios en terapia intensiva, se recomienda el programa elaborado por Sheagran
y otros (1980) que transcribimos a continuacin.

Programa de estimulacin sensorial

Visual
Colocar al nio cara a cara con la persona que lo cuida tanto dentro como fuera de la cama y sobre todo
durante las comidas y cambio de paales.
Colocar mviles de colores vivos a 1730 cm por encima de la cara.
Colocar dibujos alegres a los lados de la cama.
Tctil
Contacto de piel a piel mientras se lo tiene en brazos. Acariciar suavemente la espalda, piernas, brazos.
Darle palmaditas suaves en la espalda.
Auditiva
Exposicin frecuente a la voz humana, sobre todo durante el cuidado rutinario y concomitantemente
con el contacto visual.
Msica suave de cajita de msica que se pondr en la incubadora o la cama durante los perodos de
vigilia alerta.
Cenestsica, vestibular
Balanceo suave en los brazos de la persona cuidadora.
Cambio frecuente de la posicin postural: ponerlo sentado o acostado boca arriba o de costado.
Llevar al nio alrededor de.1a pieza en posiciones diferentes, sobre el hombro, en brazos, etc.

III. Cuadro provocado por la hostilidad materna disfrazada de angustia

Dermatitis atpica
La dermatitis atpica o eczema del lactante es un trastorno poco frecuente. Afecta solo al 1-3 %
de la poblacin infantil general. Pero en el caso de los nios internados con sus madres observados por
Spitz, el ndice lleg al15 % de la poblacin infantil de la institucin. Este hecho sorprendi a Spitz y lo
decidi a emprender un estudio comparativo de los 192 nios internados, 28 afectados por la eczema y
164 libres de ella. Encontr que la dermatitis atpica se produca solo dentro de ciertas condiciones. En
primer trmino, observ que en todos los casos analizados la relacin madre-hijo estaba perturbada. Las
madres de estos nios tenan una personalidad muy infantil. Este rasgo era tan pronunciado que las
distingua de las otras madres internadas, las que comparadas con las madres de la poblacin general
eran a su vez poco desarrolladas. Su hostilidad reprimida inconscientemente era muy intensa y no se
compensaba ya por una solicitud exagerada, sino que se expresaba por una angustia manifiesta.
A estas madres no les gustaba tocar a sus hijos. Conseguan siempre que otras compaeras los
cambiaran, los baaran y les dieran de comer. Mostraron mucho miedo de tocados. Les pareca que los
nios eran muy frgiles y vulnerables y pensaban que con cualquier movimiento brusco o mal calculado
podan daados. Distintos sucesos confirmaron la idea de que estos temores encubran una hostilidad
inconsciente. Ellas mismas, obedeciendo a estos impulsos reprimidos, provocaron a menudo situaciones
de peligro. Spitz relata que una de estas madres introdujo en la boca de su hijo un alfiler de gancho
abierto, junto con la papilla. Otra hizo caer a su nio de cabeza contra el piso, una tercera casi lo
estrangula con el babero. Una de las manifestaciones de la relacin madre-hijo perturbada de estos
nios era la falta casi absoluta de la angustia de los ocho meses.
Solo el 15 % de los nios eczematosos manifestaba la angustia, contra el 85 % de los nios criados en las
mismas circunstancias. La ausencia de la angustia prueba el retardo en el desarrollo afectivo de estos
nios, retardo causado por la deformacin de la relacin madre-hijo.
Adems de la falta de angustia, se encontraban en estos nios otras manifestaciones de retardo:
atrasos en el campo del aprendizaje y en el de las relaciones sociales. El desarrollo de estas aptitudes
depende de estmulos tctiles provenientes de la madre, estmulos en que se basa la identificacin con
ella: identificacin primaria, unin fusional con la madre, primero, y despus identificacin secundaria,
al lograrse la discriminacin de ella. Ambos procesos se sirven de experiencias tctiles, cuya falta
interfiere en la diferenciacin Yo-no Yo, en la estructuracin yoica y por consiguiente en el
establecimiento de la relacin objetal.
