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92S
- TITULAR
M.N,

PROFE9QRA

Trastornos Graves de
(

la Personalidad
E strategies psicoterapeuticas

OTTO F, KERNBERG

I
Traducido por

Jorge Abenamar Suarez

Revisado por
Psic. Herlinda Juarez Ramirez
f

Facukad de Psicologia
Universidad Nacional Autonoma de Mexico

Editorial
El manual Hloderno, S.A.de CM.
Mexico, O.F.

I. Consideraciones Diagnosticas

1
Diagnostico estructural

Uno de los problemas que invaden el campo de la psiqujatrfa ha sido el del

diagnostico diferencial, en especial cuando existe la posibilidad de una patologfa de caracter Ifmite (borderline), Los estados h'mite deben diferenciarse, por una parte, de las neurosis y de la patologia del caracter neurotico y,
por otra, dc las psicosis, particularmente la esquizofrenia y los trastornos
afectivos mds importantes.
La aproximacion descriptiva al diagnostico, que se centra en los sfntomas y en la conducta observably y la genetica, que enfatiza el trastomo
mental en los parientes biol6gicos del paciente, son valiosas, especialmente

en los trastornos afectivos importantes y en la esquizofrenia, pero, ya sea

que se usen por separado o juntas, ninguna ha probado ser suficientemente
precisa cuando se aplica a trastornos de la personalidad.
Creo que un entendimiento de las caracterfsticas esrructuraies intrapsfquicas de los pacientcs con una organizacibn de personalidad Ifmite junto
con criterios originados en el diagnostico descriptivo, pueden resultar en
una mejona amplia de la precisi6n del diagnbstico.
Aunque un diagnostico estructural es mas diffcil de llevar a cabo, requiere mas practica y experiencia por parte del ch'nico, y presenta ciertas
dificultades metodolbgicas, tiene ventajas definitivas, especialmente con
pacientcs que no encajan con facilidad en alguna de las principales catego
ries de enfermedades psicdticas o neurbticas.
Un enfoque descriptivo con pacientes Ifmite puede ser enganoso* Por
ejemplo, varies autores (Grinker y cols, 1968; Gunderson y Kolb, 1978)
describieron las emociones intensas, particularmente la ira, depresi6n o ambas, como caracterfsticas de estos pacientes. Sin embargo, los pacientes con
personalidades esquizoides tfpicas y organizacibn de personalidad Ifmite quiza no presenten ira o depresion en absoluto. Lo mismo vale para algunas
personalidades narcisistas que tienen una tfpica organizacibn de personali-

Diagnostico

esrructurat

( Capitulo 1)

dad Ifmite subyacente. La conducta impulsiva ha sido tambibn descrita como

una caracteristica comun de pacientes Ifmite, pero muchos pacientes histericos tfpicos con una estructura neurbtka tambidn muestran una conducta
impulsiva. Clfnicamente, por canto, un enfoque descriptivo solo queda corto
para algunos casos Ifmite. Estas limitaciones tambin se aplican a los esfuerzos por llegar a un diagnostico usando un enfoque puramente genctico. El
estudio de las posibles relaciones geneticas de trastornos graves de la personalidad con el espectro esquizofrenico y con los trastornos emocionales
principales esta todavfa en una erapa inicial, y quiza nos esperen hallazgos
lmportantes en esta area. En la actualidad, sin embargo, la historia genStica
generalmcme tiene muy poco que contribuir al problema clfnico de la diferenciacion de la sintomatologfa neurotica, Ifmite y psicotica, Es posible que
un enfoque estructural conrribuya a hacer entender la relacion de la predisposicibn genetica con la sitomatologfa expresa.
Un enfoque de este tipo puede tener la ventaja adicional de atraer mas
la atencion sobre la reiacibn entre los diversos sfntomas de los trastornos
Ifmite en forma particular las constelaciones de rasgos patologicos del caracter que uno encuentra tfpicamente en este grupo. Como he sehalado en
trabajos previos (1975, 1976), las caracterfsricas estructurales de la organizaci6n Ifmite de la personalidad tienen importantes implicaciones pronbsticas
y terapbuticas. La calidad de las relaciones objetales y el grado de integracibn
del superyo son criterios de pronostico importantes para Ja psicoterapia intensiva de los pacientes Ifmite. La naturaleza dc las transferences primitivas
que estos pacientes desarrollan en la terapia psicoanal/tica y la tbcnica para
manej arias se originan directamente en las caracterfsricas estructurales de sus
relaciones objetales interiorizadas, En un estudio anterior (Kernberg y cols.
1972), cncontramos que los pacientes no psicbticos con debilidad del yo tespondfan bien a la modalidades expresivas de la psicoterapia, pero irtal al psicoanIisis no modificado y a la psicoterapia de apoyo.
En resumen, la anadidura del enfoque estructural enriquece el diagnbstico psiquiatrico, particularmente en casos que se resisten a una clasiflcacion
facil. y contribuye tambien a la determinacibn del pronostico y tratamiento.
ESTRUCTURAS MENTALES V ORGANIZACION
DE LA PERSONALIDAD
El concepto psicoanalftico de estructura mental formulado primeramente
por Freud en 1923, se ha referido a la division propuesta de la psique en yo,
superyo y ello (id). Dentro de la psicologfa psicoanalftica del yo, el analisis
estructural sc ha referido al pun to de vista (Hartmann y cols. 1946; Rapaport y Gill, 1959) de que el yo puede ser concepruado como (1) escructm
ras lentamente cambiantes, o configuraciones, que determinan la canalizacion de los procesos mentales, (2) los procesos o funciones mentales en sf,
y (3) los umbrales dc activacibn de estas fun ciones y configuraciones. Las
estructuras, segun este concepto, son configuraciones relativamente estables de los procesos mentales; superyo, yo e id son estructuras que dinamicamente integran subestructuras, como las configuraciones cognoscitivas y

Diagnostico estructural

defensivas del yo. En forma reciente he usado el tirmino analisis estructural para describir la rclacion entre las derivaciones estructurales de lasrelaciones objetales interiorizadas (Kernberg, 1976) y los diversos niveles de
organization del funcionamiento mental. Desde mi punto de vista, las rela-

ciories objetales interiorizadas constituyen subestructurales del yo. que son.

a su vez, organizadas jerarquicamente (ver capitulo 14).
For ultimo, en el pensamiento psicoanalitico reciente, el analisis estructural tambin se refiere al analisis de la organization permanente del contenido de conflictos inconscientes, particularmenre el complejo de Edipo
como un rasgo organizacional de la mente con una historia de desarrollo,
que esti dinAmicamente organizado en el sentido de que es mas que la suma
de sus partes, e incorpora experiences tempranas y organ izaci ones del impulso en fases especfficas a una nueva organizacion (Panel, 1977). Esta ultima
concepcion de las estructuras mentales se relaciona con el enfoque de las reladones objetales respecto a la estructuralizacibn de estas mismas intcriorizadas: los contenidos mentales predomin antes, como el complejo de Edipo,
reflejan una organizacidn de las relaciones objetales interiorizadas. Ambos
puntos de vista recientes implican secuencias morivacionales organizadas en
forma jerarquica en contraste con un desarrollo puramente lineal y una secuencia de organizaciones jerarquicas discontinue, mas que una organizaci6n gentries simple (en un sentido psicoanalitico),
He apliesdo todos estos conceptos estructurales al analisis de las estructuras intrapsfquicas predominates y conflictos del insrinro de los paciemes
lfmite, Propongo la existencia de tres organizaciones estructurales amplias
correspondientes a la organizacion neurotica, lfmite y psicotica de la personalidad. En cada caso la organizacidn estructural desarrolla la fuaci6n de
estabilizar el aparato mental mediando entre los factores ciiologicos y las
manifestaciones conductuales directas de la enfermedad. Sin considerar los
factores geneticos, de constituci6n, bioqufmicos, familiares, psicodinamicos
o psicosociales que contribuyen a la etiologfa de la enfermedad, los efectos
de todos ellos, se reflejan con el tiempo, en la estructura psfquica del individuo, la cual se vuelve entonces la matriz subyacente de la que se desarrollan
los sfntomas de la conducta.
Estos tipos de organizacion neur6tica, lfmite y psicotica sc reflejan en
las caracterfsticas predominantes del paciente, particularmente respecto a
(1) su grado de integraci6n de la identidad, (2) lo tipos de operaciones defensivas que habitualmente emplea, y (3) su capacidad para la prueba de
realidad. Propongo que la estructura de la personalidad neurotica, en contraste con las estructuras lfmite y psic6ticas, implica una identidad integrada.
La estructura neurdtica de la personalidad presenta una organizacion defensiva que se centra en la represion y otras operaciones defensivas avanzadas o
dc alto nivel. En contraste, las estructuras lfmite y psicoticas se encuentran
en pacientcs que muestran una predominancia de operaciones defensivas
primitivas que se centran en el mecanismo de escision. La prueba de realidad
se consetva en la organizacion neur6tica o lfmite pero estA gravemente deteriorada en la psic6tica. Estos criterios estructurales pueden complementar
las descripciones ordinarias de conducta o fenomenolbgicas de los pacientes
y aumentar la precision del diagnostico diferencial de la enfermedad mental,
en especial en casos diffeiles de clasificar,

