Notas Enfermeria

308
recibo usuario en la unidad de cuidado intensivo pediátrica,niño de 6

años de edad, de genero masculino , con un diagnostico:
TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS
AL USO DE OPIACEOS:
ESTADO DE ABSTINENCIA CON DELIR, CONSTIPACION,
CHOQUE , NO ESPECIFICADO, FRACTURA DE LA BOVEDA DEL
CRANEO, HEMORRAGIA EPIDURAL, TRAUMATISMO DE LA
CABEZA, NO ESPECIFICADO , CONTUSION DEL TORAX,
FRACTURA DE LA CLAVICULA, INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA, OCUPANTE [CUALQUIERA] DE AUTOMOVIL LESIONADO
EN ACCIDENTE NO DE TRANSITO, NO ESPECIFICADO, con una
escala de down ton de 6 puntos con alto riesgo de caída el cual se
mantiene barandas arriba y una escala de braden 10 puntos , con
riesgo alto de presentar ulceras por presión .
usuario que se observa con tubo orotraqueal conectado a soporte

ventilaorio , sonda orogastrica a libre drenaje , con cuello sin
evidencias de masas alguna , con tórax simétrico ( normal) sin
ninguna alteración , con monitoreo cardíaco continuo de signos
vitales , tensión arterial 109/76 , tam (82) , frecuencia cardíaca 142
por minuto, frecuencia respiratoria de 28 por minutos , temperatura
de 36.6 grados centigrados , oxigenación de 92 % , con cateter
femoral derecho observandose limpio sin signos de infeccion
cubierto con tegader pasando por bomba de infusion dad 5 % 475 cc
+ 20 cc natrol + 5 cc de potasio a 60 cc / h , morfina a 0.8 cc / h , se
observa con abdomen semiblando a la palpacion , con eliminación
por sonda vesical conectada a cystoflo a libre drenaje .
307
recibo usuario en la unidad de cuidado intensivo pediátrica,niña de

1 mes de edad, de genero femenino , con un diagnostico:
MENINGITIS BACTERIANA, NO ESPECIFICADA , ANEMIA DE
TIPO NO ESPECIFICADO, COAGULACION INTRAVASCULAR
DISEMINADA [SINDROME DE DESFIBRINACION,
TROMBOCITOPENIA SECUNDARIA, PARO CARDIACO, NO
ESPECIFICADO, NEUMONIA NO ESPECIFICADA, INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA, CONVULSIONES FEBRILES, CHOQUE
HIPOVOLEMICO, ATENCION PALIATIVA, con una escala de down
ton de 4 puntos con alto riesgo de caída el cual se mantiene
barandas arriba y una escala de braden 10 puntos , con riesgo alto
de presentar ulceras por presión .
usuario que se observa con proteccion ocular , con pupilas en 4

isocoricas ,con tubo orotraqueal conectado a soporte ventilatorio ,
con sonda nasogastrica pasando por bomba de infusion nutricion
enteral a 5 cc / h , con cuello sin evidencias de masas alguna , con
tórax simétrico ( normal) sin ninguna alteración ,se oberva con
cateter yugular derecho observandose limpio sin signos de infeccion
cubierto con tegader pasando por bomba de infusion adrenalina a
1.6 cc / h , noradrenalina a 1.2 cc / h , dopamina a 3.4 cc / h ,
vasopresina a 1.2 cc / h , con monitoreo cardíaco continuo de
signos vitales , tensión arterial 93/52 , tam (60) , frecuencia cardíaca
136 por minuto, frecuencia respiratoria de 42 por minutos ,
temperatura de 34.5 grados centigrados , oxigenación de 95 % , se
observa con abdomen blando a la palpacion ,con zona de presion
en espalda con estadio 2 sin perdida de tejido ,con linea arterial en
region femoral izquierda cubierta con tegader observandose limnpio
sin signos de hipoperfusion estando permeable y funcional , con
eliminación por sonda vesical conectada a cystoflo a libre drenaje .
303
recibo usuario en la unidad de cuidado intensivo pediátrica,niño de 2