Tambin se trastorn el desarrollo psicosexual de estos nios por falta de satisfaccin y descarga
adecuada de sus impulsos libidinales y agresivos, que en una buena relacin madre-hijo se realiza
mediante un contacto ntimo de piel con piel.
La relacin madre-hijo perturbada era pues el factor precipitante del retardo psicomotor. Pero
para que diera lugar adems a la produccin de la eczema era necesaria la presencia de otro factor,
condicionante del sndrome: una predisposicin congnita del nio.
La predisposicin congnita era una excitabilidad cutnea aumentada ya al nacer, que se manifest por
la mayor intensidad de los reflejos cutneos de los futuros eczematosos, comparados con la
excitabilidad refleja del grupo-control.
La importancia de la predisposicin est probada tambin en experimentos animales. Un
discpulo de Pavlov realiz una experiencia con perros. Les aplic estmulos cutneos elctricos en
distintas partes del muslo y logr que los animales distinguieran la localizacin de los estmulos por
respuestas especiales correspondientes a cada uno. Luego acerc tanto los dos puntos de excitacin,
que la discriminacin se hizo imposible. Los perros acabaron por confundirse y no supieron ya con cul
de las conductas deban responder a cada estimulo. Una parte de los perros sometidos a esta
experiencia desarroll una dermatitis en el lugar de la excitacin, mientras que la otra parte sufri
neurosis experimental, lo cual indica la necesidad de una predisposicin cutnea para que se produzca
la eczema.
Es evidente que este experimento que se realiz con animales adultos no es sencillamente
equiparable a la situacin de los nios en una etapa temprana de su desarrollo, con un Yo en plena
estructuracin. Solo se pueden establecer similitudes, ya que se trata de un proceso de aprendizaje
sobre la base de reflejos condicionados puestos en marcha y despus interferido.
El nio tambin crea reflejos condicionados durante el primer trimestre de su vida como respuesta a las
seales firmes provenientes de su madre, por sus mltiples contactos, y sobre la base de la recompensa
que sigue a la respuesta correcta. Ms adelante, en lugar de reflejos condicionados, el nio generar
reacciones anticipatorias que preceden a la actitud materna, las cuales ya constituyen, para Spitz, un
patrn humano especfico, patrn que se obstaculiza en los nios con eczema.
Otra diferencia entre el experimento pavloviano y el proceso de aprendizaje en el nio se refiere
a la situacin afectiva en torno a la cual se organiza el condicionamiento. En el experimento con perros
se utiliz un solo estmulo, el hambre, mientras que el contacto afectivo del nio sano con la madre
implica una amplia gama de estmulos capaces de despertar en l respuestas anticipatorias. En los nios
eczematosos los estmulos maternos que se constituyen en seales son escasos, poco confiables, hasta
caticos, y faltan los ms esenciales de este momento: los tctiles.
Los precarios mensajes que la madre enva solo sirven para transmitir angustia. Son signos o
seales que carecen de significacin orientadora para el nio y crean confusin, lo cual, dadas
circunstancias especficas, nevar a la produccin de la dermatitis.
La patognesis de la dermatitis atpica de los nios constitucionalmente predispuestos y con
madres hostiles y angustiadas, se explica por lo tanto de la siguiente manera. Cuando el nio alcanza los
seis meses de vida, aumenta su capacidad motora. Necesita entonces descargar energas por medio de
nuevas actividades fsicas que tendra que ejercitar y perfeccionar. Una madre ansiosa no brinda
suficientes posibilidades para el ejercicio de las nuevas funciones. Mantiene inmvil al nio, no lo toca ni
lo saca de su cuna. Tanto la libido como la agresin se descargan normalmente por medio de estos
manipuleos. Si falta la posibilidad de esta descarga, pueden desarrollarse reacciones cutneas, en el
caso de nios con una peculiar sensibilidad. Estas reacciones se explican por un mecanismo similar al
que utiliz el discpulo de Pavlov para producir la eczema en los perros. Las seales afectivas que el nio
recibe de una madre hostil y poco desarrollada son ambiguas. En tal situacin el nio se confunde. Las
seales que la madre le transmite solo en ciertos momentos sern adecuadas a la situacin. Pero en
otros momentos la angustia har que estas seales sean contradictorias o las suprimir por completo,
interrumpiendo as la comunicacin con su hijo. Las seales de la madre no traducirn exactamente su
posicin interna frente al nio ni el papel externo que ella ha asumido ante l.