Diagnostic*! estructural

(Capitulo V

Criterios estructurales adicionales utiles para diferenciar la organizaci6n

lfmite de la personalidad de las neurosis, incluyen la presencia o ausencia de
manifestaciones no especificas de debilidad del yo, particularmente tolerancia a la ansiedad, control de impulsos, la capacidad de sublimation; y para
fines de un diagnostico diferencial de la esquizofrenia la presencia o ausen
cia en la situation clfnica del proccso de pensamiento primario. Porque las
manifestaciones no especfficas de debilidad del yo, son clfnicamente menos
esenciales para la diferenciacidn de estados lfmite y neurbticos, y porque
pueden ser muy utiles las pruebas psicotbgicas mds que las entrevistas clfnicas para la diferenciacion del funcionamiento cognoscitivo psicotico y Ifmite, no se examinan aquf en detalle estos criterios. El grado y calidad dc
integracidn del superyo son caracterfsticas estructurales adicionales importantes en cuanto al pronostico para diferenciar la organizacibn neur6tica y
If mite,*
LA ENTREV1STA ESTRUCTURAL COMO

METODO DIAGNOSTICO
La entrevista psiquiatrica traditional tuvo como modelo la entrevista m6dica
general, adaptada en su mayor parte para pacientes organicos y psicoticos
(Gill y cols. 1954). Bajo la influencia de la teorfay practica psicoanalfticas,
el enfasis giro en forma gradual hacia la interaction paciente-entrevistador.
Se reemplazo una secuencia mas o menos estandar de preguntas con una eva
luation mas flexible de los problemas predominantes, centrada en La comprensibn del paciente de sus conflictos, y ligando el estudio de la personali
dad del paciente con el de su conducta en la entrevista, El estudio de casos
de Menninger (1952),esunbuen ejemplo de este enfoque.
Whitehom (1944), Powdermaker (1948), Fromm-Reichmann (1950),
y particularmente Sullivan (1954), son en gran parte responsables de una
entrevista psiquiatrica modificada que se concentra en la jnteracci6n paciente-terapeuta como una principal fuente de informackn. Gill y cols. (1954),
disenaron un nuevo modelo de entrevista psiquiatrica que subraya una valoracion amplia del paciente y un reforzamiento de su deseo de ayuda. La naturaleza del trastomo, la motivacidn y capacidad para la psicoterapia pueden
evaluarse en la interaction corriente con el entrevistador. Este enfoque de la
entrevista establece un lazo inmediato entre la psicopatologfa del paciente
y la indication para tratamiento psicoterapeutico. Tambkn se centra en las
resistencias que probablemente se convertirin en tema importante en las
primeras etapas del tratamiento. Sin embargo, pueden pasar por alto ciertos
aspectos de la psicopatologfa del paciente, porque los elementos de apoyo
inherentes a este enfoque tienden a resaltar sus valores posit ivos.
Deutsch (1949), recomendo un nktodo psicoanal/tico para entrevistar,
que revelarfa las conexiones inconscientes entre los problemas actuates y el
pasado del paciente. A partir de antecedentes teoricos diferentes, Rogers
(1951), propuso un estilo de entrevista que alienta al paciente a explorar

* Para una revisidn de la literatuia sobre description y caracterfsticas estructurales del

Ifmite de la personalidad, ver Kemberg, 1975.

Diagndstico estructuml

sus experiences emocionales y las conexiones entre elks. Estos enfoques

no estructurados tienen k desventaja de minimizar los datos objetivos y no
exploran la psicopatologfa y los valores positivos del paciente en una forma
sisienktica,
MacKinnon, y Michels (1971), describen una evaluation psicoanatitica
que subraya Ja interaction paciente-entrevista dor, Las manifestaciones clfnicas dc los patrones del caracter que e) paciente demuestra en la entrevista se
utilizan para fines diagnosticos. Este enfoque rinde una sofisticada Lnformacidn descriptiva dentto de un marco psicoanalftico.

Las entrevistas clfnicas que he descrito se han vuelto herramientas cruciales al evaluar rasgos descriptivos y dinamicos, pero no permiten, segun mi
pareccr, obtener Los criterios estructurales que diferencian la organization
lfmitc de la personalidad. Beliak y cols, (1973), desarrollaron una entrevista
clinica estructurada en un intento por lograr un diagndstico diferenckl entre
sujetos normales, patientes ncurdticos y esquizofrenicos sobre la base de un
modelo estructural dc fundonamiento del yo. Aunque su estudio no buscaba
diferenciar a los pacientes Ifmite, estos autores enconmron diferencias nota
bles entre los tres grupos en escdas de calificacion que evaluaban estructuras
y funciones del yo. Su estudio ilustra la utilidad de un enfoque estructurai
para el diagnostico diferential.
En cokboracion con S. Bauer, R, Blumenthal, A. Carr, E. Goldstein, H,
Hunt, L, Pessar, y M, Stone, he desarrollado lo que Blumenthal (comunicaci6n personal) ha sugerido se Ikme una "entrevista estructurai para destacar las catactensticas estructurales de los tres prindpales tipos de organizaci6n de la personalidad. Esta, se centra en los sintomas, conflictos o
dificultades que presents el paciente* y los modos particulares en que los refleja en la interacci6n de aquLy-ahora con el cntrevistador.
Asumimos que la concentration del entrevistador sobre los principals
conflictos del paciente crear sufitiente tension, de modo que surja la orga
nization estructurai y defensiva del fundonamiento mental del paciente.
AL destacar estas operaclones defensivas en la entrevista, obtenemos datos
que nos permiten dasificarlo en una de ks tres estructuras de personalidad
con base en el grado de integration de identidad (la integration del sf mismo
y las representation's objetales), en el cipo de opetadones defensivas pre~
dominantes, y la capacidad de prueba dc realidad- Para activar y diagnosticar
estas caracterfsticas estructurales, hemos desarrollado una entrevista que
combma el examen tradicional del estado mental, con una entrevista orientada psicoanalfticamente que se centra en la interaction paciente-rerapeuta
y en la clarification, confrontation e interpretation de los conflictos dc iden
tidad, mecanismos defensives y distorsiOn de la realidad, que el paciente re
vela en esta interaction, particukrmcnte al expresar estos elementos Ldentificables de la transference,
Antes de describir propiamentc la entrevista* pueden ser utiles unas cuantas definicioncsr
La clarificacidn se rcficre a k exploraciOn, con el paciente, de todos los
dementos de k information que 61 ha proportion ado, que son vagos, poco
claros, desconcertantes, con tradictorios o incompletos. La clarification es
el primer paso cognoscitivo en el que lo que el paciente dice se discute en
(1

Diagnostico estructural

(Capiiulo 1)