meses de edad, de genero masculino , con un diagnostico:
NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA , SEPTICEMIA, NO
ESPECIFICADA, ANEMIA DE TIPO NO ESPECIFICADO,
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA, con una escala de
downton de 6 puntos con alto riesgo de caída el cual se mantiene
barandas arriba y una escala de braden 10 puntos , con riesgo alto
de presentar ulceras por presión .
usuario que se observa despierto con apertura ocular espontanea ,

con oxigeno por canula nasal a 1 litro por minuto , sonda orogastrica
pasando por bomba de infusion nutricion enteral a 15 cc / h , con
cateter central yugular derecho observandose limpio sin signos de
infeccion cubierto con tegader pasando por bomba de infusion
fentanyl a 1 cc / h , ssn a 5 cc / h , con cuello sin evidencias de
masas alguna , con tórax simétrico ( normal) sin ninguna alteración ,
con tubo a torax derecho y izquierdo conectados a pleurovack y
succion continua , con monitoreo cardíaco continuo de signos vitales
, tensión arterial 109/76 , tam (82) , frecuencia cardíaca 142 por
minuto, frecuencia respiratoria de 28 por minutos , temperatura de
36.6 grados centigrados , oxigenación de 92 % , se observa con
abdomen blando a la palpacion , con eliminación por sonda vesical
conectada a cystoflo a libre drenaje .
SEGÚN VALORACIÓN DE ESCALA DE DOWNTON Y BRADEN SE TOMAN MEDIDAS ADECUADAS

PARA EL MANEJO DEL PACIENTE, SE REALIZA EL SIGUIENTE PLAN DE ATENCIÓN DE ACTIVIDADES
DE ENFERMERÍA: SE REALIZO
- CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA HORA .
- CONTROL DE LA-LE CADA HORA .
- CONTROL DE GLUCOMETRIAS .
- CONTROL DE HOJA NEUROLÓGICA .
- AVISAR CAMBIOS QUE PUEDA PRESENTAR .
- ADMINISTRAR MEDICAMENTOS EN SUS 10 MOMENTOS .
- CUIDADO CON ACCESO VENOSO CENTRAL PICC PERIFERICO.
- CAMBIO DE POSICIÓN .
- ROTAR SENSORES .
-EDUCAR SOBRE DERECHOS Y DEBERES A LOS FAMILIARES .
-BRINDAR ACOMPAÑAMIENTO AL FAMILIAR .
-EDUCAR SOBRE SEGREGACIÓN DE RESIDUOS HOSPITALARIOS .
-ESTIRAR SABANAS SIN ARRUGAS ALGUNA .
- HIDRATAR PIEL .
- OFRECER COMODIDAD Y CONFORT AL USUARIO
-LAVADO DE MANOS EN LOS 5 MOMENTOS .
- INFORMAR CAMBIOS QUE PUEDA PRESENTAR
Continúa Usuario en unidad de cuidados intensivos pediátrica. Lactante de 7

meses de edad. Género masculino. Diagnóstico: Sepsis De Origen Pulmonar-
Urinario + Síndrome Febril + Desnutrición Calorica + Neumonia. Alerta.
Neurológico: Sin deficit aparente. Despierto. Calmado. Se moviliza por sus

propios medios. Soporte de oxigenoterapia por cánula nasal a 1 litro por
minuto. Sonda orogastrica permeable pasando: Nutrición enteral ordenada a
35ml/hora. Mucosas húmedas. Cuello normal. Tórax simétrico con cables de
monitoreo cardiaco continuo. Abdomen blando. Genitourinario: Manejo de
diuresis espontanea en pañal sin control de esfinter. Piel: No escaras ni
puntos por presión. Usuario sin acceso venoso. Escala de Down ton 4, alto
riesgo de caídas. Escala de Braden 16, riesgo bajo de úlceras por presión.
Afebril.
Administrar tratamiento médico indicado. Realizar toma de glucometria.