Las seales ambiguas son estmulos traumticos que producirn dermatitis si existe
hiperexcitabilidad cutnea congnita. Esta localizacin drmica tiene algunas ventajas secundarias. Sirve
como mecanismo de defensa, como instrumento para incitar a la madre a que toque al nio, a que lo
limpie y lo cure. Por otra parte, la eczema proporciona al nio una satisfaccin autoertica por la
picazn y el rascado consiguiente.
Las observaciones de Spitz acerca de los factores condicionantes de la dermatitis atpica fueron
confirmados por otros investigadores dermatlogos (Williams, 1951) y pediatras. Rosenthal (1951),
conocido pediatra norteamericano, estudi un grupo de veintisis nios con dermatitis atpica. Dos
datos eran comunes a todos los casos observados:
a) los nios tenan una predisposicin cutnea especfica, y
b) las madres evitaban el contacto fsico con sus hijos.
Anlogamente al clico, la eczema se cura tambin espontneamente. Esto ocurre alrededor del primer
ao de vida, cuando se completa la maduracin neuromuscular. El nio que gatea y empieza a caminar
se independiza ya de los contactos fsicos de la madre. Sustituye los estmulos ambiguos que apenas
recibe por otros que l mismo puede alcanzar y provocar. Pero tambin anlogamente al clico, la
desaparicin del sntoma no significa curacin. Esta primera manifestacin cutnea se constituye en un
punto de fijacin que predispone para afecciones drmicas futuras, pero tambin para enfermedades de
otra localizacin, por ejemplo, el asma.
El antecedente de la eczema en nios asmticos es para el pediatra un dato patognomnico.
Tanto la eczema como el asma forman parte de los trastornos alrgicos. Han sido estudiados desde un
punto de vista psicoanaltico por Marty (1958), quien describe una relacin objetal caracterstica para
ellos.
La importancia de la piel en la relacin madre-hijo y, por lo tanto, en el establecimiento de la relacin
objetal es subrayada por muchos autores. Hemos visto (captulo 3) el papel que Winnicott adjudica a la
piel, que separa a la madre del nio y la une a l al mismo tiempo; la considera como instrumento de
discriminacin, como marcador de lmites.
Tambin E. Bick (1968, 1970) se ocup del papel de la piel en las relaciones objetales tempranas. Sus
trabajos tuvieron mucha repercusin en nuestro medio.
Entre los analistas argentinos, Pichon-Riviere (1949) estudi los aspectos psicosomticos de los
trastornos cutneos. Considera, desde el punto de vista emocional, el anhelo del amor de la madre
como ncleo central de los estados alrgicos de la piel.
Los hallazgos peditricos, dermatolgicos y psicoanalticos se apuntalan mutuamente, confirmando el
papel de la piel en el desarrollo emocional del individuo y la aparicin de la eczema como una
manifestacin de trastorno de este proceso. Nadie tuvo, sin embargo, una experiencia tan vasta y
documentada al respecto como Spitz. Sus enseanzas inspiraron cambios en la atencin de los nios
eczematosos en muchas clnicas dermatolgicas (Musaph, 1978). En la Universidad de msterdam, por
ejemplo, los mdicos concibieron un plan teraputico especial para los lactantes con "costra lctea". Al
observar a la madre y darse cuenta de que el nio sufre un dficit tctil, recetan para su tratamiento una
crema poco potente que debe ser aplicada a menudo, cinco o seis veces por da. Las madres se ven
obligadas a acariciar el cuerpo de sus bebs, al untados frecuentemente, lo cual mejora la dermatosis
mucho ms que una crema potente aplicada una o dos veces. Citan, adems, a la madre con su criatura
una vez por semana, para ensearle con el ejemplo a tocar al nio, a perder el miedo al contacto.