forma no cuestionadora para traer a flote todas sus implicaciones y descubrir cl grado de su entendimiento o confusidn respecto a lo que permanece poco claro. La clarificaci6n pretende evocar material consciente y preconsciente sin imponer un reto al paciente, A1 final es el mismo quicn nos
clarifica su conducta y expcriencia Lntrapsfquica, guiSndonos asf a los Lfmites
presentes de su autoconocimiento consciente y preconsciente.
La confrontation, el segundo paso en el proceso de la entrevista, presenta
al paciente las areas de informacidn que parecen contradictorias o incongruentes, La confrontacidn signiflca sefialarle al paciente aquellos aspectos
de la interaccidn que parecen indicar la presencia de un funcionamiento conflictivo y, por implicacidn, la presencia de operaciones defensivas, representaciones contradictorias del sf mismo y de los objetos, y una reducida conciencia de realidad. Primero, se llama la atencidn del paciente hacia algo en
la interaccidn de lo cual 61 no ha estado consciente o lo ha tornado como na
tural, y que el entrevistador percibe como inapropiado, contradictorio con
otros aspectos de la informacidn o confuso. La confrontacidn requiere conjuntar el material consciente y preconsciente que el paciente presento por
separado. El entrevistador tambidn propone la cuestion dd posible significado de esta conducta para el funcionamiento actual del paciente. De este
modo, se explora la capacidad del paciente para mirar las cosas en forma diferente sin mayor regresion, las relaciones intemas entre los diversos temas
conjuntados, y particularmente la integraci6n del concepto de sf mismo y
los demas. Tambidn se destacan el aumcnto o disminucidn en la conciencia
de realidad, que se refleja en la respuesta del paciente a la confrontacidn y
su empatfa con el entrevistador como un reflejo de conciencia social y prueba de realidad. Por dltimo, el entrevistador relaciona aspectos del aquf-yahora de la interaccidn con problemas similares en otras areas, y asf establece
una conexion entre aspectos descriptivos y quejas y rasgos estructurales de la
personalidad. La confrontacion, asf definida, requiere tacto y paciencia; no
es una forma agresiva de inmiscuirse en la mente del paciente ni una maniobra para poiarizar la relacidn con el,
La interpretacidn, en contraste con la confrontacidn, establece lazos en
tre el material consciente y preconsciente y las funciones o motivaciones
inconscientes del aquf-y-ahora asumidas o bajo hipotesis. Explora los orfgenes conflictivos de estados de disociacidn del yo (represcntaciones del si mis
mo dividido y de los objetos), la naturaleza y motivos para las operaciones
defensivas activadas, y el abandono defensivo de la prueba de realidad. En
otras palabras, la interpretacion se centra en las ansiedades subyacentes y en
los conflictos acdvados. La confrontacidn conjunta y reorganiza lo que se ha
observado; la interpretacidn anade al material una dimension hipotdtica de
causalidad y profundidad. El entrevistador, por tamo, conecta las funciones
actuales de una conducta especffica con las ansiedades subyacentes, los mo
tivos y conflictos del paciente, lo cual clarifica las dificultades generates mas
alia de la interaccion en curso. Por ejcmplo, senalar a un paciente que su con
ducta parece manifestar sospecha y explorar la conciencia que tiene de este
patron, es una confrontacidn; sugerir que la suspicacia dd paciente, o su temor, se dcben al hecho de que atribuye al entrevistador algo malo de lo
que el esta tratando de deshacerse dentro de sf mismo (de io cual el paciente
no ha estado consciente antes), es una inrerpretacion.
uni

Diagndstico estructural

La transferencia significa La prescncia, en la intcracci6n diagn6sticat de

una conducta inapropiada que refleja La reconstmccibn de relaciones pato
genicas y conflicdvas con los demis significances en el pasado del paciente.
Las reacciones transferenciales facilitan el contexto para interpretaciones
que ligan el malestar del aquf-y-ahora con las experiencias del paciente en
el alld-y-entonces. Sefiaiar al paciente que esta actuando de un modo suspicaz y controlador hacia el diagnosticador, es una confrontation. Sefialarle
que puede cstar viendo al entrevistador como alguien controlador, esrricto
y rudo, y sospechoso y por canto puede sentir que tiene que estar en guardia a causa de su propia lucha con tales tendencias dentro de el mismo es
una interpretation. Scnalarle que esta forccjeando con el entrevistador, que
representa un enemigo interno con tales caracterfsticas, porque 41 expert
mento una interacci6n similar en el pasado con una figura paternal, es una
interpretation de la transferencia.
En resumen, la clarificacidn es un medio cognoscitivo, no retador, para
explorar los lfmites de la conciencia de cicrto material por parte del paciente.
La confrontacidn intenta hacer consciente al paciente de aspectos potencialmente conflictivos e incongruentes de dicho material. La interpretacidn trata
de resolver la naturaieza conflictiva del material, al asumir motivos y defensas inconscientes subyacentes que hacen que parezca 16gico lo que era con
tradictors. La interpretacidn de la transferencia aplica todas estas modalidades de tcnica a la interaction en curso entre el paciente y diagnosticador,
Ya que las entrevistas estructurales se centran en la confrontacibn e inter
pretation de defensas, conflictos de identidad, prueba de realidad o distorsiones de las relaciones objetales interiorizadas, y en los conflictos cognoscitivos
y afectivos, por lo mismo, someten al paciente a un cierto grado de estres. En
vez de tranquilizarlo y reducir su defensividad al tolerarla o pasarla por al
to, el entrevistador trata de hacer aflorar la patologia en la organization de
funciones del yo del paciente para obtener informad&n relativa a la organi
zation estructural de la enfermedad, El enfoque que describo no es, sin em
bargo, de ningdn modo una entrevista tradicional de estres* * que pretende
inducir ansiedad o conflictos artificiales en el paciente, Por el contrario, la
clarification de la realidad requerida en la gran con front aci6n inicial requiere'
tacto y refleja respeto e interns por la realidad emocionaJ del paciente, un
compromiso honesto en contraste con lo que a veces puede ser una tolerancia indifcrente o superior*, de lo inapropiado. La tecnica de la entrevista
estructural se describe en el capftulo 2; se resumen a continuation, las caracterfsticas dfnicas de la organizacibn Ifmite de la personalidad que surgen
durante la entrevista estructural.

CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DE LA
ORGANIZACION LIMITE DE LA PERSONALIDAD
Sfntomas descriptivos como presunta evidencia
Los smtomas y rasgos patolbgicos del caracter del paciente no son criterios
estructurales, pero si gufan la atentibn del clfnico hacia los criterios estruc-

Diagndstico estructural

(Capftulo 1)

turales de la organizacion lfmite de la personalidad. De modo similar, la presencia de presuntos sfntomas de naturaleza psicotica que no parecen justificar o corresponder a un diagndstico bien definido de un trastomo afectivo
importante (enfermedad maniaco-depresiva), esquizofrenia o un sfndrome
cerebral orginico agudo o cronico, podrfan sugerir al clfnico que explorara
los criterios estructurales para una organizaci&n lfmite de la personalidad.
Los sfntomas descriptivos de los pacientes Lfmite son similares a los presentados en las neurosis sintom&ticas ordinarias y de patologia del caracter, pero
la combinacion de ciertos rasgos es peculiar en los casos lfmite. Los siguientes sfntomas son partial I arm ente importantes (Kernberg, 1975).
1. Ansiedad: Los pacientes lfmite presentan ansiedad cronica, difusa y
lib re y flotante,
2. Neurosis polisintom&tica: Muchos pacientes presentan varios sfnto
mas neuroticos, pero aquf solo considero aquellos que rienden a presentar dos o mas de los siguientes:
a. Fobias multiples, en especial aquellas que imponen restricciones
graves a la vida diaria del paciente.
b. Sfntomas obsesivo-compulsivos que han adquirido sintonicidad
secundaria del yo y por lo tanto una calidad de pensamiento y

acci6n sobrevaluados.

Sfntomas multiples de conversibn, elaborados o raros, especialmente si son cronicos.

d. Reacciones disociativas, en especial "estados dc ensonacibn histricos y fugas, y amnesia acompanada de trastornos de conciencia.
c,

e. Hipocondriasis.

f. Tendencias paranoides e hipocondriacas con cualquier otra neu

rosis sintom&tica (una combinacibn tfpica que indica un presunro diagnostico de organizacibn lfmite de la personalidad).
3. Tendencias sexuales perversas polimorfas: Me refiero aqui a pacientes
que presentan una desviacion sexual manifiesta dentro de la cual
coexisten varias tendencias perversas. F,n tanto mds ca6ticas y multi
ples las fantasfas y acciones perversas, y mas inestables las relaciones
objetales conectadas con estas interactions, tanto mds debiera considerarse la presencia de una organization lfmite de la personalidad.
Las formas bizarras de perversion, en especial aqueilas que maitifiestan agresion primitiva o substitucibn primitiva de los fines genitales
con fines eliminatorios (orina, defecaci6n)( son tambibn indicadores
de una organizacibn lfmite de la personalidad subyacente.
+. Es trueturns de personalidad prepsied tica 'eldsteas In cluyen:
a, Personalidad paranoide (tendencias paranoides de tal intensidad
que determinan el diagnostico descriptivo principal),
b. Personalidad esquizoide.
c. Personalidad hipomaniaca y personalidad ciclotfmica con fuertes
tendencias hipomaniacas.
5. Neurosis y adicciones por impulso: Me refiero aqui a aquellas formas
de patologia grave del caterer en las que la erupcibn repetitiva croni-

