UNIVERSIDAD CATLICA

SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA


Asignatura : CLNICA MDICA I
Semestre : 2014-I
Ciclo Acadmico : VII


Unidad o Rotacin : Nefrologa



HISTORIA CLNICA ORIENTADA AL PROBLEMA DE SALUD

I. REGISTRO DE DATOS BSICOS
A. ANAMNESIS
1. ECTOSCOPA
a.- Estado de gravedad aparente: no grave
b.- Edad aparente : Acorde con su edad cronolgica
c.- Signo(s) destacado(s) : dolor abdominal, malestar general


2. FILIACIN
a.- Nombre y apellidos: Bethy Lucia Guevara Morales
b.- Edad: 58
c.- Sexo: femenino
d.- Raza: Mestiza.
e.- Estado civil: casado
f.- Ocupacin: ama de casa
g.- Grado de instruccin: primaria incompleta
h.- Lugar de nacimiento: San Miguel, anexo de Tuman, Chiclayo, Lambayeque
i.- Lugar de procedencia: Tuman
j.- Fecha de ingreso: Jueves 03 de Julio
h.- Informante: Anamnesis directa Contacto: Hijas
i.- Confiabilidad de datos: confiable












3. ENFERMEDAD ACTUAL

o Tiempo de Enfermedad: 1 semana
o Forma de inicio: insidioso
o Curso de la enfermedad: Progresivo
o Sntomas principales: fiebre, nauseas, vomito, dolor abdominal

Descripcin cronolgica y evolucin:

Paciente refiere que el lunes anterior (26/06/14) a la fecha de ingreso, inici con dolor
leve en parte baja del abdomen, ignorndolo, a lo que se le sumo nuseas y vmitos
alimenticios. Al da siguiente el dolor increment su intensidad, pero decide
automedicarse tomando Tramadol, los vmitos eran de 3 a 4 veces al da. El da jueves
(3/7/14)el dolor se torn insoportable, a tal punto que no soportaba ni que su dedo de
la mano roce la piel de su abdomen segn refiere . El dolor era de fuerte intensidad en
la regin baja del abdomen, alrededor del sitio donde se encuentra su catter
peritoneal. Su hija al ver la zona del catter se da cuenta que su catter estaba lleno
de pus. Cabe mencionar que la paciente refiere que hace 25 das que no utilizaba el
catter porque haba ingresado a hemodilisis. Tambin presento ese da aumento de
temperatura corporal no cuantificada, escalofros y malestar general. Ante esto el da
jueves (3/7/14) es trada a la Unidad de Hemodilisis por su hija, quien le consulta a
los mdicos, estos al verla, le indican la gravedad de su caso, y es subida a pso.

Funciones biolgicas:

APETITO: normal
SED: aumentada
ORINA: Hace 01 ao no orina
DEPOSICIONES: de caractersticas normales, 1 vez/da
SUEO: normal


4. ANTECEDENTES

A. PERSONALES

A.1.GENERALES

Hogar: Familia proveniente de Tumn
Vivienda: cuenta con los servicios bsicos.
Educacin: primaria incompleta
Ocupacin actual y anterior: ama de casa
Condicin econmica: media
Alimentacin: Hipocalrico, hiposdica
Consumo de agua potable: Consumo de agua hervida
Disposicin de excretas: Servicio sanitario con agua y desague.
Sueo: Conservado
Hbitos nocivos: Tomaba cerveza en ocasiones sociales y reuniones familiares
Residencias y viajes previos: niega
Contacto con personas enfermas: Niega
Contacto o consumo de elementos potencialmente txicos o infectantes:
Niega
Crianza de animales domsticos: cra perro pequeo


A.2.FISIOLGICOS

a.1. Prenatales: No refiere
a.2. Natales: Parto eutcico.
a.3. Post-natales: Sin complicaciones
a.4. Crecimiento y desarrollo: Sin complicaciones
a.5. Hbitos, conducta y reaccin emocional: sedentarismo, Pacfica
a.6. Alimentacin: Variada sin restricciones. Peso: Pesaba 100kg pero en 25 das
ha disminuido a 80 kg (es lo que refiere la paciente). Talla: 1,55 mts
a.7. Inmunizaciones: 3 dosis de vacuna Antihepatitis B
a.8. Pubertad y adolescencia: Sin alteraciones
a.9. Ginecolgicos: Menarquia: 13 aos. FUR: 49 aos
La paciente ha tenido 02 embarazos, 2 partos a trmino normales, no prdidas no
abortos. No mtodos anticonceptivos, ni antecedentes ginecolgicos de
importancia.


A.3.PATOLGICOS:

a.1. Enfermedades previas: Hace 04 aos le colocaron el catter peritoneal por
primera vez, desde all paciente refiere que le han dado 03 episodios de peritonitis, y
que se lo cambiaban aproximadamente cada 8 meses.
- Hace 06 aos fue Diagnosticada con Enfermedad Renal Crnica, pero recin hace 04
aos empez dilisis peritoneal, porque anteriormente no quera.
- Hace 18 aos fue diagnosticada de DM, HTA. Cabe mencionar que estas patologas
fueron diagnosticadas hace 18 aos, justo en el momento en que tuvo un episodio de
DCV, ante lo cual fue llevaba al Hospital de Tuman, anterior a la fecha del episodio de
DCV desconoca que tena estas patologas
a.2. Hospitalizaciones previas: 2011 y 2012: peritonitis por staphylococo aureus (
fue tratada con vancomicina e imipenen) . 2013: IRA, NAC
a.3. Reacciones de hipersensibilidad o alergias: Niega
a.4. Accidentes y traumatismos: Niega
a.5. Intervenciones quirrgicas: Operacin de la Vescula: Hace 18 aos (En el HAAA -
Chiclayo). Operacin de Catarata: Hace 05 aos (En Sullana Piura). Inicio
transfusiones de sangre hace 04 aos, cada vez que disminua su hemoglobina.
Actualmente est recibiendo sangre porque su hemoglobina refiere que se encuentra
en 8mg/dl, colocacin de catter thenckhoff (2011)
a.6. Medicacin habitual: La paciente no recuerda muy bien, solo refiere insulina (2
veces al da), amlodipino maana y noche, valsartan maana y noche








B. FAMILIARES:

-Hijas aparentemente sanas
- Tiene 08 hermanos: son slo 02 mujeres (ella y una hermana, la cual falleci por DM
mal controlada), el resto de hermanos son varones aparentemente sanos.

EXAMEN FSICO

A. EXAMEN GENERAL
1. SIGNOS VITALES

PA: 130/70 mmHg FC: 76 lpm FR: 18rpm T:36,5C

2. APRECIACION GENERAL: Paciente en regular estado general, mal estado de
nutricin, regular estado de hidratacin; orientada en tiempo, espacio; en posicin
de decbito dorsal; afebril; colaboradora al examen fsico.

3. PIEL Y FANERAS: Piel turgente, palidez ++/, no cianosis, no ictericia, normotrmica.
Uas conservadas, en buen estado, llenado capilar mayor a 2 segundos.

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: No edemas.

5. SISTEMA LINFATICO: No adenopatas


B. EXAMEN POR REGIONES

6. CABEZA:

6.1. CRNEO: Normocfalo, no deformidades craneales. No exostosis. Cabello
cano, de buena implantacin y distribucin uniforme. Cuero cabelludo en buen
estado, sin lesiones.

6.2. CARA: Ojos: conjuntivas plidas ++/+++, escleras anictricas. Pupilas
centrales, isocricas. Movimiento ocular conservado. No ptosis palpebral, no
presenta edema palpebral.
Cejas: Pobladas y distribucin uniforme, completas.
Odos: Pabelln auricular delgado, piel elstica. No tofos ni secreciones en ambos
odos. Tinnitus
Nariz: Fosas nasales permeables, no lesiones, tabique nasal central.
Boca: No desviacin de la comisura labial. Labios delgados. Mucosas orales
hmedas, paladar hipocrmico ++/+++, no lesiones orales, no halitosis.
Lengua: aparentemente hidratada, no depapilacin.
Faringe y amgdalas: Sin alteraciones.

7. CUELLO: simtrico y delgado. Angular. Movilidad conservada. Trquea en posicin
central. IY (-).Tiroides no palpable.



8. TORAX:


8.1. APARATO RESPIRATORIO:
Inspeccin: No cianosis, no se observan lesiones, no deformidades torcicas, no
telangiectasias. No asimetra. Patrn respiratorio normal.
Palpacin: Amplexacin conservada. No dolor en articulaciones condroesternales. No
enfisema subcutneo, no masas. Vibraciones vocales normales en bases de ambos
hemitrax.
Percusin: Sin alteraciones
Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos
agregados.


8.2. APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: Choque de punta no evidenciable
Palpacin: Choque de punta palpable entre 5to espacio intercostal y lnea
medioclavicular izquierda. Pulsos radiales, carotideos, pedios, poplteos y tibiales
presentes, de intensidad conservada.
Percusin: rea de matidez cardaca conservada.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, de buena intensidad, no taquicrdicos.
No soplos. No frote. No soplos en otras reas vasculares.


9. ABDOMEN:
Inspeccin: Abdomen simtrico. No circulacin colateral, no telangiectasias.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes, no se auscultan soplos.
Percusin: Matidez heptica de 15cm. Matidez en abdomen bajo
Palpacin: blando,depresible, distendido, dolor leve a la palpacin superficial en fosa
iliaca derecha. Hgado y bazo no palpables. No masas.

10. GENITOURINARIO: PPL (-), PRU (-)

11. LOCOMOTOR: Tono y fuerza muscular disminuida en miembros superiores.

12. NEUROLGICO: orientada en tiempo, persona y espacio. Funciones mentales
superiores conservadas. No focalizacin. Pares craneales: sin alteraciones. No signos
menngeos. Flapping negativo. Ausencia de signos extrapiramidales.













II. IDENTIFICACIN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD E HIPTESIS DIAGNSTICAS

PROBLEMAS DE SALUD
Sndrome doloroso abdominal
Sndrome febril
Sndrome infeccioso


HIPTESIS DIAGNTICAS:
Peritonitis bacteriana
Insuficiencia renal crnica
HTA
DM2
III. PLAN DE TRABAJO
A. PLAN DIAGNSTICO:
Exmenes de Laboratorio
- Hemograma completo
- Glucosa, rea, Creatinina, TFG, albmina srica.
- examen de orina completo
- proteinuria de 24 horas
- Recuento celular de lquido peritoneal
- cultivo de lquido peritoneal
- anlisis de gases arteriales

B. Exmenes de imgenes

- Ecografa abdominal
- Radiografa de trax