Aunque estas madres no son tan enfermas como las observadas por Spitz y su evitacin tctil es menos
intensa, sta igualmente provoca trastornos en el nio en la medida en que el contacto es una
experiencia temprana casi indispensable.
La atencin peditrica actual ya toma en consideracin estos hechos. Hasta se invent una manera de
que la madre pueda introducir su mano en la incubadora de su hijo prematuro. Tambin hemos visto
(Cap. 6) el complicado plan que haba que instituir para compensar la falta de contacto de un nio
criado en condiciones de absoluta esterilidad.
Estas derivaciones del conocimiento de las afecciones cutneas son las que nos llevaron a prestar tanta
atencin al trastorno descripto, a pesar de su relativa infrecuencia.

Historia clnica
Durante nuestra actividad hospitalaria hemos estado en contacto permanente con el servicio de
Dermatologa, que nos enviaba a los nios con trastornos cutneos eczematosos. Un cuadro tpico, en lo
que se refiere a la personalidad materna y a la relacin madre-hijo, es el siguiente. La madre era una
mujer joven -19 aos- y muy infantil. El nio, que en el momento de la consulta tena seis meses, no
haba sido deseado por ella. El embarazo haba obligado a la madre a casarse y no quera tener ms
nios.
No lo haba amamantado porque no tena leche, y el nio no se prenda del pecho, ni intent succionar.
Resultaba evidente, sin embargo, que si el nio no se prenda del pecho de la madre no era por
debilidad, pues se haba prendido, en cambio, del pecho de la abuela que por entonces criaba tambin a
un lactante. Ella lo amamant durante algunos das. Despus lo aliment la madre con mamadera. Slo
tomaba al nio en brazos para darle de comer. Pero si el pequeo lloraba, no se ocupaba de l, sino que
llamaba a un chico vecino para que lo calmara. Tampoco se ocupaba de cambiado ni de baado, etc. De
todo esto se haca cargo la abuela.
Al nio lo perdimos de vista. La madre no cumpli con las citas.
Parece que su rechazo le impidi seguir las indicaciones y que todo esto le provoc un estado de
angustia an mayor.

Balanceo
El balanceo es un trastorno cuantitativo y cualitativo de la motricidad. Como fenmeno episdico
y pasajero se presenta en todos los nios en un momento crtico de su desarrollo. Se considera patol-
gico solo cuando se convierte en actividad principal y aun exclusiva. En nios criados en instituciones, el
balanceo sustituye a la mayor parte de las restantes funciones motoras. El movimiento violento y casi
continuo no parece guardar proporcin con los recursos fsicos del nio, pues esta actividad motora es
mucho ms intensa que la que realizan los nios normales de la misma edad.
Segn el grado del desarrollo y de la madurez neuromuscular del nio, el balanceo se efecta en
distintas posiciones. Los lactante s de seis o siete meses lo realizan acostados sobre la espalda, los nios
mayores en cuatro patas. Cerca del ao el nio puede balancearse tambin de pie.
Spitz observ esta conducta anmala en la mitad de los nios cuidados por sus propias madres en la
institucin penal donde realiz sus investigaciones, y adjudic la diferencia a una mayor patologa de las
madres. Las describe como mujeres cuya conducta oscila rpidamente entre el cario y la hostilidad.
Son de carcter histricos, infantiles y pasionales. Tienden a las exageraciones: grandes entusiasmos,
teatrales demostraciones de cario, desmedidas reacciones de furia. Sus cambios de humor, influidos
por acontecimientos insignificantes, son repentinos. Esto hace que su conducta sea completamente
imprevisible. El nio que por momentos se ve mimado, abrazado con pasin y cubierto de besos, puede
encontrarse de pronto, sin transicin alguna, rechazado por la madre que le grita y hasta le pega. Las
madres que de un momento a otro pasan de la ternura al furor, de los besos al castigo fsico, no ayudan
al nio a que establezca una relacin objetal firme.
Adems del balanceo, los nios mostraron retardo en su desarrollo psicomotor, en el sector social y
adaptativo. Tenan dificultades para manipular objetos y juguetes y tambin para conectarse con
cualquier persona, porque no haban podido formar una relacin libidinosa estable, base de cualquier
otra relacin ulterior.