Diagndstico estructural

ca de un impulso gratifica necesidades instintivas en una forma que

es egodistbnica aparte de los episodios empujados por el impulso,
pero es egosintbnica y en realidad muy agradable durante el episodio
mismo. El alcoholismo, drogadiccion, ciertas formas de obesidad psicognica y ia cleptomania son ejemplos tfpicos.
6. Trastomos del cdracter de 'menor nivel: Aquf sc induye la pa to*
logia grave del caracter tipicamente representada por el caotico e
impulsive, en contraste con los tipos clasicos de reaccion-formacion
de estructura del mismo y los caracteres mas apacibles tipo evitaci6n'\ Desde un punto de vista clinico, la personalidad histerica
tfpica no" tidne es trueturas Ifmite; lo mismo es cierto para las estrucEufas de la mayorfa de Tas personalidades obsesivo-compulsivas y
depresiva (Laughlin, 1967), o las personalidades
la
masoquistas mejor integradas. En contraste, muchas pcrsojyabdades fnfanfil y naicisistas tipicas presentan una organization If mite Cy -r
subyacentef las personalidades como SL tambien pertenecen al
ultimbgrupo, Todas las estructuras de personalidad antisocial de*
fmldas que- he examinado presentan una organ izacibn tfpica de per
sonalidad 1finite.,
Todos estos sfntomas y rasgos del caracter patologicos dominances,
pueden obtenerse con la invcstigacion inicial de los sfntomas que traen al
paciente a tratamiento. La investigacion abarca las caracterfsiicas de la vida
social e interpersonal del paciente respecto a su trabajo y familia; sus relaciones sexuales y maritalcs; sus interacc iones con amigos, con odd os y parientes cercanos; y sus imeracciones en las reas de recreacibn, cultura, polftica, religion y otros intereses comunitarios interpersonales. Es, por lo tanto,
una informaci6n inicial importance una historia que comprenda la sintortiatologfa y peculiaridades de las interacciones interpersonales, con todos los
pacientes en quienes ha de evaluarse el diagnostico de la organization Ifmite
de la personalidad,

Carencia de una identidad integrada: El sfndrome de difusibn de identidad

CHnicamente, la difusion de identidad se represent a por un concepto pobremente integrado del sf mismo y de otros significances. Se refleja en la experiencia subjet iva de vaefo crbnico, a utopercepclones contradictorias, condueta contradictoria "que no puede integrate en una forma emocionalmente
significariva, y percepc iones huecas, insipidas y empobrecidas de los demas.
En cuanto a diagnbstico, la difusion de identidad aparece en la incapacidad
deljpacientepara Transmitir a un entrevistador interacciones sigmficativas
con otros" no pudiendo esteempatizar emocionalmente con la conception
del paciente respecto de sf mismo y de otros en tales interacciones,
Teoricamente, las siguiemes suposiciones subyacen bajo esta falta de in
tegration del sf mismo y del concepto de los otros significances (Kernberg,
1975): (1) En la organizacibn lfmice de la personalidad hay suficiente diferenciacibn de las representaciones del sf mismo y de las rqpresentac iones de
objetos para permitir el mantenimiento de las fronteras del yo <o sea, una

Diagndstico estructural

10

(Z

'.V

(Capitulo 1)

clara delimitation entre el si mismo y los otros). En las estructuras psic6ticas, en contraste, esta presente una refusion regresiva o faka de diferenciaci6n entre las representaciones del si" mismo y de los objetos. (2) En contras
te con las estructuras neurdticas, en donde todas las imdgenes del sf mismo
(buenas y malas) han sido inregradas en un si mismo comprensivo,
y donde las imagenes buenas y malas de los otros pueden integrarse en
conceptos comprensivos de los demds, en la organization Lfmke de la per
sonalidad, dicha integraci6n falla, y tanto las representaciones del sf mismo
como de los objetos permancen como representaciones afectivo-cognoscitivas
del si mismo y de los otros, multiples y contradictorias. ( 3 ) Esta falta de integracibn de los aspectos bueno y malo de la reaiidad dti'sf mismo y
de IosUemas se~ debc presumiblemente a la predominance de una agresion
, grave tempraria activada en estos pacientes. La disociacibn de las representatidiiB'buenas o-11malas del si mismo y de los objetos, en efecto protege
al amor y la bondad de la contaminaci6n por el odio y la maldad predomf
nanteS.

~En la entrevista estructural, la difusibn de la identidad se refleja en nna

historia enormemente contradictoria, o en una alternaci6n entre estados
emocionales que implican tal comportamiento contradictorio, y la percep
tion contradictoria del si mismo, de modo que el entrevistador encuentra
muy dificil ver al paciente como un ser humano total. En tanto que en la
patologia grave del cardcter neur6tico la conducta interpersonal contradic
toria puede reflejar la vision patologica pero integrada del paciente respecto
de sf mismo y de los demas signific antes, en la organizatibn limite de la personalidad lo que no est4. integrado es la vision interna del si mismo y de los

demas.

For ejemplo, una paciente neurotica con una estructura de personalidad

prcdominanuemente histrica dijo en la entrevista que querfa ayuda para sus
dificultades sexuales, pero estaba muy renuente a discutirlas, Confrontada
con esta con trad iccibn, ella explic6 que sentfa que los entrevistadores masculinos gozarian con el efecto humillante que tendrfa para una mujer hablar
de sus dificultades sexuales, que podrfan extitarse sexualmente a la vez que
gozarian menospreciandola como sexualmente inferior. Este concepto de
Los hombres y de la naturaleza humillante de Las experiencias sexuales y su
revelation eran parte de un concepto integrado aunque pato!6gico de si
misma y de los demas.
En contraste, una paciente con una estructura infantii de caracter predominante y una organizacidn lfmite de personalidad, explico lo disgustada
que estaba con los hombres pues s6lo teman intenciones de usar a las mujeres como objetos sexuales, como tuvo que escapar de las acometidas se
xuales de un jefc anterior, y como evitaba los contactos sociales a causa de
los abordajes sexuales de los hombres en busca de presa. Pero cambism dijo
que habfa trabajado algfin tiempo como conejita en un dub de Playboy,
y estaba muy sorprendida cuando d entrevistador la confronto con la contradiccion entre sus afirmaciones y su selecci6n de empleo,
La difusidn de identidad tambin se refleja en las descripciones de las
personas significativas en la vida del paciente, y que no permiten al entre
vistador integrarlas para obtener una imagen clara de ellas. La descripci6n

Diagndstico estructural

11

de los otros significantes es a menudo tan burdamente contradictoria que

mas parecen caricamras que gente real. Una mujer que vivia en un menage
a crois no pudo describir las caracterfsticas del hombre y de la mujer con
quienes vivfa, ni las relaciones sexuaies o humanas entre ellos, y particularmence con ella. Otra paciente lfmite con una estructura de personalidad
masoquista, describio a su madrc en algunos momentos de la entrevista como
calida, simpatica, sensible y alerta a las necesidades de la patience-, pero tambien como ftia, indiferente, insensible, encerrada en si misma y evasiva. Los
esfuerzos por aclarar estas contradicciones aparentes condujeron primero a
un aumento de ansiedad en la paciente. Mas adelante, ella sinti6 que estaba
siendo atacada por el entrevistador, y criticada por tener im&genes contra*
dictorias de su madrc, e implfcitamente, por albergar malos sentimientos
hacia ella. La interpretation de la proyecci6n de sus propios sentimientos
de culpa sobre el entrevistador, redujo su ansiedad pero dej6 a la paciente
con la dolorosa experiencia de una percepcidn caotica de su madre. Un pa
ciente puede, por supuesto, describir a alguien que sea verdaderamente caotico, asf que uno tiene que distinguir entre una narration ca6tka de otra
persona y una declaraci6n precisa de alguien que es de hecho crdnicameme
contradictorio. Esto, en la practica, es m&s facil dc lo que pudiera parecer.
La entrevista estrucrural a menudo nos permite explorar las percepciones del paciente respecto al entrevistador, y la dificultad del paciente para
empatizar con los esfuerzos de aquti para integrar lo que percibe como las
percepciones del paciente sobre 1. En suma, la entrevista estructural constituye una situation experimental en la que puede explorarse y someter a
prueba el grado de Integracidn del sf mismo y de la perception de los objetos.

