HERNIAS ABDOMINALES

CONOCIMIENTOS BSICOS PREVIOS

ANATOMIA DE LA PARED ABDOMINAL Y DE LA REGION INGUINAL

OBJETIVO GENERAL
Conocer caractersticas clnicas y teraputicas de los distintos tipos de
hernias abdominales.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
Conocer diferencias anatmicas entre los diferentes tipos de hernias
abdominales
Conocer los factores relacionados con la aparicin de hernias
Conocer las diferentes alternativas tcnicas para la reparacin de hernias
inguinales, crurales, umbilicales e incisionales.
Analizar el uso de mallas en la reparacin de una hernia.



INTRODUCCIN

1.- DEFINICION

Tomada de Lyungdahal:
Protrusin anormal de vsceras o grasa preperitoneal a travs de un defecto
congnito o adquirido de la pared abdominal.. Sin embargo, esta definicin no
menciona, tal vez por considerarlo implcito, la integridad de los tegumentos,
requisito que diferencia las hernias de la dehiscencias totales, conocidas como
evisceraciones. La presencia de un saco peritoneal no constituye un requisito
esencial, ya que la propia vscera puede ser cabeza de herniacin, como ocurre
en las hernias por deslizamientos.

2.- ETIOPATOGENIA
Un 25% de los pacientes con hernia, tienen antecedentes de progenitores con la
misma afeccin. Las hernias son mas frecuentes en los prematuros que en los
nacidos de trmino. La hernia umbilical del nio es considerada un signo de
inmadurez y sus posibilidades de regresin espontnea son altas.

Coayudan a la aparicin de una hernia ciertos factores que debilita la pared, como
por ejemplo: la maternidad repetida, obesidad, desnutricin, senectud y
operaciones previas. Los aumentos bruscos y repetidos de presin abdominal
favorecen la formacin de hernias si los tejidos se han debilitado, como ocurre en
portadores de prstatas hipertrficas, de estreimiento o de bronquitis crnica.

3.- CLASIFICACION
Las clasificaremos segn su ubicacin anatmica:

a) Diafragmticas
b) Anteromediales (ventrales)
c) Posterolaterales (lumbares)
d) Inguinales
e) Pelvianas
f) Eventraciones
g) *Hernias Internas (Slo las nombraremos).



SINTOMATOLOGA
La aparicin de una masa de crecimiento lento con aumento de tamao con la
posicin de pie y la actividad fsica, constituyen los elementos fundamentales del
diagnstico clnico de una hernia.

Frecuentemente un dolor sordo en la regin comprometida precede al hallazgo
de una masa y motiva la consulta. Por ejemplo la sintomatologa se agudiza si
una vscera se atasca, en estos casos la intensidad de la sintomatologa llevar a
la consulta de urgencia.

La historia natural de una hernia comprende un aumento de tamao progresivo y
la aparicin de complicaciones.

Muchos pacientes Se adaptan a sus hernias y no son pocos los que aprenden a
realizar maniobras de taxis (reduccin). Los ancianos corren el riesgo mayor por
la frecuencia con que se presentan enfermedades crnicas.

Con el tiempo los tejidos se debilitan y los anillos herniarios se ensanchan. Se
atribuye el debilitamientos de los planos a una alteracin de la base proteica
tisular.

Se cree que en los fumadores existe una mayor actividad elastoltica que actuara
en diversos rganos. Se menciona que se describen mas hernias en los
portadores de aneurisma artico que en los que sufren enfermedad obstructiva
arterial.

TRATAMIENTO
El tratamiento de las mayora de las hernias es quirrgico y se rige generalmente
por los mismos principios:
- Identificacin del Saco herniario y tratamiento de su contenido.
- Cierre del anillo inguinal:
primario: mediante sutura simple
secundario: por material protsico (malla)


HERNIAS DIAFRAGMATICAS

El diafragma presenta varios orificios a travs de los cuales pasan rganos del
aparato digestivo, vascular y nervioso. Las herniaciones del diafragma ocurren
espontneamente en el hiato esofgico, en algunos defectos congnitos y en la
regin retroesternal.