El balanceo es una actividad sin objeto, autoertica. Es una satisfaccin narcisista. En los nios privados
de amor, sustituye a la relacin libidinal. El movimiento sirve tambin para aislados e independizados
del mundo que los rodea, de la inestabilidad y de la incertidumbre.
Existe tambin un balanceo ms benigno, observado en nios que se cran con sus familiares. En este
caso ya no es una actividad exclusiva. Sin embargo, si se prolonga ms all del primer ao de vida, debe
interpretarse como un signo de privacin emocional. Se efecta generalmente en la cama, a la hora de
acostarse o por la noche, al despertar. Los nios se ponen en cuatro patas y golpean su cabeza contra
los barrotes de la cama. Esta actividad aparece por lo general en nios criados segn preceptos muy
rgidos, con la consiguiente falta de estmulos tctiles. La austeridad emocional paterna se compensa
luego con exteriorizaciones repentinas de ternura. El clima emocional que rodea al nio es inestable y
oscila entre la privacin sistemtica y premeditada y la sobrecarga afectiva.
Historia clnica
La historia de un nio de cinco aos, observado por nosotros, ilustra muy bien los efectos
patognicos de la afectividad oscilante:
Las condiciones del mbito familiar parecan ser inmejorables para favorecer el curso normal del
desarrollo del nio. El hogar pareca tranquilo y armnico, y los padres, bien avenidos. Sin embargo la
pareja era desigual. Marido y mujer, cada uno a su modo, queran mucho a su nico hijo. Al padre,
hombre ya mayor, lo llen de orgullo la llegada del nio, tarda prueba de su masculinidad. Era hombre
de intensa actividad intelectual, con un cargo de responsabilidad internacional. Viajaba constantemente
y cambiaba peridicamente su domicilio, segn la sede principal de sus actividades. Cuando el nio
naci, la familia estaba instalada en Alemania. El recin nacido fue confiado a los cuidados de una niera
muy rgida. Esta no permita que nadie se acercara al nio y perturbara su quietud. El nio no reciba
chupete ni era acunado. No se lo tomaba en brazos ms que para darle de comer. Cuando el nio lleg
al tercer mes de vida el padre se rebel contra la tirana de la nurse, la despidi y tom a otra persona
ms joven y afectuosa. Por estos das, en cumplimiento de sus funciones oficiales, el padre debi
emprender un viaje. Lo acompa la esposa y el nio qued al cuidado de la nueva nurse. Cuando el
beb tena nueve meses, la familia se traslad a Amrica del Sur. Esto determin un nuevo cambio de
ambiente para el nio y nuevas nieras que lo cuidaran. Por esta poca la madre not que el nio se
balanceaba con gran vigor. El ruido que haca al golpear los barrotes de la cama no dejaba dormir al
padre, que se levantaba durante la noche y retaba al nio. Algunas veces lleg a pegarle. En otros
momentos, movido seguramente por remordimiento y sentimientos de culpa, el padre tena arrebatos
de ternura y mimaba excesivamente al nio. La madre, una mujer treinta aos ms joven que su esposo
y de ternura simple y comunicativa, no pudo imponer su punto de vista menos riguroso.
Fuera de este sntoma, el nio no mostraba otros trastornos.
Estaba bien desarrollado, era inteligente y vivaz, se comunicaba fcilmente con la gente y pareca feliz.
Solo el balanceo delataba su inseguridad, su carencia de una relacin afectiva estable.
Durante una consulta de orientacin, aconsejamos a los padres que dejaran de castigar fsicamente al
nio, que lo acunaran y le cantaran a la hora de dormir. El nio fue calmndose progresivamente, el
balanceo disminuy y al poco tiempo desapareci por completo.
Cit la historia de este nio porque es ilustrativa en varios sentidos. No solo destaca la actitud
condicionante del sntoma, sino que muestra la intervencin directa del padre en las conductas del nio.
El trato' afectivamente oscilante es traumtico, venga del padre o de la madre, pero a pesar de que
subrayamos siempre la importancia de la participacin paterna, estamos muy acostumbrados a reparar
solamente en la conducta de la madre.
