REVISIN TCNICA DIAGNSTICA

Ecoendoscopia con minisondas

Mercedes Prez Carrerasa y Enrique Vzquez Sequeirosb

Servicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa.

Servicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.

La ultrasonografa endoscpica o ecoendoscopia (USE) es una

tcnica que combina en un mismo instrumento, el ecoendoscopio, las dos herramientas diagnsticas ms importantes que
posee el gastroenterlogo: la ultrasonografa y la endoscopia.
La USE aparece en la dcada de los aos ochenta con el objetivo de explorar rganos de difcil acceso para otras pruebas
de imagen, como es el caso del pncreas, y tambin de estudiar
las lesiones de la pared del tracto gastrointestinal y estructuras
adyacentes1,2.

Puntos clave
Las minisondas ultrasonogrficas transendoscpicas
o endosonogrficas son catteres finos que
incorporan un transductor en uno de sus extremos, el cual
emite seales ultrasnicas de alta frecuencia, y transmite
la seal recibida a un procesador de imgenes ecogrfico.
El dimetro milimtrico de estas minisondas permite
que puedan avanzar a travs del canal de trabajo del
endoscopio convencional, hasta llegar a la lesin que se
quiera estudiar. Las minisondas endoluminales acceden as
a la luz del tubo digestivo (durante una gastroscopia o una
colonoscopia), mientras que las minisondas intraductales
avanzan al interior del ducto biliar o pancretico, a travs
de la papila de Vater (durante una colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica).
Las minisondas endosonogrficas ofrecen una imagen
similar a la del ecoendoscopio convencional, pero
al utilizar frecuencias snicas ms altas (15-20 MHz),
obtienen una mejor calidad de imagen, especialmente en
el estudio de lesiones pequeas y superficiales del aparato
digestivo.
Entre las aplicaciones clnicas principales de las
minisondas ultrasonogrficas endoluminales se
encuentran las lesiones parietales subepiteliales, las
estenosis esofgicas y la estadificacin de los tumores
esofagogstricos y colorrectales superficiales y menores
de 2 cm. Las minisondas intraductales son muy tiles en el
diagnstico de enfermedades biliopancreticas como las
litiasis biliares pequeas, as como para el diagnstico y la
estadificacin de tumores pancreticos y ampulares.
La posibilidad de realizar la exploracin
endosonogrfica con una minisonda durante la propia
endoscopia, la ausencia de complicaciones inherentes
a esta tcnica y su elevada precisin diagnstica,
la convierten en una herramienta muy til para el
endoscopista.

Las sondas miniatura o minisondas (MS) son herramientas

complementarias de la endoscopia y de la USE (MS-USE).
Aparecen a finales de los aos ochenta con el objetivo de salvar
dos de las limitaciones de la USE estndar: el estudio de lesiones
parietales pequeas y superficiales, y la valoracin de estenosis
del tracto gastrointestinal infranqueables con el endoscopio
convencional1-3.

Consideraciones tcnicas:
instrumentacin
Las MS-USE son catteres finos constituidos por un cable
rotatorio que presenta en su extremo distal un pequeo transductor, el cual transmite las seales al procesador de imgenes
ultrasnico. La utilidad de las MS-USE en la prctica clnica se
debe a dos caractersticas fundamentales: a) tener un dimetro
pequeo, que facilita su progresin por el canal de trabajo de los
endoscopios convencionales y permite aplicar la tcnica ecoendoscpica durante el curso de una gastroscopia o colonoscopia
normal, y b) trabajar con ondas snicas a frecuencias altas, mayores a las del ecoendoscopio estndar2-4.
Caractersticas especficas
Existen mltiples modelos de MS-USE, segn los distintos fabricantes, que difieren en su frecuencia (disponibles MS-USE
de 12 a 30 MHz), dimetro (rango de 2 a 3 mm), longitud
(170-220 cm), mecanismo de funcionamiento y coste econmico2-5. Los transductores incluidos en el mdulo de la MSUSE generan un nmero elevado de vibraciones por segundo
(se mide en hertzios, Hz), concretamente entre 12 y 30 millones
de Hz (megahertzios, MHz). Con estas frecuencias ultrasnicas
se consigue una mayor resolucin de la imagen, es decir, una
mayor capacidad para individualizar partculas cercanas entre
s, aunque con menor penetracin en profundidad de la seal.
Por el contrario, frecuencias menores, como las que emite un
ecoendoscopio convencional (7,5 MHz), consiguen una mayor
penetracin, pero una menor resolucin espacial. Este hecho
explica por qu las MS-USE son ideales para estudiar lesiones
pequeas y superficiales del tracto digestivo y su dificultad en
valorar estructuras ms profundas4-6. Las MS-USE de mayor
longitud permiten acceder tambin a duodeno y a leon terminal, a travs del canal del duodenoscopio y del colonoscopio,
respectivamente. Adems, ciertos modelos de MS-USE pueden
insertarse sobre una gua, facilitando el examen de los conductos
biliares y pancreticos (MS intraductales, MSID-USE)7.
Segn el sistema de trabajo que utilice el transductor de la MSUSE, existen dos tipos de instrumentos4-7:
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modelos mixtos de MS-USE mecnicas (radial y lineal), que