Control de líquidos administrados y eliminados. Rotar sensores. Registro de
signos vitales cada hora. Asistir la vía oral. Brindar acompañamiento a
familiares y educar sobre deberes, derechos y segregación de residuos
hospitalarios. Por su alto riesgo de caídas según escala de Down ton se
manejara con protocolo institucional de barandas arriba. Por su bajo riesgo
de úlceras por presión según escala de Braden se realizara cambios
posturales frecuentemente. Vigilar y avisar cambios.
Durante el turno se administro tratamiento médico. Se realiza toma de

glucometria. Se hace control de líquidos administrados y eliminados. Recibió
visita de familiares. Se brindo acompañamiento y se educo a familiares sobre
deberes, derechos y segregación de residuos hospitalarios. Por su bajo riesgo
de úlceras por presión según escala de Braden se promovio cambios
posturales frecuentemente para evitar complicaciones en la piel. Se maneja
con protocolo institucional de barandas arriba por su alto riesgo de caídas
según escala de Down ton.
CAMBIO POSTRADO
Por su alto riesgo de úlceras por presión según escala de Braden se realiza
cambio de posición, se lubrica piel, se deja en posición cómoda protegiendo
prominencias óseas de puntos por presión. Se rota sitio de sensores para
evitar daños en la piel. Se deja barandas arriba por su alto riesgo de caídas
según escala de Donw ton.
CAMBIO NO COLABORADOR
Por su alto riesgo de úlceras por presión según escala de Braden se realiza
cambio de posición, se lubrica piel, se deja en posición cómoda protegiendo
prominencias óseas de puntos por presión pero usuario por su estado
neurológico no adopta los cambios realizados quedando siempre de la misma
manera favoreciendo el daño de la piel. Se rota sitio de sensores para evitar
daños en la piel. Se deja barandas arriba por su alto riesgo de caídas según
escala de Donw ton.
CAMBIO PRONADO
Por su alto riesgo de úlceras por presión según escala de Braden con
indicación médica de posición prono hasta nueva orden, se realiza cambio de
posición de la cabeza, se lubrica piel, se deja en posición cómoda protegiendo
prominencias óseas de puntos por presión. Se rota sitio de sensores para
evitar daños en la piel. Se deja barandas arriba por su alto riesgo de caídas
según escala de Donw ton.
ROTE SENSORES
Se realiza rote de sensores, se lubrica piel y se deja en posición cómoda,

usuario que se moviliza pos sus propios medios. Se deja barandas arriba
según protocolo institucional por alto riesgo de caídas según valoración con
escala de Down ton.
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
Con estricta téncia de asepsia y antisepsia jefe de turno administra

tratamiento médico ordenado. Por su alto riesgo de caídas según escala de
Down ton se deja barandas arriba según protocolo insitucional.
GLUCOMETRIA
Se realiza toma de glucometria ordenada mg/dl, no complicación. Por su alto

riesgo de caídas según escala de Down ton se deja barandas arriba según
protocolo insitucional.
BAÑO GENERAL EN CAMA
Se realiza baño general en cama sin complicación, se realiza rote de sensores,

se lubrica piel y se deja en posición cómoda, protegiendo prominencias óseas
de puntos de presión. Se deja barandas arriba según protocolo institucional
por alto riesgo de caídas según valoración con escala de Down ton.
BAÑO GENERAL EN DUCHA
Se realiza baño general en ducha sin complicación, se realiza rote de

sensores, se lubrica piel y se deja en posición cómoda, protegiendo
prominencias óseas de puntos de presión. Se deja barandas arriba según
protocolo institucional por alto riesgo de caídas según valoración con escala
de Down ton.
NUTRICIÓN ENTERAL BOLO
Se ousculta sonda para verificar sitio y permeabilidad. Se pasa bolo de