Esta historia destaca tambin la importancia del tono emocional inconsciente. Cuando la relacin bsica
es buena, cuando no hay hostilidad reprimida, sea cual fue re el trato real manifiesto que las
condiciones externas imponen, el nio no se enfermar. Slo la prolongacin excesiva de la situacin
traumtica y la acumulacin de conductas dainas provocar patologa. Este nio resisti separaciones
repetidas y cambios de nieras hasta que un momento crtico de su desarrollo coincidi con una actitud
afectivamente oscilante de su padre. Slo entonces desarroll un sntoma de deprivacin, que cedi
muy pronto al cambiar la actitud paterna.

Juegos fecales
Jugar con los excrementos e incluso llegar a ponerlos en la boca es un fenmeno normal,
pasajero, del segundo ao de vida, cuando el nio aprende a expulsar o retener sus heces a voluntad.
Est muy orgulloso de su producto y obtiene placer aun ensucindose con l. El asco de la materia fecal
slo se adquiere con la educacin esfinteriana, que se vale del repudio de las heces como instrumento
para el aprendizaje. Con el control, el nio transforma el gusto por sus excrementos en asco y ya no
juega con ellos.
En el primer ao de vida los juegos fecales y la coprofaga son una manifestacin patolgica, y grave.
Pero son raros. Fuera de la observacin de Spitz no encontr en la bibliografa respectiva referencias al
fenmeno.
Spitz, observ entre lactantes de 8 a 14 meses a diecisis coprfagos en el instituto penal en que estos
nios fueron criados junto a sus madres, cifra que corresponda al 10 % de la poblacin infantil total de
la institucin. Encontr tambin que once de las diecisis madres tenan un sndrome depresivo y
mostraban cambios de humor intermitentes respecto de sus hijos: bienestar y alegra se alternaban con
depresiones graves. La actitud cariosa del principio cambiaba, en estas madres, alrededor del noveno
mes. Caan entonces en una depresin profunda, con rechazo no solo de los hijos, sino tambin de todo
contacto con el ambiente. Abandonados as, tras esa primera relacin excelente con la madre, los nios
comenzaron a jugar con sus excrementos y a comerlos.
Probablemente estos chicos coprfagos se identificaban, mediante una comunicacin preverbal, con
tendencias inconscientes de las madres en el sentido de introyectar el objeto perdido. La grave
depresin de la madre, que la aisl del hijo provocando privacin emocional en l, se haba producido,
en cuanto a la evolucin libidinal, en el momento de transicin entre la etapa oral y la anal. Respecto del
desarrollo de las relaciones de objeto, esta etapa corresponde en el esquema de Mahler al inicio del
perodo de ejercitacin, anterior al de acercamiento, fase sta que hemos sealado como crtica para
aquellas enfermedades psicosomticas que se originan despus del primer ao de vida.
Esta manifestacin patolgica grave es, como vemos, fruto de la repentina prdida emocional de una
madre dedicada y clida producida en el momento en que el proceso de diferenciacin y separacin
acababa de iniciarse. La prdida despierta una respuesta corporal directa en el nio, quien dramatiza
con una actividad presimblica su esfuerzo de retener partes de s mismo todava indiscriminadas de la
madre. Reincorporar las heces evacuadas es el equivalente simblico de la reintroyeccin de la madre
perdida.
Dada la infrecuencia de esta patologa, la describo por fidelidad a Spitz, pero por falta de experiencia
personal al respecto no incluyo historia clnica.

Agresividad hipertmica
La agresividad hipertmica es una perturbacin que no se observa en su pleno despliegue hasta
despus del primer ao de vida. Antes, el nio carece an de capacidad fsica y motora para expresar su
agresin. Spitz incluye el sndrome entre los cuadros psicotxicos, porque las condiciones que
predisponen para su desarrollo se dan en el primer ao.
