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    JESÚS ALBERTO RIVAS SALAZAR
    Paciente femenina de 31 años acude a urgencias por sangrado y actividad uterina. Se realiza cesárea de urgencia por no mejoría del FCF a 180 lpm, obteniendo un recién nacido de 2600g con buen pronóstico. La paciente presenta sangrado posquirúrgico mayor a 1000ml por acretismo placentario requiriendo aminas vasopresoras.

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    JESÚS ALBERTO RIVAS SALAZAR
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    Paciente femenina de 31 años acude a urgencias por sangrado y actividad uterina. Se realiza cesárea de urgencia por no mejoría del FCF a 180 lpm, obteniendo un recién nacido de 2600g con buen pronóstico. La paciente presenta sangrado posquirúrgico mayor a 1000ml por acretismo placentario requiriendo aminas vasopresoras.

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    Paciente femenina de 31 años acude a urgencias por sangrado y actividad uterina. Se realiza cesárea de urgencia por no mejoría del FCF a 180 lpm, obteniendo un recién nacido de 2600g con buen pronóstico. La paciente presenta sangrado posquirúrgico mayor a 1000ml por acretismo placentario requiriendo aminas vasopresoras.

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    Paciente femenina de 31 años acude a urgencias por sangrado y actividad uterina. Se realiza cesárea de urgencia por no mejoría del FCF a 180 lpm, obteniendo un recién nacido de 2600g con buen pronóstico. La paciente presenta sangrado posquirúrgico mayor a 1000ml por acretismo placentario requiriendo aminas vasopresoras.

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    UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO.

    Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia.

    NOTA SOAP

    E.L.E.O. RIVAS SALAZAR JESÚS ALBERTO

    E.E.P. Barrios Custodio Israel A.

    Ciudad de México, Diciembre 2022


    Historia clínica
    Fabiola Hernández Sánchez 31años
    Estado civil: Casada
    Ocupación: Hogar
    Escolaridad: Secundaria
    Religión: católica
    AHF: Diabetes mellitus e hipertensión (madre y padre) resto interrogado y
    negado
    APP: Interrogados y negados
    APNP: Peso al inicio del embarazo: 61kg Talla: 1.64mts Peso actual:70 kg
    Habita en casa propia, cohabita con 5 personas, cuenta con todos los servicios
    (luz, agua, drenaje), zoonosis (+) un perro.
    Baño diario con cambio de ropa, aseo dental 3/24.
    Tabaco (-)
    Alcohol (-)
    Toxicomanías (-)
    Esquema de vacunación de la infancia completo
    Pareja: Omar Malvaez Edad: 34 años Gpo y Rh: O(+)
    Hábitos alimenticios:
    Comidas: 3/24, colación 2/24, carnes 1/7, verduras 4/7, frutas 2/7,
    leguminosas 7/7, lácteos 7/7, huevo 2/7, tortillas 4/7, 3/24, pan 2/7, agua 2
    litros diario, refresco 0/7, jugos 1/7, café 7/7, té 0/7
    Consume ácido fólico desde primer trimestre Acudió a 6 consultas prenatales
    durante todo el embarazo
    AGO Menarca: 14 años IVSA: 18 años Ciclos menstruales: 30 días x 7 días
    NPS: 2 FUM: 07 Septiembre 2020 MPF: Preservativo
    ULTRASONIDO 1
    REPORTE USG
    Se realiza estudio ultrasonográfico de alta definición con equipo Voluson S8,
    utilizando transductor convexo multifrecuencia de 5-2 Mhz, en tiempo real
    encontrando Útero aumentado de tamaño por gestación con producto único
    vivo intrauterino de características ecográficas normales, no se identifica
    alteración morfológica aparente, posición libremente escogida
    FCF: 146 latidos x minuto
    Placenta de inserción corporal anterior grado de madurez 0 en cuanto a la
    escala de Granumm
    Canal cervical cerrado
    CONCLUSION
    Embarazo de 12.3 SDG x fotometría con producto único vivo FCF 146 latidos
    x minuto
    ULTRASONIDO 2
    REPORTE USG
    Se realiza estudio ultrasonografico de alta definición con equipo Voluson S8,
    utilizando transductor convexo multifrecuencia de 5-2 Mhz, en tiempo real
    encontrando feto único, con actividad cardiaca presente, en situación
    longitudinal, posición izquierda, presentación cefálica Útero aumentado de
    tamaño por gestación con producto único vivo intrauterino de características
    ecográficas normales, no se identifica alteración morfológica aparente
    FCF: 138 latidos x minuto
    Placenta de inserción corporal anterior grado de madurez 1 en cuanto a la
    escala de Granumm a 10 mm del orificio cervical interno
    Canal cervical cerrado
    Liquido amniótico cualitativamente normal
    CONCLUSION
    Embarazo de 19.2sdg x fotometría con producto único vivo FCF 138 latidos x
    minuto
    ULTRASONIDO 3
    REPORTE USG
    Se realiza estudio ultrasonográfico de alta definición con equipo Voluson S8,
    utilizando transductor convexo multifrecuencia de 5-2 Mhz, en tiempo real
    encontrando feto único, con actividad cardiaca presente, en situación
    longitudinal, posición derecha, presentación cefálica Útero aumentado de
    tamaño por gestación con producto único vivo intrauterino de características
    ecográficas normales, no se identifica alteración morfológica aparente
    FCF: 145 latidos x minuto
    Placenta de inserción corporal anterior grado de madurez 1 en cuanto a la
    escala de Granumm a 15 mm del orificio cervical interno
    Canal cervical cerrado
    Líquido amniótico por método de Pheland 6 cm
    Peso aproximado de 2100g
    CONCLUSION
    Embarazo de 34.2 sdg x fotometría con producto único vivo FCF 145 latidos
    x minuto

