Martnez et al, Cancerologa 2; Suplemento 1 (2007): s63-s66

Ciruga Citorreductiva
(Peritonectoma)
y Quimioterapia
Intraperitoneal
Hipertrmica Perioperatoria
Hctor Martnez Sad1 , Carlos M. Lpez Graniel1 , Gustavo Cabrera Aquino,
Juan Enrique Bargall Rocha1 , Patricia Corts Esteban2 , Rolando Garca Matus3
1 Instituto Nacional de Cancerologa
2 Centro Mdico 20 de Noviembre, ISSSTE
3 Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca

Introduccin
El concepto de enfermedad regional en cncer es
un trmino que delimita la presencia del tumor a
un rea especfica del organismo. Originalmente
este ttulo se reservaba a la extensin del primario a los tejidos circundantes del sitio que le dio
origen. Con el conocimiento ms amplio de la
historia natural de la enfermedad en varias neoplasias se establecieron nuevos sitios blanco para
el desarrollo de tratamientos regionales. La extensin linftica drmica en las lesiones en trnsito, la extensin peritoneal en cncer de coln,
ovario y otros tumores con diseminacin transcelmica, la extensin pleural del mesotelioma y
la afeccin heptica solitaria de un proceso primario o metastsico gastrointestinal, son ahora
consideradas como extensiones locorregionales
de un tumor primario mas que una enfermedad
metastsica terminal, y por ende conllevan un
manejo diferente, multidisciplinario y agresivo, al
de la enfermedad metastsica a distancia.

A pesar de que la causa de los cnceres epiteliales de ovario permanece desconocida, la mayora
de estos se desarrollan del epitelio de superficie.
ste tiene su origen embrionario en el mesotelio
celmico. Existen varias teoras para determinar el
origen el proceso de metstasis transcelmica. En
la mayora de ellos se pueden resumir en una serie
de pasos destinados a la subsistencia de la enfermedad. La secuencia inicia con la resistencia al proceso
anoikis (apoptosis de interaccin clula-matriz) y
liberacin celular por mecanismos moleculares, y
es seguida por la diseminacin transcelmica dada
por la circulacin del lquido peritoneal, la evasin
de la vigilancia inmunolgica, la formacin esferoide
el depsito, la creacin y perpetuacin del ambiente metastsico local mediante la creacin de ascitis,
y finalmente la implementacin peritoneal (1). El
entendimiento de esta secuencia es de suma importancia en el manejo de las pacientes con carcinomatosis peritoneal por cncer de ovario.

Correspondencia:
Dr. Hctor Martnez Sad
Instituto Nacional de Cancerologa.
San Fernando 22. Col. Seccin XVI.
C.P. 14080. Tlalpan, Mxico, D.F.
e-Mail: mtzsaid@hotmail.com
y mtzsaid@prodigy.net.mx

La supervivencia global a cinco aos de las pacientes con cncer de ovario en estadios clnicos
avanzados es de apenas 6% cuando no es factible
una citorreducin ptima y del 46% cuando es
alcanzada (2). Es por esto que la supervivencia
de ellas depende del control de la enfermedad
locorregional, ya que raramente hay afeccin
s63

sistmica a distancia (pulmn, parnquima heptico, sistema nervioso central). A la fecha la

citorreducin y quimioterapia es el tratamiento
de eleccin para la mayora de los pacientes con
enfermedad avanzada. El anlisis del impacto de
la citorreducin primaria, quimioterapia de induccin y adyuvantes por va sistmica e intraperitoneal son analizados en otros captulos de este
consenso. Aqu nos referiremos nicamente a la
experiencia del manejo de las pacientes con carcinomatosis peritoneal de origen ovrico mediante
la ciruga citorreductiva (Peritonectoma) y el uso
de quimioterapia intraperitoneal hipertrmica.

C
36.5.1C
37 2C
36.

Registro de
Temperatura

Catteres
de Salida

Catteres
de Entrada

Bomba
Centrfuga

Peritonectoma y Quimioterapia
Intraperitoneal Hipertrmica
Desde el punto de vista quirrgico la reseccin
de la superficie peritoneal afectada por cncer
se denomina peritonectoma. Esta tcnica involucra la reseccin de toda la superficie peritoneal
afectada incluyendo en algunos casos los rganos
circundantes. Consta de varias procedimientos
quirrgicos: Peritonectoma sub-diafragmtico
derecho y de la bolsa de Morrison, Subdifragmatica Izquierda, reseccion del ligamento triangular, de la cpsula de Glisson y colecistectoma,
Omentectoma mayor y menor, asi como esplenectomia, peritonectomias parietal y plvica
(3,4). Esta tcnica al eliminar la primera lnea
de defensa a la migracin sistmica de las clulas
neoplsicas siempre debe estar acompaada de
un procedimiento de quimioterapia perioperatoria efectiva (5). El esquema del circuito utilizado
para la administracin de quimioterapia intraperitoneal hipertrmica se muestra en la Figura
1. De esta forma la secuencia de tratamiento
establecida es la siguiente: ciruga citorreductiva (Peritonectoma), seguida de la perfusin
de quimioterapia en condiciones hipertermicas
y finalizada mediante la restitucin del trnsito
intestinal si fue requerida la reseccin de algn
tramo de este y la colocacin de drenajes. Existen mltiples esquemas de quimioterapia utilizadas con diferentes tasas de respuestas, pero sin
duda el principal factor pronstico de respuesta

s64

Intercambio
de Calor

Figura 1

Diagrama del circuito utilizado en quimioperfusin

intraperitoneal con hipertermia.