permiten reconstruir imgenes en tres dimensiones6. No existen estudios comparativos que permitan seleccionar el modelo
de MS-USE indicado en cada aplicacin clnica. Dietrich et
al1 recomiendan utilizar la MS-USE de 20 MHz en casi todos
los casos, ya que es la que presenta un mayor equilibrio entre la
resolucin y la visualizacin de estructuras profundas (la seal
penetra hasta 20 mm), es flexible y de un dimetro adecuado
(2,5 mm).
Tcnica de exploracin

Figura 1. Imagen superior izquierda: minisonda utrasnica de

alta frecuencia mecnica (movimiento giratorio de 360); inferior
izquierda: minisonda radial (imgenes perpendiculares al eje
longitudinal de la minisonda); imgenes a la derecha, de arriba
abajo: minisonda con globo; minisondas intraductales con gua y a
travs del canal del duodenoscopio. Cortesa de Olympus.
1. MS-USE mecnicas: la fuente ultrasnica de su extremo distal est constituida por un solo elemento piezoelctrico que rota
por un cable y transmite la seal. Al rotar produce una imagen
de 360, perpendicular al eje longitudinal del catter (sistema
radial) (fig. 1). La unidad requiere un pequeo motor conductor
situado entre la MS-USE y el procesador ecogrfico.
2. MS-USE electrnicas: el transductor est constituido por un
anillo de mltiples elementos piezoelctricos fijos que, sin necesidad de girar, crean una imagen en tiempo real. Pueden orientarse radiales (perpendicular al eje axial de la sonda) o lineales
(plano ultrasnico orientado a lo largo del eje longitudinal de la
sonda). Este mecanismo es el que utilizan los catteres endosonogrficos endovasculares, aunque existen investigaciones para
su aplicacin en patologa gastrointestinal8.
En el momento actual, las MS-USE disponibles en el mercado
para aplicaciones digestivas utilizan el sistema mecnico (Olympus, Pentax, Fujinon), aunque se han desarrollado algunos

Una vez alcanzada la lesin de inters con el endoscopio convencional, se procede a introducir el catter de la MS-USE a
travs del canal de trabajo hasta situar el transductor distal en
contacto con la lesin de inters. Previamente debe rotarse la
sonda fuera del cuerpo para asegurar la correcta distribucin del
aceite que rodea al transductor y que sirve de interfase acstica, verificar la calidad de la imagen en medio lquido, y comprobar que el motor rotatorio no est funcionando durante su
paso por el canal. Se han descrito varios mtodos para mejorar
el acoplamiento acstico de la MS-USE con la lesin a estudiar
con el fin de evitar artefactos y mejorar la imagen1-4. Entre ellos,
citamos: a) el uso de un preservativo para envolver el extremo
distal del endoscopio; evita la insuflacin de aire y permite la
instilacin de agua; b) la tcnica del baln, que rodea la punta
de la MS-USE y que tambin puede ser instilado con agua (fig.
1) (en ambos casos pueden aparecer burbujas de aire, entre el
preservativo o el baln y la pared intestinal, difciles de aspirar y
que producen artefactos), y c) la tcnica de la inmersin, segn la
cual el catter es introducido tras instilar agua en la luz del tubo
digestivo, permitiendo el mejor acoplamiento acstico. Esta tcnica es la ms recomendada e ideal cuando se exploran reas en
que el agua queda retenida.
No se han descrito complicaciones inherentes a la exploracin
con MS-USE, aunque se debe extremar el cuidado para evitar
la broncoaspiracin cuando se utilice la tcnica de inmersin en
agua. Tampoco se ha publicado una mayor incidencia de pancreatitis cuando se usan MSID-USE al comparar con una exploracin endoscpica pancretica habitual5,6.
Cuidados, vida media y coste econmico