Una s61ida identidad del yo refleja una estructura neurotica de perso

nalidad en un paciente con una prueba de realidad intacta. En pacientes
maniaco depresivos y esquizofrnicos puede aparecer en algunos sistemas
ilusorios cronicos, una identidad anormal patol6gicamente integrada. structuralmente hablando, la integraci6n y la congruence con la realidad son
las que diferencian la organ izacion neurotica dc la personalidad y la psico-

tica.-

Un tema estructural intimamente relacionado tiene que ver con la calidad de las relaciones objetales; la estabiiidad y profundidad de las relaciones
del paciente con los otros significantes segun se manifiestan por la calidez,
dedication, interes y tacto, Otros aspectos cualitativos son la empati'a, entendimiento, y la capacidad para mantener una relation cuaridcTes invadida
por el conflicto o la fnistracidn. La caiidad de las relaciones objetales es en
gran parte dependiente de la integracidn de la identidad, lo cual incluye no
s6Io el grado de integraci6n sino tambin la contirtuidad temporal del concepto del paciente sobre sf mismo y los dems. Normalmente, nuestra expe
riencia de nosotros mismos es consistente a traves del tiempo bajo circunstancias variantes y con personas diferentes, y experimentamos conflicto
cuando suigen contradicciones en nuestro autoconcepto. Lo mismo se aplica
a nuestra experiencia de losdemis. Pero en la organizacidn lfmite de la per
sonalidad, esta continuidad temporal se pierde; tales pacientes tienen poca
capacidad para una cvaluari6n realista de Ids demas. Las relaciones a largo

12

Diagndstico estmctural

f Capitulo 1)

plazo de los pacientes lfmite con los demas se caractcrizan por una percepdoTTtteaentemente distorsionada de las mismas. Fracasa para lograr una
empada real; sus relaciones con los demas son caoticas o huecas; y las relacionesfntima estan por lo general contaminadas por su tipica condensa
tion de los conflictos genitales y pregenitales.
La calidad de las relaciones objetalcs del paciente puede aparecer en
esta interaction con d entrevistador. Aunque breves, estas interaccioncs
en el diagnostic a menudo permiten la difcrenciaci&n del fomento gradual
por la personalidad neurotica de una relaci6n personal de tipo apropiado,
junto a la relacion persistentemente bloqueada, distorsionada, vacfa, y caotica de la personalidad lfmite. En el caso de la organizaci6n psicotica de la
personalidad donde la prucba de rcalidad se ha perdido, pueden darse distorsiones aun mas graves de la relacion pacieme-diagnosticador. Es la com
bination de tal distorsi6n dentro de una interacci6n en la que la prueba de
realidad se mantiene, la que es tan caracterfstica de una organizaci6n lfmite
de la personalidad. El giro frecuente de enfoque desde la interacci6n actual
del paciente y entrevistador, hacia las dificultades del paciente en las interacciones con los demas significantes, brinda material adicional para la evaluaci6n de la calidad de sus relaciones objetales.
Mecanismos de defensa primitivos
Una diferencia mis entre la estructura neurotica de la personalidad, por un
lado, y las estructuras lfmite y psic6tica, por el otro, es la naturaleza de la
organizaci6n defensiva. En la neurotica, como se menciono, 6sta se centra
en la represion y otras operacioneiTdefensivas de alto nivel. Las estructuras
lfmite y psicotica, en conrraste, se caracterizan por una predominancia de
operaclones defensivas primitivas, en especial el mecanismo de escisi6n. La
represion y los mecanismos relacionados de aito nivel como la formacion
reactiva, aislamiento, anulacidn, intelectualizaci6n y racionalizacibn protegen
al yo de los conflictos intraps l'quicos por medio del rechazo desde el yo consciente de una derivation del impulso, de su representacidn ideacional o de
ambas. La esciskm y otros mecanismos relacionados protegen al yo de con
flictos medknte la disociacibn o manteniendo activamente aparte las expe-

riencias contradictorias del sf mismo y de los demas significantes. Cuando

predominan estos mecanismos, los estados contradictories del yo son alternativamente activados. En tanto estos estados contradictories del yo puedan
mantenerse separados entre sf, se previene o controla la ansiedad relacionada
con estos conflictos.
El mecanismo de disociacidn primitiva o escision y los mecanismos asociados de idealization primitiva, tipos primitivos de proyeccion (particularmente identification proyectiva), negaci6n, omnipotencia y devaiuaci6n
pueden obtenerse en la interaccidn clfnica del paciente y el di agnosticador.
Estas defensas protegen al paciente lfmite del conflicto intrapsfquico pero
al costo de debilitar el funcionamiento de su yo, reduciendo por lo tanto
su efectividad adaptativa y flexibilidad en la entrevista _y generalmente en
su vida. Estas mismas operaciones defensive primitivas cuando se encuentran en la organization psic6tica protegen al paciente de mayor desintegra-

Diagndstico estructural

13

cibn de las lfmites entre cl si' mismo y el objexo, El hecha de quc las mismas
operaciones defensives puedan observarse en pacientes psicbricos y Ifmite,
y abn servir para diferentes funciones sc ha demostrado rifnicameme. La
interpretation de la escisibn y de otros mecafiismos relacionados en la organizadbn If mite de la persanalidad integra al yo y mejora el funcionamiento
inmediato del paciente, Este aumento inmediato (si bien, solo trarisiiorio) de
la adaptation social y de la prueba de real i dad puede utilizarse para fines |
diagnostic os. En contrasted la interpretation de estas defensas para el parien- '
te psicdtico ert la entrevista diagnostica produce mayor regresion en su funcionamientq, De este mode, el que el paciente mejore de inmediato o se deteriore bajo el efecto de tal interpretacion, contribuye en forma crucial a la
diferenclarion diagnostica de la orgamzacibn Ifmhc y de la psiebtica.
Escisibn: P robable mente la manifestacibn m4s clara de escisibn es la division
de los objetos externos en completamente buenos y completamente
males11, con posibilidad concomitantc de cambios completos, abruptos,
de un objeto desde un compartimiento exrremo, al otro o sea, virajes
repenrinos y completes de todos los sentimientos y conceptuaciones
sobre una persona particular. La oscilacibn repetitiva extrema entre conccptos contradictorios del sf mismo es otra manifestacibn del mecanismo
de escision. En la entrevista diagnostica, los cambios repentinos en la
percepcibn del entrevistador, en la del paciente de sf mismo o una sepa
ration completa de reacciones con tradictorias al mismo tema pueden
reflejar mecanismos de escisibn en la inter acribn del aqui-y-ahora. Tambibn es indicative? del mecanismo de escisibn, un aumento de ansiedad en
el paciente cuando se Le sehalan aspecios contradictorios de su autoimagen o de sus represemaciones objetales, Los intentos por claiificar, confrontar e interpretar estos aspectos contradictorios del sf mismo y de las
representation's objetales, activan el mecanismo de escisibn en la interaceibn del aquf-y-ahora y reflejan sus funriones en relacibn a la prueba
de realidad (aumento o disminucion) y la rigidez de los rasgos del caracter que fijan1 la escisibn en problemas estables,
Idealizaei bn primitiva: Este mecanismo complica la rendenria a ver los obje
tos externos como totalmente buenos o totalmente malos, al aumentar
artificial y patologicamente su cualidad de bondad o maldad". La
idealizacibn primitiva crea imagenes no realistas, poderosas y completamentc buenas; esto puede reflejarse en la interaction con el diagnosticador al rratarlo como una figura ideal, omnipotentc o endiosada, de
quien el paciente depende en forma no realista. El entrevistador o alguna
otra persona idealizada pueden ser vistos como un aliado potential con
tra los objetos completamente malos, igualmente poderosos {e iguaL
mente no realistas),
Formas tempranas de proyecribn, especialmente la identificacibn proyectiva:
En contraste con los altos niveles de proyecribn, caracterizados por la
atribucibn al otro por parte del paciente de un impulso que el ha reprimido en sf mismo, las formas primitivas de proyeccion, parti cularmente
la identification proyectiva, se caracterizan por (1) la tendencia a seguir
experimentando el Impulso que esta siendo proyectado simult&neamente

14

Diagnostico estructural

(Capftulo 1)

