Historia Clínica DR - Villegaz

HISTORIA CLNICA
I.- ECTOSCOPIA
1. Estado de Gravedad: REGULAR ESTADO GENERAL
2. Edad Aparente: 45 AOS
3. Signo Destacado: PTOSIS PALPEBRAL, DE CBITO SUPINO OBLIGADO
4. Complementos: SONDA NASOGSTRICA Y URETRAL CONECTADO A BOLSA
COLECTORA, VA PERIFRICA EN BRAZO IZQUIERDO

II.- ANAMNESIS INTERROGATORIO
o ANAMNESIS DIRECTA

a. Filiacin: Datos personales
o Nombre y Apellidos: Luis Alberto C. C.
o Edad: 39 AOS
o Sexo: MASCULINO
o Raza: MESTIZA
o Ocupacin: COMERCIANTE
o Lugar de Nacimiento: CHICLAYO
o Domicilio actual: ECUADOR
o Estado Civil: CASADO
o Grado de Instruccin: SECUNDARIA COMPLETA
o Religin: CRISTIANO
o Idioma: ESPAOL
o Persona Responsable: ESPOSA
o Fecha de Ingreso: MIERCOLES 26 DE MARZO DEL 2014
o Fecha de H. Clnica y hora: LUNES 07 DE ABRIL DEL 2014, 10:00 a.m.

b. Enfermedad Actual:
o Sntomas Principales: CANSANCIO GENERALIZADO, TENDENCIA AL
SUEO INMEDIATO, CEFALEA HEMICRANEANA, PARESTESIA DE
HEMICARA DERECHA, PARAPARESIA
o Tiempo de Enfermedad: 6 SEMANAS
o Forma de Inicio: INSIDIOSO
o Curso de la Enfermedad: PROGRESIVO
o Relato cronolgico: Motivo de la consulta o de hospitalizacin
6 SEMANAS ANTES DEL INGRESO, EL PACIENTE REFIERE CANSANCIO
GENERALIZADO EN REPOSO CON TENDENCIA AL SUEO INMEDIATO QUE
NO LE PERMITIR REALIZAR SUS ACTIVIDADES, FATIGA. ADEMS SE
ACOMPAABA DE REDUCCIN EN LA EXCRETA DE ORINA Y HECES.
PACIENTE NIEGA FIEBRE, VMITOS, NUSEAS, DESMAYOS.
4 SEMANAS ANTES DEL INGRESO, EL PACIENTE REFIERE
ADORMECIMIENTO Y FALTA DE SENSIBILIDAD EN HEMIRROSTRO
DERECHO, ACOMPAADO DE CEFALEA EN HEMICRNEO DERECHO, DE
TIPO INCADA,, SIN VARIACIN DE INTENSIDAD DURANTE EL DA Y QUE SE
EXACERBABA CON EL MOVIMIENTO, NO CALMABA CON ANALGSICOS.
2 SEMANA ANATES DEL INGRESO, EL PACIENTE REFIERE CAIDA DEL
PRPADO DERECHO, CON PERSISTENCIA DE SNTOMAS ANTES
MENCIONADOS.
EL PACIENTE INGRESA A CONSULTA EL DA 27 DE MARZO A HORAS 11:00
AM POR EMERGENCIA CON ADORMECIMIENTO DE HEMICARA DERECHA Y
CEFALEA EN HEMICRNEO DERECHO CON LAS CARACTERSTICAS ANTES
DESCRITAS.
PACIENTE ES HOSPITALIZADO, REFIERE ADORMECIMIENTO PROGRESIVO
EN FORMA DESCENDENTE QUE VA DE CABEZA A LOS PIES, OCUPANDO
TODO EL HEMICUERPO DERECHO.
o Funciones Biolgicas:
o Apetito: DISMINUIDO
o Sed: AUMENTADO
o Orina: DISMINUIDO (CONECTADO A BOLSA COLECTORA)
o Deposiciones: AUSENTES
o Sueo: AUMENTADO
o Cambios ponderables: PRDIDA DE 6KG EN 1 SEMANA
III. Antecedentes
a- Antecedentes Generales:
o Crianza de animales: NIEGA
o Alimentacin: VARIADA
o Hbitos Nocivos:
o Alcohol: HASTA HACE 4-5 AOS, 2VECES/MES HASTA
EMBRIAGARSE
o Tabaco: HASTA HACE 4-5 AOS, 20 UNIDADES/AO
o Drogas: NIEGA
o Conductas Sexuales de Riesgo: MLTIPLES PAREJAS SEXUALES
SIN USO DE PROTECCIN
o Inmunizaciones: SI RECIBI, PERO NO RECUERDA CUALES
o Alergias (Medicamentosas - Alimentaras): NIEGA
o Transfusiones sanguneas: NIEGA
b- Antecedentes Personales Fisiolgicos:
o Relaciones Sexuales (inicio): 16 AOS
c- Antecedentes Personales Patolgicos
o Enfermedades de la Adolescencia, adultez: APROXIMADAMENTE
DESDE HACE 8 AOS PRESENTA AMPOLLAS DOLOROSAS, ROJIZAS,
QUEMANTES, EN OCASIONES SANGUINOLENTAS Y PRURITO EN
REGIN PENEANA, APARECIAN Y DESAPARECIAN EVENTUALMENTE
d- Antecedentes Familiares
o Padre: FALLECE DE CNCER DE PRSTATA
o Madre: VIVA, CON OSTEOPOROSIS
IV.- EXAMEN FSICO
A. Examen General
1- Control de Signos Vitales
o Temperatura: 37C
o Frecuencia Respiratoria: 16 RESP/MIN
o Frecuencia de Pulso: 100 PULS/MIN
2- Aspecto General
o Estado de Gravedad: MAL ESTADO GENERAL
o Facies: CAQUECTICA
o Actitud: DECBITO SUPINO OBLIGADO
o Estado Mental: ALTERACIONES EN EL CONTENIDO DE LA
CONCIENCIA
o Grado de Colaboracin: PACIENTE COLABORADOR