Tabla 1. Aplicaciones de las minisondas ultrasonogrficas

transendoscpicas en patologa del tracto gastrointestinal
Estadificacin del cncer de esfago y gstrico menor de 2 cm
y superficial
Apoyo en la reseccin endoscpica de cnceres superficiales
con intencin curativa
Diagnstico y reseccin de tumores submucosos
Estenosis esofgicas benignas y malignas
Seguimiento de linfomas gstricos MALT de bajo grado
superficiales
Estadificacin y reseccin endoscpica del cncer de colon
y recto superficial y de pequeo tamao
Por determinar: achalasia, enfermedad inflamatoria intestinal,
metaplasia-displasia en esfago de Barrett, varices esofgicas
MALT: linfoma del tejido linfoide asociado a las mucosas.

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Las MS-USE no exigen cuidados de desinfeccin diferentes a

los de un endoscopio simple. Aunque no existe garanta formal ni recomendaciones por parte de los fabricantes sobre el
nmero de aplicaciones por MS-USE, se estima que deberan
ser tiles para 50-100 exploraciones (segn algunos autores,
al menos 30 usos para las intraductales y ms de 100 para las
endoluminales)1,6. Se ha comprobado que las MS-USE pueden
perder funcionalidad por pequeas roturas de la vaina que las
envuelve en su extremo distal y alterarse la imagen por entrada de aire; tambin pueden deteriorarse por atrapamiento con
el elevador del duodenoscopio e incluso por olvidar inactivar el
transductor durante la entrada o salida de la sonda a travs del
canal endoscpico. El precio de las MS-USE es elevado, y probablemente este sea uno de los motivos de que no se incluyan
dentro del mdulo de exploraciones ecoendoscpicas habituales.
Aunque vara segn el modelo y la compaa, oscila entre los
4.000 y 7.000 euros.

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A

Figura 2. A. Diferenciacin de la pared gstrica en 7 capas segn

minisonda transendoscpica de alta frecuencia ultrasnica (15
MHz). Vase detalle de la capa hiperecognica en el interior de la
capa muscular propia (hipoecognica), que la divide en circular
interna y longitudinal externa. B. Minisonda acoplndose a
tumoracin intramural (a las 11 horas de la esfera horaria). C.
Lesin submucosa duodenal. D. Quiste en la submucosa duodenal
(minisonda de 20 MHz). Cortesa de Fujinon/ST Endoscopia y
Pentax.

Aplicaciones clnicas
Patologa del tracto gastrointestinal (tabla 1)
La USE es capaz de diferenciar las distintas capas de la pared
del tubo digestivo de acuerdo con su distribucin histolgica.
Estudios in vivo e in vitro han demostrado que con la frecuencia del transductor del ecoendoscopio estndar (7,5 MHz) se
individualizan 5 capas, siendo posible discriminar hasta 9 capas cuando se emplean MS-USE de altas frecuencias (12-30
MHz) (fig. 2). Gracias a su elevada resolucin y a su proximidad a la pared esofgica, la USE ha demostrado ser el mtodo
de imagen ms preciso en la estadificacin locorregional de los
tumores gastrointestinales (segn la clasificacin TNM) y en la
valoracin de tumores subepiteliales (mal llamados submucosos), incluyndose actualmente en el algoritmo diagnstico de
estas lesiones9,10.
Cncer esofagogstrico
Estudios prospectivos han demostrado la utilidad de las
MS-USE en discriminar un tumor de esfago en estadio
T1/no-T1 (precisin del 100%) y especialmente en subclasificar el T1 (precisin del 70%). Esta informacin tiene implicaciones pronsticas y teraputicas, ya que permite seleccionar
a los pacientes curables con tratamiento no invasivo (diseccin submucosa endoscpica, DSE), de aquellos que requieran ciruga (esofaguectoma y linfadenectoma), segn
est infiltrada o no la muscular de la mucosa (uT1M3)9,11.
Las MS-USE tambin han demostrado ser superiores a la
ecoendoscopia convencional en identificar y estadificar cnceres esofagogstricos pequeos y precoces, confinados a la
mucosa y submucosa, adems de poder servir de ayuda en su
reseccin mucosa endoscpica (RME)3 (fig. 3).