sobre la otra persona, (2) temor a la otra persona bajo la influencia de ese
impulso proyectado y (3) la necesidad de controlar a la otra persona ba
jo la influencia de este mecanismo. La identificacibn proyectiva implica,
por lo canto, aspectos interpersonales intrapsfquicos, y de conducta, en
las interacciones del paciente, y esto puede reflejarse dramaticamenre en
la entrevista diagnostica. El paciente puede acusar al entrevistador de
una cierta reaccion hacia 61, una reaccibn que el paciente esta tratando
de inducir en el entrevistador por medio de su propio comportamiento.
Por ejemplo, un paciente acus6 al entrevistador de ser sadico, en tanto
que el mismo lo trataba en una forma frfa, controladora, despectiva y
suspicaz. La interpretacion de esta operacion defensiva en el aquLy-ahora, a menudo permite en forma dramdrica la diferenciacibn de una per
sonalidad paranoide (una constelacidn de personalidad lfmite tfpica) de
una esquizofrenia paranoide.
Negacidn: La negacion en Los pacientes lfmite se ejemplifica en forma tfpica
con k negaci6n de dos areas de conciencia cmodonalmcnte independientes; podrfamos decir que la negaci6n aqui solo refuerza la escisibn,
El paciente se da cuenta que sus percepciones, pensamientos y sentimientos sobre sf mismo u otras personas, en un momento u otro, son opuestos por completo a los que 1 habia tenido otras veces, pero su memoria
no tiene relevancia emocional y no puede influir en la forma que siente
ahora. La negaci6n puede manifestarse como una completa falta de in
terns, con ansiedad o una reaccion emocional respecto a una necesidad,
conflicto o peligro, inmediatos, serios y presionantes en la vida del pa
ciente, de modo cpie este canalice calmadamente su conciencia cognoscitiva de la situacion en tanto niega sus implicaciones emocionales. O un
drea entera de la conciencia subjetiva del paciente puede cerrarse a su
experiencia subjetiva, protegidndolo asf de un area de conflicto poten
tial. El esfuerzo empatico del diagnosticador para evaluar las circunstancias del paciente y las reacciones del mismo a ellas a la luz de las
reacciones humanas normales, pudiera uno esperar que a menudo le
proporcionan un agudo contraste entre este esfuerzo empitico y su propia actitud al parecer indiferente o insensible sobre mismo o los demas
significantes. La negacibn tambi6n puede hacerse evideme en la discusi6n
del paciente de su vida presente y en la contradlcci6n entre su situacion
de vida y su reaccion a elk en la entrevista diagn6stica.
Omnipotence y devaluaci6n: Tanto la omnipotencia como la devaluaci6n
son derivaciones de operaciones de estision que afectan las representaciones del sf mismo y de los objetos y se representan en forma tfpica
por la activation de estados del yo que reflejan un sf mismo grandioso,
muy inflado, en relation con una representaci6n de los demas despreciada
y emocionalmente degradante. La personalidades narcisistas, un subgrupo especial de organizaci6n lfmite~de la personalidad, presen tan estas
operaciones defensivas en fonna impactante. La omnipotencia y la de
valuation pueden quedar manifiestas en las descrip ciones del paciente
de los demas significantes y sus interacciones con ell os y en su conducta
durante la entrevista diagn6stica. En esta conexi6n, el diagnosticador

Diagndstico estructural

15

deberfa estar especialmente alerta a cualquier indicacibn sutil o pequena

de conducta patolbgica que pueda obtenerse en los primeros contactos
diagnosticos con el paciente. Considerando que un paciente por lo general trata de presentarse en su mejor forma en una situacibn nueva (y que,
si no es asf, puede estarse indicando una grave patologia del caracter),
uno debe concluir que ambas conductas fuertemente inapropiadas, cuando se presenten, y las desviaciones sutiles de la conducta, de otro modo,
perfectamente normal, requieren de exploraci&n en las entrevistas
diagnbsticas.
Pruebas de realidad

Tanto la organizacibn neurbtica de la personalidad como la limite prescntan

mantenimiento de la prueba de realidad, en contraste con las estructuras de
personalidad psicbtica. Por lo tanto, mientras el sfndrome de difusi6n de
idenridad y la predominance de las operaciones defensivas primitivas permiten la diferenciacibn estructural de los trastornos limite de los neur6ticos3
la prueba de realidad permite la diferenciacibn de la organizacibn limite de
la personalidad de los principals sfndTomes psicbticos, La prueba de realidad
se define por la capacidad de diferenciar el sf-mismo del no-sf-mi$mo, lo intrapsfquico de los orfgenes externos de la percepcibn y estimulos, y la ca
pacidad para evaluar realistamente el contenido de nuestro propio afecto,
conducta y pensamiento en tdrminos de las normas sociales ordinarias, Clfnicamente, la prueba de realidad se reconoce por (1) la ausencia de alucinaciones y delirios; (2) un afecto o emocion, un contenido de pensamiento o
una conducta fuerremente inapropiados o bizarros, y (3) la capacidad para
empatizar con y de clarificar las observadones de otras personas de lo que
parece a ellas aspectos inapropiados o desconcertantes de las emociones,
conducta o contenido de pensamiento del paciente, en el contexro de las
interacciones sociales ordinarias. La prueba de realidad necesita diferenciarse de las alteradones en la experiencia subjetrva de realidad, que pueden estar
presentes en algun momento en cualquier paciente con una pena psicolbgica;
y tambien de la alteracion de la relation con la realidad que se presenta
en toda la patologia del caracter, asf como en los trastornos psicoticos
mas rcgresivos. Por sf misma, dene un valor diagnostico solo en formas
muy extremas (Frosch, 1964). dComo se refleja la prueba de realidad en
la entrevista diagnostics estructural?

1. La prueba de realidad puede considerarse presente cuando la informaci6n del paciente indique que #1 no ha sufrido y no est sufriendo
de alucinaciones o delirios, o, si los ha tenido en el pasado, que ahora
tiene la capacidad de evaluarlos plenamente, incluyendo la habilidad
para expresar un interns o extraheza apropiados respecto a dichos fe
ll

omenos.

2. En los pacientes que no han tenido alucinaciones o delirios, la prueba

de realidad puede ser evaluada al cenrrarse el entrevistador en forma
precisa sobre cualquier afecto o emocibn, contenido de pensamiento
o conducta inapropiados que puedan observarse. La prueba de realidad se refleja en la capacidad del paciente para empatizar con la per-

16

Diagndstico estructural

(Capitulo 1)

cepcion del entrevistador sobre estas caracterfsticas y, en forma ms

sutil, en su capacidad para empatizar con la percepcibn del entrevistador sobre la interaction con el pacienre en general La entrevista
estructural, como he senalado, constituye, por lo tanto, una oportunidad ideal para la prueba de realidad y asf, para la diferenciacion de
la organization lfmite, de la psicotica,
3. Por las razones mencionadas, la prueba de realidad puede iambin
evaluarse al interpretar las operaciones defensivas en la interaccibn
pacieme-entrcvistador. Una mejorfa en el funcionamiento inmediato
del paciente como consecuencia de dicha interpretaci6n, reflcja la
conservation de la prueba de realidad, en tanto que un deterjoro inmediato de dicho funcionamiento, como consecuencia de la intervencion, indica la perdida de esta.

El cuadro 11 resume la diferenciacibn de la organizacion de la personalidad cn terminos de los tres criterios estructurales de integracibn de la identidad, operaciones defensivas y prueba de rcalidad.

-j

Manifestaciones no especfficas de debilitacidn del yo

Las manifestaciones no especfficas1' de debilitacion del yo incluyen la ausencia va La ansiedad, de control de impulsos y de canales de sublimation desarrollados. Estas han de diferenciarse de los aspectos especificos" de debilidad del yo: las consecuencias debilitantes del yo por la predominancia
de mecanismos defensivos primitivos* La tolerancia a la ansiedad se refiere
al grade al que el paciente puede tolerar una carga de tensi6n mayor de la
que en forma habitual experimenta sin desarrollar sfntomas aumentados o
conducta generalmente regresiva; el control de impulsos se refiere al grado
al que el paciente puede experimental fuertes deseos instintivos o emociones
fuertes sin tener que actuar sobre ellas de inmediato contra su mejor juicio
e interes: la efectividad sublimatoria se refiere al grado al que al paciente
puede comprometerse con valores que van mas alia de su propio interes in
mediato o m5s alU de la autopreservacidn pamcularmente el grado al que
&] es capaz de desarrollar recursos creativos en _algun area mas alia de sus
I
antecedentes, education o entrenamiento naturales.
"Estas caracterfsticas, aunque reflejan condiciones estructurales, son manifiestas en la conducta directa, que puede obienerse en el curso de la historia del paciente. Las manifestaciones no especfficas de debilitacion del yo
diferencian la organizacion Ifmitc y las psicosis, de las cstructuras neuroticas
de la personalidad; pero tienen una funcion diferenciadora menos precisa y
clara entre las estructuras lfmite y neurdtica de lo que es cierto para la inte
gration de la identidad y niveles de organizaci6n defensiva. Muchas personalidades narcisistas, por ejempjo, presentan indicadones de sfntomas no
eeciticoTe
del yo eri menor cantidad de lo que pudiera es-

>v

PerLsc-

Falta de integration del supeiy6

Un superyb relativamente bien integrado aunque muy severo, caracteriza los
tipos neurbticos de organ izacidn de la personalidad. Las organ izaciones If-

17

Diagndstico estmctural

Cuadro 1-1. Diferenciacidn de la organizacidn de la personalidad

Criterios

estructurales

Limite

Psicdtico

Integration de
la identidad

Representaciones del sf mismo y de losobjelos precisamente delimitados

Difusidn de identidad: aspectos eontradictorios del sf mismo y de los demas pobremente
integrados y mantenidos aparte
Las representaciones del
Identidad integrada:
sf mismo y de los objeimdgenes contradictotos estan delimitados
y
rias del sf mismo de
pobremente, o de otro
los demgs integradas en
modo liay una identi
concepciones comprendad de dclirio
sivas