Clasificacin:

1. Hiatales a) Por deslizamiento o axiales
b) Por rodamiento o paraesofgicas
c) Combinadas o mixtas
2. Posterolaterales o de Bochdalek
3. Retroesternales o de Morgagni
4. De la cpula o traumticas



1) Hernias Hiatales

El ascenso del estmago al trax genera tres tipos de hernias:
- Si sube el cardias, recibe el nombre de axial o por deslizamiento
- Si lo hace el fondo gstrico y el cardias permanece en su sitio, es llamada
hernia por rodamiento o paresofgica
- Si ambos segmentos se ubican dentro del trax, la hernia recibe el nombre
de combinada o mixta.


1.a) Hernias axiales

Son las mas comunes y se consideran hernias de tipo adquirido. Desde ya
1951 se el reflujo gastroesofgico con la presencia de una hernia hiatal. La
evolucin de la sintomatologas es variable, hay quienes solo se quejan de
discreto malestar con los excesos alimentarios o alcohlicos. En otros se llega a
comprometer la ingesta con repercusin del estado nutritivo.
La indicacin quirrgica debera reservarse al paciente que desarrolla una
esofagitis severa, con presin esfinteriana menor de 6 mm de Hg, con un esfnter
corto menor de 2 cm y con un esfago intraabdominal de menos de 1 cm.

1.b) Hernias paraesofagicas

El ascenso del fondo gstrico a travs del hiato esofgico sin que el cardias
cambie de sitio, mantenido en su lugar por la fascia preortica; el fondo gstrico
sube por el lado izquierdo y se ubica en el mediastino posterior.

La sintomatologa es vaga durante largo perodo, suele debutar en personas
de edad avanzado con una complicacin. Su diagnstico se hace mayores de 60
aos. Presentan algn grado de disfagia y de plenitud postprandial y eructan con
dificultad. Al auscultar la parte baja del trax se escuchan gorgoteo, signo que era
considerado patognomnico de hernia diafragmtica. Se agrega bruscamente
hemorragia digestiva alta o un cuadro obstructivo gastrointestinal.
El examen radiolgico del trax muestra una imagen hidorarea detrs de la
silueta gstrica.
El tratamiento es quirrgico por la tendencia a complicarse. El procedimiento
electivo se hace por laparotoma para descender el estmago.


1.c) Hernias combinadas

Las molestias que presenta son dispepsia, epigastralgia y sensacin de
plenitud.
Se diagnostica con el estudio radiolgico con contraste baritado. En las
placas, el fondo gstrico se presenta ascendido y no siempre se puede identificar
la ubicacin del cardias.
La intervencin quirrgica procurar bajar el cardias y estrechar el hiato con
materia irreabsorbible.




2) Hernias Posterolaterales Hernia de Bochdalek

En 1848 Bochdalek descubri una hernia diafragmtica en posicin posterolateral
(entre la crura y la duodcima costilla) pero actualmente el nombre correcto sera
Hernia posterolateral del canal pleuroperitoneal. Se encuentra en uno por cada
diez mil nacidos vivos donde persiste un foramen pleuroparietal. Es a la izquierda
en 86%, a la derecha en 13% y bilateral slo en 1%.

En recin nacidos dan con frecuencia un cuadro de insuficiencia respiratoria
aguda. En nios mayores o adultos, algunos presentan trastornos respiratorios
repetidos y otros relatan molestias negativas.
La radiografa de trax, lleva al diagnstico: En el lado izquierdo se distingue un
borramiento del diafragma y ocupacin del seno costodiafragmtico; cuando la
hernia es derecha se ve una sombra en la base del hemitrax derecho.
El tratamiento es quirrgico, a travs de una laparotoma y la brecha s cierra con
sutura irreabsorbible. Si el anillo es grande precisar un parche de polipropileno.





3) Hernias retroesternales Hernia de Morgagni

Morgagni en 1763 describi una hernia a travs de un foramen ubicado detrs del
esternn. Constituye el 3% de las hernias diafragmticas.

La sospecha de una hernia de Morgagni surge si en la radiografa del trax se
aprecia una imagen redondeada en el ngulo cardiofrnico derecho una placa
lateral confirmar su ubicacin retroesternal. El diagnsticos diferencial se har
con quistes pericrdicos o con linfomas del mediastino.

El tratamiento es quirrgico por via abdominal.

4) Hernia de la cpula o traumticas

El diafragma puede ser daando por traumatismos cerrados o abiertos, heridas
por proyectil, armas cortantes u otro objeto punzante que penetre el trax o parte
alta del abdomen. La mayora de estas lesiones comprometen la cpula. El
hemidiafragma izquierdo es el mas afectado (90%), a travs de la brecha puede
ascender el estmago, colon transverso, bazo y epiplon mayor.