Figura 3. A. Visin endoscpica de carcinoma esofgico. B. Imagen

ultrasonogrfica con minisonda de alta frecuencia de la imagen
A. Vase que el engrosamiento hipoecognico de la pared produce
disrupcin de la submucosa, sin infiltrar a la muscular propia (capa
hipoecognica). C. Coldoco con barro en su interior. D. Litiasis en
el coldoco con sombra acstica perifrica (minisonda de 20 MHz).
Cortesa de Pentax y Olympus.
Tumores subepiteliales
Durante el mismo procedimiento endoscpico, las MS-USE
son capaces de diferenciar una compresin extrnseca de un tumor intramural, localizar la capa de la que depende y presumir
un diagnstico por sus caractersticas endosonogrficas (fig. 2).
Adems, asisten a la tcnica de RME en aquellos tumores menores de 2 cm de etiologa poco clara10,12.
Estenosis esofgicas
Se han utilizado MS-USE como gua para inyeccin de esteroides en estenosis benignas, con buenos resultados1. En el caso
de estenosis malignas, como las esofgicas, parece preferible
disponer de una sonda ultrasnica ciega, sin visin endoscpica, cuyo extremo cnico y dimetro pequeo (8 mm) permiten
atravesar la lesin siguiendo una gua, y estadificar en profundidad con mayor precisin (pared y adenopatas) al trabajar con
una frecuencia inferior a la de las MS-USE transendoscpicas,
y similar a la del ecoendoscopio estndar (7,5 MHz)13.
Linfoma gstrico
Aunque existen pocos estudios, parece que el uso de las MSUSE durante la misma endoscopia es de utilidad en el seguimiento de linfomas superficiales (limitados a la mucosa/
submucosa, uT1)14.
Cncer colorrectal
A diferencia del ecoendoscopio convencional, las MS-USE
pueden explorar todo el colon durante la misma endoscopia.
Hurlstone et al15 demostraron en la serie prospectiva ms amplia
publicada (132 pacientes) que la MS-USE de 12,5 MHz es muy
precisa en el diagnstico de extensin de los tumores de colon
y recto superficiales y que, adems, ayuda a elegir el tratamiento
ms beneficioso. Son especialmente tiles en lesiones pequeas
(< 2 cm) y planas, pudiendo demostrar infiltracin superficial en
plipos que por endoscopia parecan adenomas16.
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Otras
Estudios aislados apuntan la utilidad de las MS-USE en el diagnstico y manejo de la achalasia15, en la enfermedad inflamatoria
intestinal17, en la metaplasia del esfago de Barrett (donde se ha
descrito un engrosamiento de la mucosa por endosonografa)3,
en la valoracin del riesgo de sangrado por varices esofgicas6,
etc., aunque faltan estudios que lo confirmen.
Enfermedades biliopancreticas (tabla 2)
Las MSID-USE son instrumentos ideales para ser insertados en estructuras tubulares llenas de fluido, como los sistemas
ductales biliar y pancretico (fig. 1). Suelen introducirse por va
transpapilar (o transheptica, en el caso de la va biliar) durante
una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE),
generalmente a travs de una gua, sin necesidad de esfinterotoma previa en el 80% de los casos, y alargando el procedimiento
habitual endoscpico en solo 5-10 minutos7,18. Diferentes estudios han demostrado la superioridad de la exploracin con las
MSID-USE sobre otras tcnicas de imagen como la CPRE, la
colangio-resonancia magntica y la propia ecoendoscopia estndar en el diagnstico de la patologa biliopancretica19.
Coledocolitiasis/estenosis biliares/colangiocarcinoma/
colangitis esclerosante primaria
Las MSID-USE aumentan la precisin diagnstica de litiasis
menores de 5 mm y barro biliar en pacientes con sospecha de
coledocolitiasis que no se demuestra con otras pruebas de imagen, incluyendo la ecoendoscopia convencional, evitando la EE
en el 37% de casos18 (fig. 3).
La frecuencia alta de las MSID-USE permite identificar con
mayor precisin, incluso, que la ecoendoscopia estndar, cualquier disrupcin de la distribucin parietal normal en capas de
la va biliar, una masa infiltrante, etc., incluso en pacientes con
citologa negativa. Adems, en el caso del colangiocarcinoma, las
MSID-USE detectan lesiones precoces, determinan la extensin en longitud del tumor y a rganos adyacentes, e identifican