Operaciones
defensive

Represidn y defensas de Principalmente defensas de escisidn y de baalto nivel: formaciOn jo nivel: idealization primitiva, identificaaislamiento, ti6n proyectiva, negation, omnipotencia, dereactiva,
anulacion, racionaliza- valuation
ci6n, intelectualizatiOn
Las defensas protegen al paciente del conflic- Las defensas protegen al
to intrapsfquico. La interpretaciOn mejora el paciente de )a desintegracion y de la fusiOn
funcionamiento
sLmismo/objeto
La interpretaciOn con
duce a la regie sion

Prueba de rea

La capacidad de prueba de realidad se preserva: diferentiacidn del s/-mismo del no-sf-mismo, lo intrapsfquico de los orfgenes extemos
de las perceptionss y estfmulos
Ocurren alteraciones en relaciOn con ]a realidad y en los sentimientos de realidad
La capacidad de prueba
capacidad
para
Existe
de realidad se pierde
evaluar al sf mismo y a
los demds eii forma rea
lists y con profundidad

lidad

NeurOtico

mite y psicoticas reflejan deter ioro en la integration del superyo y se caracterizan por precursores no integrados del mismo, particularmente represen
taciones primitivas de los objetos> sddicas e idealizadas. La integraci6n del
supery6 puede evaluarse al estudiar el grado al que el paciente se idenrifica
con valores 6ticos y tiene a La culpa normal como un regulador principal.
Lasjregulaciones de la autoestima median te sentimientos de culpa muy graves
o los vaivenes depresivds del humor, representan una integraci6n patoldgica
del superyo (tfpica de la organization neurofica) en contraste con las fun'ciones autocrfticas moduladas y especfficamente centradas del individuo
noraTal, en tOrmmosTe valores eticos. El grado al que la persona es capaz de

18

'

Diagrtdsrico estructural

(Capitulo 1)

regular su funcionamientojegriin los prindpios eticos; abstenersc de la explotacibn, manipulacibn o maltrato a los demfepy conservar la honestidadI e
mtegridad moraI~sm un controFexterno, todo ello indica integracibn del
superyo. En cuanto a diagnbstico, este criterio es menos conflable que los
descritos. Ann los pacientes que emplean defensas predominantememe primitivas pueden dar evidencia de integracibn del superyo, aunquc pueda ser
sadica por naturaleza> y hay pacientes con organizacibn If mite que mantienen una integration del superyo relativamente buena a pesar de parologfa
grave en el area de integracibn de la identidad, rdaciones objetales y orga
nizacibn defensiva. Tambkn, la informacion sobre la integracibn del superyo
puede obtenerse mds efectivamente de la historia del paciente y de la observacibn a largo plazo, que de la entrevista diagnostics. Sin embargo la utilidad
pronostica del grade de integracibn del superyb la convierte en un criterio
estructuraf muy impbrtante para la indicacibn o contramdicacibn de psicoterapia intensiva a largo plazo, Dc hecho, la calidad de las rdaciones objetales y i
del funcionamiento 3d superyb son probablemente los dos criterios pronbsJ
ticos mas importantes que se desprenddPde un analysis estructural.

-r

Caracterfsticas gentico'dindmicas de los conflictos instintivos

Aunque los conflictos instintivos caracterfsticos de la organizacibn de la personalidad Ifmite se hacen manifiestos en las relacioncs tcrapbuticas a largo
plazo con pacientes Ifmite, son relativamente dificiles de discernir en entrevistas diagnosticas y se describen aquf en aras de una informacibn completa.
La organizacibn Ifmite de la personalidad presentauna condensacibn patologica de luchas instimivas genitales y pregenitales con predominance de
la agresion pregenital (Kernberg, 1975). Esta presuncibn explica la conden
sacibn bizarra e inapropiada de impulsos sexuales dependkntes y agresivos,
encontrados clfnicamente en la organizacibn Ifmite (y tambibn psicotica).
Lo que aparece como una persistence cabtica de impulsos y temores primi
tives, la pansexualidad del caso Ifmite, representa una combinacibn de varias

V:
f

soluciones patologicas de estos conflictos.

Deberfa tambibn subrayarse que la discrepancy entre el desarrollo historico real del paciente y su experiencia interna, fija, del mismo, es enorme.
Lo que averiguarnos en la exploracibn psicoanalitica de estos casos no es lo
que pasb en la realidad externa, sino como el paciente experimentb sus relaclonwoSjetales significativas, en el pasado. Eh el mismo tenor, nopodemos
tomaria historia inicial del paciente como se presenta: mientras mas grave
la patologfa del caracter, menos conflable la historia inicial En los trastornos
narcisistas graves y en la organizacibn Ifmite de la personalidad, generalmentepTa historia inicial del desarrollo temprano es con frecuencia vaefa, caotica
o engahosa. Solo despues de ahos de tratamiento es posible reconstruir una
secuencia genetica interna (en el sentido de los orfgenes intraps l'quicos) y relacionarla de alguna forma a las verdaderas experiencias pasadas del paciente.
Las caracterfsticas del conflicto instintivo abajo detallado, derivan de
literatura previamente resumida (Kernberg, 1975), y de mi propia experiencia en psicoterapia psicoanalitica intensiva y psicoanalisis de pacientes lfmite.

Diagnostico estructural

19

A]

La primera caracterlstica es una excesiva formation agresiva en los compjejos edfpicos demodo que la imagen del rival edfpico adquiere en forma
tipica caractensticas aterradoras. abrumadorameme peligrosas y destructivasTla~arisiedad del temor a la castracion y laenvidia del penc aparecen muy
ex age rad as y abrumadoraa; y las prohi bid ones del superyb contra las relaciones sexualizadas adquieren una cualidadprimitiva, salvaje, manifestadas
en graves ~tendenci as masoquistas o proyecciones paranoides de pYecursores
del superyb.
. ..) Segunda, las idealizaciones del objeto de amor heterosexual en la rela
tion edfpica positivay deTobjeto deamor homosexuaTeiTk negativa son
exageraHas y tienen notorias funciones defen sivas contra la rabia primitive
Hayairiiria idealization no realista_de talesobjetos de amor y un anfielo
por los mismosTy Ta posiblirdad de un rapido colapso de la idcaljzacion, con
un
un retroceso de la relaciorTpositiva a la negativa (o negativiTa positiva) en_
objetaJL
Como consecuencia, las idealizaciones
girblprdcry total de relacion
la
aparecen exageradas y fragiles con compllcacibn adicional, eiy el_caso de J
patolpgfa narcisista del caracter de uni devaluation ficil de los objetos ideaCj
lizados y un total aisTarmento.
Tercera, la naturaleza no realista del rival edipico amenazante y del idealizado y deseado, revela, en un analisis genetico cuidadoso, la existencia de
imagenes de naturaleza padre-madre, condensadas, reflejando la condensa
tion de aspectos parciales de las relaciones con ambos padres. Si bien, las
diferencias sexuales en las relaciones objetales se conservan, la relacion, en
la fantasia, con cada uno de estos objetos es no realista y primitiva, y refleja la condensation de relaciones idealizadas o amenazantcs que brotan de
desarrollos edipicos y preedipicos, y un rapido cambio de las relaciones libid inales y agresivas desde un objeto paternal al otro. Cada relacibn parti
cular con un objeto paternal resulta en el reflcjo de una historia de desarrollo
mas compleja de lo que es en general el caso con pacientes neuroticos, excepto los mas gravemente neuroticos, en quienes los desarrollos de transference
estan mas Intimamente relacionados con sucesos realistas del pasado,
U Cuarta, las luchas genitales de pacientes con complejos preedipicos preaominantes sirven a importances funciones pregenitales. El pene, por ejemprb, puede adquirir caracterfsticas de la madre que alimenta, que retiene o
que ataca (basicamente, la funcion alimentadora de su pecho), y la vagina,
funciones de la boca hambrienta, alimentadora o agresiva-, desarrollos simi*
lares ocurren en relacion a funciones anales y urinarias. Aunque muchos
pacientes neuroticos y con patologia del caracter menos grave tambkn presentan estas caracteristicas, su existencia en combination con la excesiva
formation agresiva en todas las funciones libidinales pregenitales, es if pic a de
pacientes con organization lfmite de la personalidad.
Quinta, los pacientes limite muestran en forma tfpica lo que pudiera dcscribirse como una edipizacion prematura de sus complejos y relaciones preedipicas, una progresion defensiva en su desarrollo instintivo que se refleja
clfnicamente en una pronta edipizacion de la transference. Este fenomeno
de transference a menudo resulta ser espurio en cuanto que, con el tiempo,
lleva de vuelta a una patologia preedipica grave y caotica; sin embargo, es,
al mismo tiempo, significative al indicar la organization defensiva de comple-