es la carga tumoral cuantificada como ndice de

Carcinomatosis Peritoneal (6) (Fig.2), as como
el grado de citorreducin alcanzados y la temperatura sostenida dentro de la cavidad abdominal
de al menos 41 grados centgrados.
Una de las desventajas de la administracin de
quimioterapia intraperitoneal es la limitada pe1

11

10
12

Tamao Tumoral
LS 0 Sin Tumor Visible
LS 1 Hasta 0.5 cm
LS 2 Hasta 5.0 cm
LS 3 Mayor de 5 cm
Localizacin
del Tumor
0 Central
1 Hipocondrio Der.
2 Epigastrio
3 Hipocondrio Izq.
4 Flanco Izq.
5 Fosa Iliaca Der.
6 Pelvis
7 Fosa Iliaca Der.
8 Fanco Der.
9 Yeyuno Proximal
10 Yeyuno Distal
11 Ilen Proximal
12 Ilen Distal

Figura 2

ndice de Carcinomatosis Peritoneal

Peritonectoma y Quimioterapia Intraperitoneal Hipertrmica Perioperatoria

netracin dentro de los ndulos mayores de 5

mm. Experimentos animales y humanos han
demostrado que se obtiene una mayor penetracin de cisplatino bajo condiciones hipertrmicas (7,8). Las drogas mayormente utilizadas en
el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal
de origen ovrico mediante Peritonectoma y
quimioterapia intraperitoneal hipertrmica son
cisplatino, carboplatino y taxanos (9).
Seleccin de pacientes
El tratamiento estndar de primera lnea para los
pacientes con cncer de ovario avanzado es la citorreducin primaria y quimioterapia adyuvante,
an as solo la mitad de los pacientes podrn ser
citorreducidos de manera ptima y cerca del 40%
recurrirn ya sea de forma platino sensible o platino resistente (2). Los pacientes candidatos evaluados para esta tcnica quirrgica comprenden
aquellos con recurrencias documentadas platino
resistente principalmente, aunque tambin se estudian pacientes con recurrencias platino sensible,
exploracin abdominal en enfermedad mnima
diagnosticada por elevacin de CA-125 y primarios con citorreducin subptima (10), as como
manejo adyuvante tras citorreducin optima.

Resultados
En el ao 2001 el grupo de Hager llevo a cabo un
estudio prospectivo en 36 pacientes con cncer de
ovario tratado con citorreducin y quimioterapia intraperitoneal Hipertrmica alcanzando una supervivencia global de 19 meses (11). Piso public una serie
de 19 pacientes, de ellos 11 tuvieron enfermedad recurrente y ocho primaria. Despus de una ciruga citorreductiva recibieron quimioterapia intraperitoneal
Hipertrmica a base de cisplatino o mitoxantrona. La
supervivencia global fue de 15%, independientemente de que en 9 de ellas se haba documentado metstasis hepticas (10). En otro estudio Ryu publico
la serie retrospectiva ms grande con 117 pacientes
con cncer de ovario, principalmente recurrentes. El
esquema utilizado fue a base de carboplatino e interfern. La supervivencia global alcanzada fue de 60.9
meses versus 22.3 meses a favor de la utilizacin de
la quimioterapia Intraperitoneal Hipertrmica. En el
Cuadro 1 se resumen los estudios realizados con esta
tcnica en cncer de ovario avanzado (12).
Experiencia en Mxico
A la fecha varios grupos se encuentran desarrollando esta tcnica en varias indicaciones
Cuadro 1

Resultados a nivel mundial con citorreducin y quimioterapia intraperitoneal hipertrmica en el manejo de las pacientes con cncer
epitelial de ovario avanzadas.
Autor (ao)

Indicacin

Estudio

Esquema

Hager
(2001)
Economou
2003

36

Recurrente a
dos lineas
Recurrente
Primario

Retros

Carboplatino

Pros
(Fase II)

CDDP
(50 mgs/l)
CDDP
(75 mgs/l)
Mitoxantrona
15 mgs/m2
Carboplatino+
INF
CDDP
(150 mgs/m2)
CDDP

20

Piso
2004

19

Recurrente

Pros
(Fase II)

Ryu
2004
Zanon
2004
Gori
2005
Deraco
2006

57

Recurrente

Retros

30

Recurrente

Pros

29

Consolidacin

Pros

40

Recurrente a
una linea

Retros

Martnez et al, Cancerologa 2; Suplemento 1 (2007): s63-s66

CDDP + MMC
CDDP +
Doxorrubicina

Supervivencia
Global
16%
(5 aos)

Supervivencia
Media
19 meses

Perodo
Libre de
Progresin

29 meses
15%
(5 aos)
63.4
(5 aos)
60 %
(2 aos)

33 meses

18 meses

28.1 meses
64.4 meses

15%
(5 aos)

41.4 meses

23.9 meses

s65

tanto en instituciones pblicas como privadas.

Aunque aun con experiencia limitada, en cncer de ovario se centra la mayor experiencia
del grupo autor con manejo satisfactorio de la
citorreducin, temperatura alcanzada y manejo de complicaciones (Figura 3 y 4)

Figura 3

Tcnica de coliseo para la administracin de quimioterapia

intraperitoneal hipertrmica

Figura 4

Citorreducin optima mediante Peritonectoma total en paciente

con cncer de ovario persistente con enfermedad mnima. A 6
meses de seguimiento sin evidencia de enfermedad.

Referencias
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transcelomic metastasis in ovarian cancer. Lancet
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s66

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Peritonectoma y Quimioterapia Intraperitoneal Hipertrmica Perioperatoria