    HALLAZGOS:
    Se obtiene femenino de 2600g, durante el transquirurgico se requiere amina
    vasopresora, cursa con sangrado aproximado mayor de 1000ml por acretismo
    placentario
    T/A 110/60 FC 84xmin FR 21xmin Temp 36.5°C SAT 94%
    PUERPERIO
    Se trata de paciente que cursa puerperio quirúrgico, presenta lipotomia,
    taquicardia, palidez de tegumentos así como dolor abdominal difuso10/10
    EVA, peristalsis disminuida, se realiza rastreo ultrasonográfico endovaginal
    encontrando abundante libre en cavidad, imagen anecoica de predominio en
    fosa iliaca derecha, sugestivo de hemoperitoneo, se documenta con
    disminución de la hemoglobina de 7g/dl a 5.4G/dl
    T/A: 90/60mmhg
    FR: 28 respiraciones x minuto
    FC: 130 latidos x minuto
    Temp: 36.2 °C

    Nota SOAP
    1. S (subjetivo)
    Paciente femenina de 31 años de edad acude a el servicio de urgencias por
    sangrado y actividad uterina.
    Refiere actividad uterina esporádica, refiere sangrado activo moderado, hoy
    por la mañana de características rojo brillante, niega datos de encefalopatía
    hipertensiva y percibe movimientos fetales.

    2. O (objetivo)
    Consiente, orientada, ligera palidez de tegumentos, hidratada, mamas
    simétricas, pezones formados, secretantes, cardiopulmonar sin compromiso,
    abdomen grávido a expensas de útero gestante AFU 27cm, FCF 180 lpm, se
    palpa 1 contracción de 30 segundos, + de intensidad durante 10 minutos, se
    realiza especuloscopia observando sangrado rojo claro activo proveniente de
    cavidad, miembros pélvicos sin compromiso, ROTS normales.

    LABORATORIOS
    ULTRASONIDO

    REPORTE USG
    Se realiza estudio ultrasonografico de alta definición con equipo Voluson S8,
    utilizando transductor convexo multifrecuencia de 5-2 Mhz, en tiempo real
    encontrando feto único, con actividad cardiaca presente, en situación
    longitudinal, posición derecha, presentación cefálica Útero aumentado de
    tamaño por gestación con producto único vivo intrauterino de características
    ecográficas normales, no se identifica alteración morfológica aparente
    FCF: 145 latidos x minuto
    Placenta de inserción corporal anterior grado de madurez 1 en cuanto a la
    escala de Granumm a 15 mm del orificio cervical interno
    Canal cervical cerrado
    Liquido amniótico por método de Pheland 6 cm
    Peso aproximado de 2100g
    CONCLUSION
    Embarazo de 34.2 SDG x fotometría con producto único vivo FCF 145 latidos
    x minuto
    3. A (análisis)
    Se realizan medidas de reanimación intrauterina sin mejoría, se mantiene
    frecuencia cardiaca fetal de 180 latidos por minuto, por lo cual se prepara para
    cesárea de urgencia, administran 10 UI de oxitocina IM
    Recién nacido con peso adecuado para la edad gestacional, sin riesgo
    biológico o sociofamiliar. Cumple con los cuatro criterios de alta: sin ictericia
    hemoclasificación materna, paterna y neonatal 0+; con meconio y orina + y
    buena tolerancia a la vía enteral con leche materna; sin infección materna ni
    neonatal, RN sin signos clínicos de cardiopatía congénita y con saturación
    mayor de 95%, ya se inició esquema de vacunación.
    4. P (plan)
    Se obtiene femenino de 2600g, durante el transquirurgico se requiere amina
    vasopresora, cursa con sangrado aproximado mayor de 1000ml por acretismo
    placentario
    T/A 110/60 FC 84xmin FR 21xmin Temp 36.5°C SAT 94%
    APGAR 8/9
    Pasa a recuperación el binomio con buen pronóstico a evolución.
    Lactancia materna exclusiva c/2 horas alternando los senos en cada episodio.
    Puericultura y signos de alarma para la prevención de la muerte súbita.
    Cuidados del muñón umbilical sin aplicar alcohol y estimular contacto piel a
    piel.
    Inscripción al programa de crecimiento y desarrollo.
    Revisión a las 48 hrs por consulta externa

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