La reparacin quirrgica se hace por va abdominal, tambin puede recurrirse a
una malla de polipropileno.






HERNIAS ANTEROMEDIALES VENTRALES

1.Hernias del epigastrio (lnea blanca)

La mayora se ubica por encima del ombligo, habitualmente son de pequeo
tamao. Rara vez se estrangulan, por su contenido se dividen: grasa sin saco (el
mas comn, grasa con saco, y saco con contenido (epiplon).
La ciruga se reserva para los pacientes con molestias y con hernias mayores
de 1.5 cm. El cierre del defecto aponeurticos se hace de preferencia con sutura
continua de material irreabsorbible.

2.Hernias umbilicales

Afectan en especial a obesos y mujeres multparas. El saco puede alcanzar gran
tamao con un anillo relativamente pequeo, lo que predispone a los
atascamientos. El tratamiento quirrgico consiste en cerrar el defecto herniario con
material irreabsorbible.

3.Hernias de Spiegel

La mayora se ubica en la unin de la lnea semilunaris con la lneas
semicircularis, zona en que las aponeurosis de los msculos planos laterales se
condensan y pasan por delante de los msculos rectos para formar la hoja anterior
de su vaina. Se las considera hernias adquiridas. El diagnstico diferencial se har
con un lipoma u otro tumor propio de la pared abdominal. Como en toda hernia, el
tratamiento consiste en cerrar el defecto herniario, quirrgicamente.

4.Distasis de los msculos rectos del abdomen

El aumento de volumen abdominal por abundancia de tejido graso, ensancha la
lnea blanca, provocando un proceso conocido como distasis. Rara vez, las
distasis de los rectos justifican una operacin.







HERNIAS POSTEROLATERALES LUMBARES

Se define como la protrusin de estructuras abdominales intra y extraperitoneales
a travs de defectos congnitos o adquiridos del plano muscular de la zona
posterolateral del abdomen.

Aparecen generalmente en dos reas de forma triangular.

Triangulo superior de Grynfeltt, sus lmites los marcan; arriba, la duodcima
costilla y el serrato posteroinferior; por delante, el borde posterior del oblicuo
menor, por dorsal, el borde anterior de las ramas espinales. Para exponer este
espacio hay que separar el dorsal ancha.

Triangulo inferior de Petit, corresponde al espacio limitado por la cresta iliaca
por abajo, el dorsal ancho por detrs, el borde posterior del oblicuo mayor por
delante y formando su piso, la insercin aponeurtica del transverso.

Se diagnostica en cualquier edad, pero son ms frecuentes entre los 50 y 70 aos.
Predominan en el lado izquierdo.

El estudio incluir una radiografa de columna para descarta un mal de Pott.

En el diagnstico diferencia se considera un absceso fro, hematoma, tumor de
partes blandas, herniaciones musculares o tumores renales.

Los nios se deberan operar despus de cumplidos los 6 meses de edad. En
general el tratamiento es el mismo que se describen para todas las hernias.

Hernias paniculares, Son herniaciones de gras a travs de un defecto de la
fascia lumbodorsal. Se ubican en la regin lumbosacra o sacroilaca. Se
manifiestan por la presencia de un ndulo doloroso de pocos centmetros, que
rueda bajo la piel.

Causan dolor lumbar, a veces intenso y ocasionalmente hay una radiacin citica.
El tratamiento consiste en resecar la grasa herniada y cierre del defecto facial, los
resultados son excelentes y con escasas recidivas.





HERNIAS INGUINALES

Constituyen mas del 80% de las hernias abdominales. Son la sexta causa de
atencin quirrgica. La ciruga es el nico tratamiento efectivo que realizado en
forma electiva tiene una mortalidad inferior al 1% y en condiciones de emergencia,
una mortalidad de 4%.

FISIOPATOLOGA

Los factores que contribuyen a su desarrollo son:
- En el hombre, el descenso testicular
- La bipedestacin que gravita las vsceras sobre la pequea pelvis
- Existencia de una zona dbil con poca proteccin muscular, rea conocida
como tringulo de Hesselbach.
- Esfuerzos repetidos sobre una fascia transversalis debilitada: bronquitis
crnica, constipacin crnica, dificultad miccional por un prostatismo.