Tabla 2. Aplicaciones de las minisondas ultrasonogrficas

intraductales en patologa biliopancretica
Sospecha de coledocolitiasis no detectada por otras pruebas
de imagen, previa CPRE
Diagnstico de estenosis benignas y malignas de la va biliar
y del conducto pancretico
Diagnstico y estadificacin del colangiocarcinoma
Diagnstico del carcinoma pancretico, neoplasias mucinosas
intraductales y tumores neuroendocrinos no visibles por otras
pruebas de imagen (incluyendo ecoendoscopia convencional)
Diagnstico de lesiones de la papila de Vater y estadificacin
del ampuloma maligno intraductal
Por determinar: colangitis esclerosante primaria
CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.

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la invasin vascular (vena porta y arteria heptica derecha) con

una precisin del 100%1,20. Aunque las estenosis benignas suelen producir un engrosamiento simtrico de la pared biliar y las
malignas una infiltracin asimtrica, ninguna prueba no invasiva, incluyendo las MSID-USE, es capaz de distinguirlas con
seguridad21. En el caso de la colangitis esclerosante primaria, las
MSID-USE son capaces de identificar una estenosis dominante, pero su precisin en la deteccin precoz de un colangiocarcinoma en estos pacientes est an por determinar22.
Estenosis del conducto pancretico/adenocarcinoma de
pncreas/neoplasias mucinosas/tumores pancreticos
endocrinos
Las MSID-USE sirven para diferenciar si una estenosis pancretica es benigna (litiasis, pancreatitis crnica) o maligna (carcinoma) en el 92% de los casos. Estudios con estas sondas han
demostrado su superioridad en el diagnstico y la estadificacin
de neoplasias pancreticas, en ocasiones no detectadas por otras
pruebas de imagen. La identificacin mediante MSID-USE de
un ndulo mural en el conducto pancretico es altamente sospechosa de neoplasia mucinosa papilar maligna, aunque parece
que el estudio complementario con la pancreatoscopia oral es
muy til para establecer el diagnstico de malignidad con mayor
precisin7,23. Mediante MSID-USE es posible detectar tumores
neuroendocrinos de pequeo tamao, que en el 10-40% de casos no han sido vistos en la ecoendoscopia convencional ni en
una gammagrafa con octretido24.
Lesiones de la papila de Vater
La exploracin con MSID-USE es el nico mtodo que permite diferenciar el msculo del esfnter de Oddi del resto de la
papila, de ah su precisin en el diagnstico de tumores benignos
y malignos papilares25. Detecta el crecimiento intraductal del tumor y la infiltracin de estructuras vecinas, pero, a diferencia de
la ecoendoscopia extraductal, su limitada penetracin en profundidad le impide detectar metstasis ganglionares en el 30%
de casos.

Conclusiones
Las MS-USE constituyen un avance tecnolgico aadido, que
valora por USE cualquier lesin durante la propia endoscopia.
Su fcil maniobrabilidad permite llegar a localizaciones inaccesibles al ecoendoscopio estndar (duodeno, colon, ductos biliares
y pancreticos), y diagnosticar lesiones no detectadas por otras
pruebas de imagen. Las MS-USE constituyen una herramienta til para el endoscopista, ya que es un mtodo preciso para
la estadificacin local de neoplasias digestivas, que ayuda a su
reseccin endoscpica. Sin embargo, la baja penetrancia de la
seal en profundidad y la imposibilidad de realizar una puncin
con aguja son limitaciones de las MS-USE. Futuros estudios
prospectivos, comparativos, en elevado nmero de pacientes, y
utilizando sondas transendoscpicas que trabajen con una frecuencia menor, determinarn el papel definitivo de esta tcnica.

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