3- Examen de Piel y Faneras
o Hallazgos anormales
o PLACAS HIPERPIGMENTADAS EN CARA ANTERO-MEDIAL 2/3
DISTALES DE MUSLO IZQUIERDO
o PLACAS HIPOPIGMENTADAS QUE DESPRENDEN EN REGION
PERINEAL
o AMPOLLAS ROJIZAS Y DOLOROSAS EN GENITALES EXTERNOS
4- Aparato Locomotor:
o Posicin: DECBITO DORSAL OBLIGADO
o Marcha: INMOVILIZADO
o Tono: FLACIDEZ MUSCULAR DE MMII
NO HAY ALERACION DE SENSIBILIDAD
IMPOSIBILIDAD DE REALIZAR MOVIMIENTOS EN MIEMBROS INFERIORES
B. Examen Regional
1- Cabeza
o Prpados: PTOSIS PALPEBRAL DERECHA
o Globo ocular, Conjuntivas, crnea, pupilas: NO ICTERICIA
o Pupilas: ANISOCORICAS
Derecha: MIDRITICA, HIPOREACTIVA, ESTRABISMO
DIVERGENTE
Izquierda: HIPOREACTIVA, ESTRABISMO CONVERGENTE
o Paladar: SE OBSERVAN PLACAS BLANQUECINAS QUE SE
DESPRENDEN EN PALADAR DURO Y BLANDO
o Oro faringe: SE OBSERVAN PLACAS BLANQUECINAS QUE SE
DESPRENDEN
- EXAMEN NEUROLOGICO
Estado mental:
o Nivel de Conciencia: SOMNOLIENTO
o Orientacin en tiempo, espacio y persona: PARCIALMENTE
DESORIENTADO
o Estado emocional: DEPRIMIDO
o culo Motores (III, IV, VI)
o Inspeccin:
Movimientos voluntarios (mediante la maniobra del
seguimiento):
ESTRABISMO DIVERGENTE EN OJO DERECHO
ESTRABISMO CONVERGENTE EN OJO IZQUIERDO
Pupilas:
Forma: CENTRALES, CIRCULARES
Fotoreactividad: HIPOREACTIVIDAD

o Babinski: NEGATIVO. SUCEDANEOS DE BABINSKI NEGATIVOS
o Sensibilidad: HEMI HIPOESTESIA DERECHA
o Reflejos: REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS AUMENTADOS

AGRUPACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS
SNTOMAS Y SIGNOS POSITIVOS
CEFALEA
PTOSIS PALPEBRAL DERECHA
HEMI HIPOESTESIA DERECHA
PARAPARESIA
HIPERREFLEXIA GENERALIZADA
PUPILAS HIPOREACTIVAS
ESTRABISMO DIVERGENTE OJO DERECHO
ESTRABISMO CONVERGENTE OJO
IZQUIERDO
PLACAS BLANQUECINAS QUE SE
DESPRENDEN
ANURIA
ESTREIMIENTO

AGRUPACIN SINDRMICA:
o SNDROME DE PARES CRANEALES: Paresia de VI par craneal izquierdo y III
par craneal derecho.
o INFECCIN DE TRANSMISIN SEXUAL: Ulcera Genital, Verrugas en zona
inguinal
o SNDROME SENSITIVO: Hemi hipoestesia derecha
o SNDROME MOTOR: Paraparesia derecha
o SNDROME CONSUNTIVO: Prdida de peso, hiporexia y cansancio
POSIBILIDADES DIAGNSTICAS

Infecciosa
Herpes zster
Toxoplasma
Tuberculosis menngea
Mielitis transversa
Sfilis
Criptococo
Degenerativa
Esclerosis Mltiple
Esclerosis lateral amiotrfica
Paraparesia espstica familiar
Atrofias musculares espinales
Parkinson
Distrofia Muscular
Metablica
Esnfermedades de depsito
Mielitis transversa por plomo
Endocrinopatas
Intoxicacin por metales pesados
Dficit de Vit B12
Autoinmune
Esclerosis mltiple
Traumtica
Lesin de cordn posterior, lateral
Siringomelia
Hernia Discal
Neuropatas
Neuropata motora mltiple
Neoplasias
Epedimoma
Gliomas
Linfomas
Lucoencefalopatia multifocal progresiva

Entre las posibilidades diagnsticas, se elige trabajar con:
- Infeccin por VIH
- Criptococosis cerebral
- Toxoplasmosis cerebral
- tuberculosis del SNC
- Sfilis
- Herpes Zoster con compromiso del SNC
- Neruopatas que incluye sndromes medulares
- Candidemia
Todas estas orientadas desde el punto de vista neurolgico, siendo este el dao principal y
desencadenante de los signos y sntomas del paciente.
Recurriremos a Pruebas de ayuda diagnstica, para la mejor
orientacin de nuestras posibilidades Diagnsticas:
o Prueba Rpida para VIH
o Puncin Lumbar:
o Bioqumica
o Cultivo
o Gram
o Tinta china
o Test de ADA
o RPR.
o TAC cerebral
o RMN cerebral
o BK de esputo
o Conteo de CD4

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