Mecanismos defensivos (en contra de la formacin de una hernia inguinal):
- Oblicuidad del cordn
- Efecto de cerrojo que tracciona el anillo inguinal profundo hacia fuera
durante el esfuerzo.
- Descenso del msculo transverso a cubrir la zona dbil

Evolucin
- Punta de hernia, slo presenta dolor con los esfuerzos, no hay masa
visible .
- Hernia irreducible, no se logra reintroducir su contenido al abdomen, sea
por adherencia, por anillo muy estrecho o por el tamao de la masa
herniaria.
- Hernia por deslizamiento, es la presencia de una vscera, ya sea
intestino,
vejiga u otro rgano como parte de la pared del saco.
- Hernia sin derecho a domicilio, hernia de gran tamao y generalmente
de larga evolucin en que no se puede reintroducir el contenido herniario a
la cavidad abdominal.

Una hernia inguinal recibe el nombre de Gigante si la masa escrotal llega
hasta la mitad inferior del muslo.





COMPLICACIONES

Durante su evolucin, las hernias inguinales puedes complicarse con:

Atascamiento: permanencia prolongada de una vscera o de epipln en un saco,
produce una reaccin tisular que termina por adherir la vscera a la pared del saco,
hacindola irreducible. Y si es en forma aguda, no debe ir mas all de las seis
horas antes de producirse cambios isqumicos del contenido del saco.

Estrangulacin: La vscera o el epipln atascado en forma aguda mas de 6
horas, se edematiza dentro el saco. El intestino se pone ciantico, aparecen
petequias que terminan por adquirir tono negruzco, color verdoso propio de la
necrosis y rotura inminente. Siendo mandatoria la intervencin quirrgica.

A las pocas horas se agrega dolor clico acompaado de creciente distensin
abdominal, los vmitos inicialmente reflejos, se transforman en vmitos repetidos y
abundantes, que terminarn por adquirir un aspecto porrceo. La ausencia de
expulsin de gases y deposiciones completa el cuadro de obstruccin.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Ganglio inflamado ubicado inmediatamente debajo de la arcada inguinal.
Tumores de las parte blandas de la regin
Vrice de la vena safena interna









CLASIFICACION

La mas aceptada las clasifica en:

Hernias Indirectas: Salen por el anillo inguinal profundo o abdominal, junto a los
elementos del cordn detrs de la envoltura del cremster. Se las considera de
origen congnito contituyendo casi el nico tipo presente en el recin nacido y el
lactante.
Hernias directas: atraviesan la pared posterior del conducto inguinal, la mayora
salen por la foseta media limitada por los vasos epigstricos por fuera y el cordn
fibroso resto de la arteria umbilical, por dentro. Es considerada de tipo adquirido,
sin negar que puede haber un factor congnito que predisponga a su aparicin

Hernias de tipo combinado o mixtas, son hernias que ocupan todo el tringulo
de Hesselbach.

Hernias femorales: atraviesan la parte interna del anillo crural y aparecen por
debajo de la arcada inguinal, situndose habitualmente dentro de los vasos
femorales.

Hernia de Richter: Slo una parte de la pared intestinal queda atrapada dentro
del saco y que no presenta un cuadro de obstruccin intestinal.

Hernia de Littre, corresponde a la que contiene en su interior el divertculo de
Meckel.

Hernia de Maydl, se presenta complicada con dos asas intestinales dentro del
saco, cuya parte intermedia queda dentro el abdomen (la mas alterada)


TRATAMIENTO

Todas las hernias tericamente son curables con ciruga, slo algunos pacientes
por sus condiciones fsicas muy deterioradas pueden tener ms riesgo con la
operacin que con la enfermedad.

Por ejemplo: un paciente con insuficiencia cardiaca deber ser tratado
previamente a la intervencin; el antecedente de un infarto de miocardio, obliga a
una espera prudencial, no menor a seis meses, para disminuir el riesgo de una
nueva isquemia cardiaca. En un caso de insuficiencia respiratoria crnica, se
evaluar cuidadosamente los riesgos antes de elegir la fecha de operacin y el
tipo de anestesia. En los pacientes con falla renal sometidos a dilisis es
preferible, antes de seguir con la dilisis, cerrar quirrgicamente el defecto.