20

Diagiidstico estructural

( Capitulo 1)

jos edfpicos que en forma eventual, a veces tras anos de tratamiento, predominan en la transferencia. A este respeezo, nuestro conocimiento cada vez
mayor sobre la conciencia genital temprana en ambos sexos y la difcrencia
en las relaciones madre-iactante dependiendo del sexo del mismo (Money y
Ehrhardr, 1 972; Galenson and Roiphe, 1977; Kleeman, 1977; Stoller, 1977)
pueden brindar information sobre la conducta infantil temprana que se relaciona con los procesos intrapsfquicos mediante los cuales se realiza un escape
de los complejos preedfpicos hacia la edipizacibn de las relaciones objetales.
En ambos sexos, el desplazamiento de las neccsidades frustradas de depcndencia, de la madre hacia el padre, matiza la relatibn edipica positiva de
la niha, y la relation edfpica negativa del nino. El desplazamiento de conflictos agresivos orales de la madre hacia el padre aumenca la ansiedad por la
castracibn y la rivalidad edfpica en los ninos, y la envidia del pene y distorsiones del caracter relacionadas, en las nihas. En ellas, la grave agresibn pre
genital hacia la madre refuerza las tendencias masoquistas en su relaci6n con
los hombres, graves prohibiciones del superyo contra la genitalidad en gene
ral, y la relation edipica negativa hacia la madre como una idealization defensiva y una formation reactiva contra la agfesibn. La proyeccion de conflictos primitives de agresion en la relation sexual entre los padres aumema
las versiones distorsionadoras y temibles de la escena primaria, lo que puede
tener extensiones de odio hacia todo el amor mutuo ofrecido por los demAs.
Mis generalmente, el desplazamiento defensivo de los impulsos y conflictos
de un padre al otro, fomente el desarrollo de fantSsticas combinaciones, confusas de imagenes paternales bisexuales* condensadas bajo la influencia de un
impulso particular proyectado,
Todas estas caracterfsticas de conflictos instintivos de pacientes con or
ganization limite de la personalidad pueden reflcjarse en la sintomatologfa
inicial y en su conducta sexual, fantasias y relaciones interperson ales, Pero,
como mencione, a menudo no se pres tan para un analisis profundo durante
las primeras entrevistas diagnosticas.

CONCLUSION
V

Un ntimero de temas requiere mayor investigatibn clfnica y experimental.

Se refieren al diagndstico estructural de la organizacibn lfmite de la perso
nalidad en mementos de regresion temporal, como en los breves episodios
psic6ticos que sufren los patientes lfmite bajo la influencia de un trastdfno
emotibhargFave, alcohol o drogas. La experiencia clfnica preliminar sugiere
queTrenfrevisla diagnostica estru crural, que aquf se propone puede aun diferenciar la organization limite de la personalidad bajo estas condiciones,
reduciendo temporalmente, en efecto, la perdida de la prueba de realidad
en estos pacientes. Sin embargo, scr& necesaria mayor exploracibn para confirmar esto. Las caracterfsticas descriptivas de dichos episodios psicoticos
breves, y el hecho de que estn enclavadas en una estructura de personalidad
tfpica de la organization lfmite constituven los criterios diagnostics positivos en ese momento.

Diagndstico estructural

21

Otro problems se presenta por las reaccioncs psicoticas bajo la influencia

de drogas psicotomimeticas, las que a menudo, durante su etapa aguda, hacen
surgir la Question del diagnostic diferencial entre episodios psicoticos agudos en la organizacion lfmite de la personalidad y rcacciones esquizofrenicas
agudas (Trastorno esquizofreniforme en la Asociacion Psiquiatrica Ameri
cana, 1980 [DSM-II1]). De nuevo, la evidencia preliminar parece indicar que
la perdida de prueba de realidad en las psicosis inducidas por drogas en la or
ganizacion Hrnite de la personalidad, puede transitoriameme mejorar con la
evaluacion diagn6stica structural propuesta, en contraste con la regresion
temporal aumentada cuando las defensas primitivas se interpretan en el caso
de reacciones esquizofrenicas. Esta es, sin embargo* s61o una impresidn preliminar,

Un tema imporrante es el de las caracterfsticas estructurales de pacientes

con enfermedad esqui2ofrnica cronica durante periodos de remisifm. Mis
degas y yo hemos observado varios tipos de organizacion de personalidad
en dichos pacientes. Algunos csquizofrenicos crdnicos, parecen scllarse y
presentan una organizacion neurotica de personalidad durante periodos de
iatenck; otros se cierran y presentan una organizacion limite? otros mas,
presentan una regresion psicotica t/pica cuando se les examina con el en
foque estructural durante periodos de remision clinica, indicando ast la permanencia o persistencia de una estructura esencialmente psicotica. As/, la
estructura de personalidad subyacente en los pacientes estjuizofrenicos cronicos durante la remision, puede no ser uniforme, y qui2a sea posible difcrenciar con criterios esrructurales las organizaciones de personalidad psico
tica cronica propias de pacientes con un nivel de hermetismo mds alto. Si
es as/, esto puede tener implicaciones terapeuticas y pronosticas en tdminos
de las precondiciones para, y las caracterfsticas de, cambios en la organiza
cion prcdominante de la personalidad que observamos en algunos pacientes

esquizofrenicos durante la remisi6n.

Los criterios estructurales propuestos, parricularmente el de prueba de
realidad, pueden considerarse como herramientas sumamente utiles para
usarse junto con una evaluacion de los sintomas descriptivos de losdiversos
trastornos psicoticos. El enfoque diagndstico estructural puede enriquccer
notablemente la agudeza, precisidn y exacritud de nuestros diagnostics diferenciales y anadir elementos importantes a las consideracioncs terapeuticas
y de pron6stico de cada caso individual. Algunos casos seguiran probablemente, de todos modos, desafiando nuestra capacidad para el diagnostic di
ferencial, cuando menos, al intentarse en un periodo muy corto.
El enfoque estructural del diagnostic diferencial de la organizacion lf
mite de la personalidad subraya la importancia de diagnosticar al paciente
como un individuo total, y evaluar su vida interna de relaciones objetales
en terminos de su concepto de sf mismo y de los otros significantes. De manera parad6jica, este enfoque dinamico basado en la teorfa de las relaciones
objetales, que parece contrario a una forma mas descriptiva de diagnostic
basada en los sintomas y la conducta, enriquece al diagnostic descriptivo,
Desde el punto de vista de la metodologfa de la investigation, es mas facil
y al parecer mas objetivo clasificar la conducta humana en casilleros de
manifestaciones conducruales, que esrudiar al individuo en su totalidad. Sin

22

Diagndstico estructural

(Capitulo 1)

embargo, a pesar de las dificultades metodologicas implicadas en un estudio

asi, de la totalidad del mdividuo, a la larga puede brindar una base mis firme
para la investigation sobre la organization de ia personalidad y los cambios
en ella.
El diagnostico de organization limite de la personalidad, afecta al pronostico y al tratamiento. Donde el diagnostico estructural determ ina la presencia
de organizacion limite de la personalidad mas que neurosis sintomatica ordinaria y patologia del caracter, indica limitaciones a la posibilidad de trata
miento psicoanah'tico; sugiere que seria mas apropiada la psicoterapia psicoanalftica de expresion, a largo plazo e intensiva. mas que un tratamiento de
apoyo; senala la necesidad de evaluar cuidadosamente si, y como estructurar
la vida externa del paciente en tanto que tal terapia intensiva esta en procesoj significa que, bajo condiciones de crisis aguda, se indica una intervention
en crisis, Por ultimo tendra que hacerse la decision sobre que enfoque de tra
tamiento adoptar psicoterapia de expresion o de apoyo, Para aquellos casos
en los que este contraindicada la psicoterapia de expresion y se opte por un
enfoque de apoyo, debera aceptarse la posibilidad de que un paciente pueda
necesitar apoyo durante muchos arios o quiza de por vida.
En mi opinion, este diagnostico tiene un mejor pronostico para muchos
pacientes hoy en dfa, de lo que tenfa hace solo 20 6 30 anos. En el caso de
pacientes con enfermedad esquizofrenica cronica, el diagnostico de organiza
cion limite de la personalidad (en contiaste con la estructura psicorica) du
rante periodos de rermsibn indica la posibilidad de psicoterapia psicoanalitica e implicitamente, k posibilidad de mejorar de manera fundamental la
estructura de personalidad y, de este modo, proporcionar al paciente proteccibn adicional contra una quiebra psic6tica.