nutrición enteral ordenada. Se deja usuario en posición cómoda para evitar
broncoaspiración. Dejo barandas arriba.
NUTRICIÓN ENTERAL INFUSIÓN
Se ousculta sonda para verificar sitio y permeabilidad. Continua infusion de

nutrición enteral ordenada. Se deja usuario en posición cómoda para evitar
broncoaspiración. Dejo barandas arriba.
TOMA DE Rx DE TÓRAX
Ténico de radiología realiza toma de Rx tórax sin complicación, usuaria

calmada, colaboradora. Se deja barandas arriba por su alto riesgo de caídas
según escala de Down ton.
TOMA DE Rx DE TÓRAX POSTRADO
Ténico de radiología realiza toma de Rx tórax sin complicación. Se deja

barandas arriba por su alto riesgo de caídas según escala de Down ton.
TOMA PARACLINICOS
Jefe de turno realiza toma de paraclinicos ordenados por médico tratante

con estricta técnica de asépsia y antisépsia, no complicación ni signos de
alarma. Se deja usuario en posición cómoda.
VISITA
Recibe visita de familiar, médico de turno realiza información de estado real
del usuario. Se brinda educación sobre deberes y derechos institucionales.

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recibo usuario en la unidad de cuidado intensivo pediátrica,niño de 6

usuario que se observa con tubo orotraqueal conectado a soporte

recibo usuario en la unidad de cuidado intensivo pediátrica,niña de

usuario que se observa con proteccion ocular , con pupilas en 4

recibo usuario en la unidad de cuidado intensivo pediátrica,niño de 2

usuario que se observa despierto con apertura ocular espontanea ,

SEGÚN VALORACIÓN DE ESCALA DE DOWNTON Y BRADEN SE TOMAN MEDIDAS ADECUADAS

- CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA HORA .

- CONTROL DE LA-LE CADA HORA .

- AVISAR CAMBIOS QUE PUEDA PRESENTAR .

- ADMINISTRAR MEDICAMENTOS EN SUS 10 MOMENTOS .

- CUIDADO CON ACCESO VENOSO CENTRAL PICC PERIFERICO.

-EDUCAR SOBRE DERECHOS Y DEBERES A LOS FAMILIARES .

-BRINDAR ACOMPAÑAMIENTO AL FAMILIAR .

-EDUCAR SOBRE SEGREGACIÓN DE RESIDUOS HOSPITALARIOS .

-ESTIRAR SABANAS SIN ARRUGAS ALGUNA .

- OFRECER COMODIDAD Y CONFORT AL USUARIO

-LAVADO DE MANOS EN LOS 5 MOMENTOS .

- INFORMAR CAMBIOS QUE PUEDA PRESENTAR

Continúa Usuario en unidad de cuidados intensivos pediátrica. Lactante de 7

Neurológico: Sin deficit aparente. Despierto. Calmado. Se moviliza por sus

Administrar tratamiento médico indicado. Realizar toma de glucometria.

Durante el turno se administro tratamiento médico. Se realiza toma de

Se realiza rote de sensores, se lubrica piel y se deja en posición cómoda,

Con estricta téncia de asepsia y antisepsia jefe de turno administra

Se realiza toma de glucometria ordenada mg/dl, no complicación. Por su alto

BAÑO GENERAL EN CAMA

Se realiza baño general en cama sin complicación, se realiza rote de sensores,

Se realiza baño general en ducha sin complicación, se realiza rote de

NUTRICIÓN ENTERAL BOLO

Se ousculta sonda para verificar sitio y permeabilidad. Se pasa bolo de

NUTRICIÓN ENTERAL INFUSIÓN

Se ousculta sonda para verificar sitio y permeabilidad. Continua infusion de

Ténico de radiología realiza toma de Rx tórax sin complicación, usuaria

TOMA DE Rx DE TÓRAX POSTRADO

Ténico de radiología realiza toma de Rx tórax sin complicación. Se deja

Jefe de turno realiza toma de paraclinicos ordenados por médico tratante

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