El tipo de anestesia depender de las facilidades disponibles, de la preparacin
del cirujano y de las condiciones del paciente. La mayora se inclina por creer que
la anestesia local tiene menos morbilidad y en aceptar que la anestesia geeral tine
un efecto mas deletreo en los ancianos

Las Tcnicas quirrgicas mas en uso se clasifican de acuerdo a la va de acceso y
a los planos anatmicos empleados en el cierre:








Tcnicas de Herniorrafias Inguinales Primarias


Va de Acceso Procedimiento Autor

ANTERIOR a) Estrechamiento del anillo profundo Marcy
b) Tendn conjunto al ligamento de Cooper McVay
c) Tendn conjunto al ligamento inguinal Bassini,Shouldice
d) Reseccin de saco sutura fascia transversalis Madden
e) Malla e invaginacin del saco Lichtenstein


POSTERIOR O
PREPERITONEAL a) Ligamento iliopbico al arco del transverso Cheatle, Nyhus
b) Malla preperitoneal Stoppa


COMBINADA Incisin amplia con abertura peritoneal alta
y cierre a lo Bassini La Roque


LAPAROSCOSPIA a) Transperitoneal, cierre del defecto Ger
b) Transperitoneal con malla intraperitoneal Fitz Gibbons
c) Transperitoneal con malla preperitoneal Schultz
d) Acceso y malla preperitoneal Mc Kermann















Tcnicas de Herniorrafia Primaria para la Hernia Femoral

Va de Acceso Procedimiento Autor


FEMORAL a) Arcada inguinal a aponeurosis del pectneo Bassini-Kirschner
b) Tendn conjunto al ligamento de Cooper Lothiessen,McVay


INGUINAL a) Arcada inguinal al ligamento de Cooper Moschowitz
b) Malla, msculo oblicuo interno, ligamento
de Cooper y arcada inguinal Lichtenstein


POSTERIOR O
PREPERITONEAL Ligamento iliopbico al ligamento de Cooper Nyhus






Complicaciones de la ciruga de hernia
- Retencin de Orina: uso excesivo de lquidos parenterales y opiceos
- Hematoma de la herida operatoria
- Hematoma Escrotal
- En el hombre, la mas seria, es la Orquitis isqumica :por seccin y ligadura
de venas del cordn
- Infeccin de la Herniorrafia, no debera ser superior a 2% (favorecida por
seromas y hematomas)
- Recidiva
- Lesiones del nervio ilioinguinal. Parestesia en el hemiescroto en el hombre.


Tcnicas recomendadas para Hernias de la regin Inguinal

1.- Hernia inguinal indirecta pequea: Estrechamiento del anillo profundo y doble
sutura corrida del arco del transverso a la arcada inguinal

2.- Hernia inguinal indirecta de tamao mediano: Malla

3.- Hernia Inguinoescrotal grande o directa grande: Malla

4.- Hernia femoral: Malla





HERNIAS PELVIANAS


Las hernias pelvianas protruyen a travs de una esctadura u orificio de la
estructura sea o del piso muscular de la pelvis.

Se clasifican:
- Anteriores: Si aparacen por el agujero obturador
- Posteriores: Si lo hacen a travs de la escotadura citica mayor o menor
- Inferiores: Si atraviesan el plano muscular del piso pelviano

Entre las causas de estas herniaciones se mencional: el debilitamiento de la matriz
proteica, los traumatismos repetidos de lso partos mltiples y/o de las
intervenciones quirrgicas.

A) Hernias Anteriores o del agujero obturatriz

El agujero obturatriz est situado a 2,5 cm por debajo y por detrs del anillo
femoral. Esta cubierto en gran parte por una membrana, sitio de insercin de los
msculos obturadores. El canal subpubiano tiene un largo de 2 cm y su dimetro
es poco ms de 1 cm, su anillo externo es ms ancho que el interno, lo que
favorece las eventraciones.

En la evolucin de estas hernias obturatrices se distinguen tres perodos: primero,
protruye slo grasa, segundo, existe un saco y tercero, contiene un asa intestino o
epiplon.

La compresin del nervio obturatriz produce un dolor lancinante en la cara interna
del muslo que se extiende hasta la rodilla: Signo de Howship Romberg, este signo
es considerado patognomonico.
Se podra sospechar una hernia obturatriz si se junta los siguientes hechos: nujer
en edad avanzada, muy delgada, con un cuadro de obstruccin intestinal sin
ciruga previa, si adems se acompaa del signo de Howship Romberg, y si palpa
una masa en la parte alta del muslo, el diagnstico sera casi de certidumbre.