Se debe, segn sus observaciones, a una conducta materna muy peculiar: una hostilidad percibida
conscientemente que se procura neutralizar deliberadamente mediante una demostracin ficticia de
cario. El hijo es un objeto de satisfaccin narcisista, no un objeto de amor. La madre lo valora solo
como un logro, como un producto de ella misma. Algunas mujeres rechazan al nio como ser indepen-
diente porque da trabajo y constituye un obstculo para su plena realizacin personal. En otros casos, la
aversin por el beb se debe a que no ha cumplido con las expectativas que haban acompaado su
nacimiento, de arreglar con su mera existencia un matrimonio conflictivo y disarmnico. Estas mujeres
frustradas suelen darse cuenta de que su conducta respecto del nio es impropia y tratan de
compensada, lo cual da lugar a una actitud contradictoria, mezcla de ternura dulzona y forzada y de
aspereza y brusquedad.
Los nios que soportan tal relacin desprovista de amor no se interesan por los contactos humanos, los
repelen: muerden y pegan a los adultos y a los nios de su entorno. En cambio, estn muy familiarizados
con los objetos inanimados y son capaces de jugar solos con sus chiches durante muchas horas.
En el segundo ao de vida, cuando ya caminan, comienza la hiperkinesia. Inquietos, en continuo
movimiento, ya no solo son hostiles a lo humano, sino que su destructividad en aumento se extiende a
los objetos y a los propios juguetes.
Fue Bowlby (1946) quien diferenci este trastorno estableciendo que constituye un grupo particular del
sndrome hiperkintico. Lo consider consecuencia de una relacin materna deficiente y hostil y lo
denomin agresividad hipertmica. Encontr tambin, a partir del estudio de delincuentes juveniles, que
predispone para la formacin de conductas antisociales.

Historia clnica
Resumir a continuacin la historia de un nio con agresividad hipertmica que, por otra parte,
en el curso de su primer ao de vida sufri casi todos los trastornos que Spitz enmarca dentro de las
enfermedades psicotxicas. Un sndrome cedi su lugar a otro, mostrando la desaparicin y sustitucin
de un sntoma no como curacin, sino como una diferente manera de reaccionar del nio en evolucin a
una privacin afectiva traumtica constante. La sintomatologa se fue modificando en la medida en que
la maduracin neurolgica progresiva y la estructuracin dificultosa del Yo precario ampliaron la gama
de sus respuestas defensivas.
Cito esta historia al terminar el estudio de las enfermedades psicotxicas porque permite la discusin de
algunas ideas de Spitz. No confirma, por ejemplo, su tesis de que a cada tipo de hostilidad materna
corresponde un trastorno especfico segn una relacin directa lineal entre tipo de conducta de la
madre y enfermedad provocada en el nio.
Lo que vemos en el contexto familiar que esta historia ilustra es que el nio responde a la hostilidad
materna, sea cual fuere su manera de exteriorizarse, con trastornos expresados por la disfuncin de los
rganos de mayor actividad en el momento de la privacin afectiva. Con la persistencia de la privacin
se modifican los sntomas de acuerdo con las necesidades y capacidades fisiolgicas del perodo
evolutivo correspondiente. Es decir que lo que determina el sntoma es ms bien la posibilidad expresiva
del nio, y no los matices del rechazo materno.
El medio en que Spitz realiz sus observaciones, de madres solteras, delincuentes, exponentes de una
patologa extrema, brind quizs un fondo peculiar para que un investigador tan minucioso se centrara
en ciertos tipos maternos definidos como condicionantes de los trastornos infantiles. En la vida familiar
promedio de nuestro mundo actual estos caracteres no se destacan tan ntidamente: se diluyen en
cierto grado en la convivencia cotidiana con los otros miembros de la familia. A su vez, la observacin
longitudinal del nio en su medio permite divisar mejor la variedad de respuestas infantiles segn las
vicisitudes del desarrollo.
Juan es trado a la consulta por su cada vez ms intensa e inmanejable agresividad. Tiene ocho aos, y si
bien los padres buscan solo ahora ayuda, a instancias del colegio; los datos anamnsicos muestran una
secuencia de sntomas desde su nacimiento y durante su evolucin que van correspondiendo a casi toda
la patologa psicotxica.