La reparacin se la realizara mediante laparotoma y cierre del orificio.

B) Hernias Posteriores o del agujero citico

Los potentes ligamentos sacrociticos transforman las escotaduras citicas mayor
y menor en agujeros. Sus hernias se consideran del tipo adquirido.

El orificio mayor est ocupado en parte por el msculo piramidal; las hernias que
aparecen por encima del msculo son ms frecuentes. La hernia suprapiriforme se
ubica por detrs y por fuera de los vasos y nervios glteos superiores.

La reparacin tambin debe hacerse por laparotoma y cierre del defecto, desde el
ligamento ancho al ligamento uterosacro.

C)Hernias Inferiores o del piso pelviano

Reciben el nombre de hernias perineales o pudendas; protruyen a travs del plano
muscular formado por el elevador del ano por delante y el msculo coccgeo por
detrs.

Las anteriores no comprometen el peritoneo y se relacional con el hiatus
urogenital femenino, se reconocen por el nombre del rgano afectado (uretrocele,
cistocele, rectocele o prolapso uterino). Las posteriores extraperitoneales
corresponden al llamado prolapso rectal.








EVENTRACIONES

Definicin: Protrusin del contenido abdominal, cubierto de tegumentos, por un
defecto adquirido de la pared abdominal, habitualmente ubicado en un sitio distinto
al de las hernias naturales o espontneas.

Segn el tiempo de formacin se pueden dividir en tres:
a) Dehiscencias: En postoperatorio inmediato antes del primer mes.
b) Hernias Insicionales: En el postoperatorio mas alejado (mayor a un mes).

A) Dehiscencias:

Causas favorecedoras de una dehiscencia

Del Cirujano:
- Error tcnico
- Eleccin inadecuada del material de sutura
- Drenaje exteriorizado por herida operatoria

Del Paciente:
- Estado nutritivo
- Afecciones broncopulmonares crnicas
- Neoplasias

Del acto quirrgico
- Seromas
- Hematomas
- Suturas colocadas a tensin

Del posoperatorio
- Aumento brusco de la presin intrabdominal (tos)
- Infeccin

Tratamiento:
En su mayora consiste en volver a realizar el afrontamiento con puntos totales de
refuerzo.


B) Hernias Insicionales

Pueden ser de tres tipos:
1) Difuso: Comprende casi la totalidad del plano de la insicin
2) Localizada: De tamao pequeo a mediano
3) Cribiforme: Pequeos orificios separados por dbiles puentes aponeurticos

Son mas frecuentes en la mujer que en el hombre.
La hernia que ocurre en el sito de abocamiento de un asa intestinal a la pared en
un ostoma recibe el nombre de Hernia paraostomal, que puede ser de cuatro
variedades: Intersticial, subcutnea, intraostomal y periostomal.

El atascamiento de una hernia insicional se manifiesta por dolor brusco, con
aumento de volumen y tensin de la masa herniaria.

Tratamiento
Si el defecto es pequeo, se afronta borde con borde con material irreabsorbible
firme, polipropileno 1.

Otras tcnicas:
- La tcnica mas conocida: abre y reseca el saco, reduce su contenido,
afronta el peritoneo y cierra el plano aponeurtico con suturas
irreabsorbibles.
- Otra tcnica, en la que no se abre el peritoneo, incluye la colocacin de
una malla. La recurrencia de hernias insicionales sin malla es del orden de
30%, con malla alcanza slo el 2%. Por lo que actualmente esta
recomendada su uso, en aquelas hernias insicionales en las que no existe
contaminacin






HERNIAS INTERNAS

Definicin:
Es la penetracin de asas intestinal u otras vscera a travs de anillo
intermesenteriales o retroviscerales, naturales o adquiridos, que no comprometen
la pared abdominal. Y son:

a) Hernia del hiato de Winslow
b) Hernias paraduodenales
c) Hernias pericecales
d) Hernias sigmoideas
e) Hernias transmesetricas
f) Hernias transomentales.










BIBLIOGRAFA

1. Hernias Abdominales. Prez, Amat, Korn Editorial Mediterrneo, 1999

2. Principios de Ciruga, Schwartz, Shires, Spencer. 8va Edicin.
Interamericana Mcgraw-Hill

3. Tratado de Patologa Quirrgica, Sabiston, 10va Edicin . Interamericana




RESPONSABLE DEL MODULO
Dr. Juan Marcos Grjeda