Es hijo de una pareja mal avenida. La madre, infantil, inmadura, se cas muy joven con un hombre
mayor y dominante. La relacin se encamin mal. Hubo dificultades sexuales. La madre, con aversin
por el contacto sexual, rechaza el embarazo y, luego de su nacimiento, al hijo. Lo ve feo, no le puede dar
de mamar porque duelen los pechos. Por una episiotoma supurada tiene que guardar cama y el beb es
cuidado por una nurse.
Juan se torna inquieto, irritable, llora mucho. El padre ordena encerrado en su habitacin y no acudir a
su llamado. Al cabo de algn tiempo, deja de llorar y reclamar; se repliega sobre s mismo y descubre
una manera de satisfacerse solo balancendose. Empieza movimientos rtmicos de brazos y cabeza muy
precozmente, alrededor de los tres meses.
Cerca de los ocho meses comienza a rumiar, en un intento inconsciente de establecer una relacin
objetal sustitutiva de la que no pudo formar con la madre. El regurgitar constantemente el alimento
tragado desencadena a los nueve meses un serio proceso de deshidratacin. La recuperacin se
acompaa de conductas alimentarias regresivas y de una erupcin cutnea eczematosa que obligan a la
madre a dedicarse ms al beb, a lo cual ste responde favorablemente. Pero tanto la rumiciacin como
el eczema aparecen ocasionalmente hasta hoy.
Y los traumas prosiguen. Cuando tiene dos aos y medio nace su hermano, a quien recibe con un
rechazo que tambin persiste en la actualidad. La madre cae en una grave depresin posparto y se
decide enviar a Juan a un jardn de infantes en el momento en que ms hubiera necesitado de ella. El no
quiere ir y protesta, pero sin resultado. Finalmente es expulsado del jardn por su conducta violenta:
muerde y patea a los chicos.
Esa conducta agresiva contina desde entonces. Es rebelde, inquieto, desatento, desprolijo; agrede al
hermano ya los compaeros de colegio. No tiene amigos; no quiere ir al colegio. El padre lo quiere
disciplinar con palizas; la madre se pone en contra, hasta que tambin logra exasperada a ella, que
siente que la provoca intencionalmente. Al principio le grita, y finalmente tambin le pega,
manifestando abiertamente su rechazo.
Durante la entrevista con los padres se evidencia un gran monto de ansiedad y un sentimiento de culpa
en la madre. Se da cuenta de sus falencias en el rol materno y se autoacusa. Trata de reparar, pero no se
siente acompaada por el marido y es inconstante y cambiante en sus actitudes compensatorias.
Estuvo en tratamiento por su depresin posparto, pero al ceder sta termin su terapia sin lograr una
curacin a fondo. Tras una fachada histrica configurada alrededor de un conflicto edpico mal resuelto
persiste un ncleo psictico. Las relaciones sexuales con el marido -son rechazadas tanto como su
consecuencia, el embarazo. Parece que el marido representa para ella al padre, y el hijo es repudiado
por vivido como fruto del incesto. Esta repulsin profunda es la que dio origen a la serie de
enfermedades psicotxicas de Juan que reseamos y que culminaron con la agresividad hipertmica.
El nio tiene, tambin, fantasas terrorficas de monstruos prehistricos o ultraterrestres que corporizan
las fantasas de la madre de l como monstruo, segn se vio en la hora de juego familiar diagnstica.
Existe el peligro de que este nio hipertmico agresivo se transforme en un adulto psicpata, asumiendo
definitivamente el rol tremebundo endosado por la madre. Para prevenir esta evolucin habra que
emprender una terapia familiar o vincular. El tratamiento del nio solo, sin la modificacin de las
condiciones patgenas, est probablemente condenado al fracaso. Sin embargo, muchas veces es el
nico medio a nuestra disposicin, y lo emprendemos con la intencin de que los cambios en el nio
lograrn provocar actitudes paternas diferentes. Se impone, as, cierta ductilidad por parte del
terapeuta, quien debe tener presente que el tratamiento de un nio no se limita a modificar una
patologa actual, sino que tambin trata de prevenir un trastorno futuro-ms grave. Tiene que elegir,
entre las estrategias que las circunstancias permiten, la terapia que ofrece ms probabilidades de xito.