Suspensin de la ventilacin mecnica (destete)

SUSPENSIN DE LA VENTILACIN MECNICA (DESTETE)

Resulta imposible en la actualidad el mantenimiento de la vida de un paciente crtico sin el empleo de
la Ventilacin Mecnica (VM). Esta tiene el papel de sustituir la respiracin del enfermo durante todo
el tiempo necesario para que su sistema respiratorio sea capaz de hacerlo por si slo, manteniendo un
adecuado intercambio de gases que asegure la oxigenacin correcta de los tejidos y evite la retencin de
CO2.
El desarrollo tecnolgico de la vida moderna y de los Cuidados Intensivos ha puesto al alcance de la
medicina equipos cada vez ms sofisticados para el mantenimiento de las funciones vitales a la par que
aparecen en el mercado autos ms modernos que se desplazan a altas velocidades, aumentando el riesgo
de accidentes del trnsito. Ambos factores hacen que cada da lleguen a las salas de Terapia Intensiva
mayor cantidad de pacientes que requieren de la ventilacin mecnica, cifras muy variables que oscilan
alrededor del 51% del total de ingresos, dependiendo de las caractersticas de las unidades.
A pesar de ser un mtodo eficaz para el mantenimiento de la vida, el cambio que produce la ventilacin
mecnica en la fisiologa normal del sistema respiratorio implica el desarrollo de efectos indeseables,
como repercusin hemodinmica y renal que hacen ms complicado el manejo del enfermo. La
necesidad de establecer una va area artificial para su aplicacin y mantenimiento provoca el
desarrollo de una gran variedad de complicaciones que se presentan en el 18 al 80 % de los enfermos
sometidos a este proceder y que muchas veces pueden causar aumento en su mortalidad.
Estos elementos hacen que el mdico ponga todos sus esfuerzos en suspender la ventilacin tan pronto
el paciente sea capaz de mantener una respiracin espontnea, hecho conocido en la terminologa
mdica como Destete. Este acto se produce sin grandes dificultades en ms del 77 % de los pacientes
en un perodo alrededor de las 72 horas; sin embargo, existe un grupo de enfermos que se reportan entre
el 9 y el 20 % segn las series revisadas en que la separacin del ventilador se produce con dificultades
serias que requieren el uso de estrategias diversas para lograr este objetivo.
El resto que presupone para el mdico esta situacin ha obligado al estudio constante de los elementos
fisiopatolgicos de la insuficiencia respiratoria aguda y el empleo de una serie de estudios clnicos y de
laboratorio que han transformado el arte del destete en la ciencia de la liberacin.
Actualmente hay tres grandes interrogantes que generan la inquietud de todos aquellos que en la
prctica diaria tienen que enfrentarse a pacientes que necesitan ser retirados del ventilador: Cundo?,
Cmo?, Por qu?.
Cundo?: para definir el momento oportuno a iniciar la retirada del ventilador as como buscar
aquellos indicadores o pruebas que permitan predecir los pacientes aptos para ello y evitar intentos
fallidos que puedan agravar su estado actual.
Cmo?: para buscar la estrategia ms ventajosa que permita este objetivo basado en la gran variedad
de modalidades ventilatorias con que se cuenta actualmente y con los equipos de ventilacin cada vez
ms sofisticados.

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Suspensin de la ventilacin mecnica (destete)

Por qu?: para determinar aquellas causas que provocan el fallo del destete y hacen al paciente
dependiente del ventilador, sometindolo a periodos prolongados de ventilacin mecnica con los
riesgos que esto implica.
La gran diversidad de criterios sobre estos aspectos, muchas veces contradictorios y la elevada
frecuencia del destete en la prctica mdica diaria fueron los hechos que nos motivaron a realizar esta
revisin con la que pretendemos tener una informacin resumida de lo que aparece hoy en la literatura
mdica sobre este captulo tan importante.
Suspensin de la ventilacin mecnica.
De acuerdo al criterio de algunos autores, la duracin de la VM influye considerablemente en el destete
por lo cual la dividen en dos grupos:
VM de corta duracin: Aquella que se mantiene por perodos inferiores a siete das, se ve por lo
regular en enfermos sin afecciones pulmonares previas y tiene buena respuesta al destete que
generalmente se produce en 72 horas.
VM prolongada: Tiene duracin mayor de siete das, se ve en pacientes con afecciones pulmonares
previas, en el curso de IRA severas como neumonas extensas, enfermedades neuromusculares, etc.
en ellos el destete resulta ms difcil y depende mucho de las condiciones clnicas del enfermo.
Una vez que el paciente requiere de VM y dada las complicaciones que ello implica, se convierte en
objetivo principal determinar el momento preciso e iniciar su retirada para lo cual se han establecido
una serie de condiciones bsicas que dividimos en generales y respiratorias (tabla 1).

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Tabla 1: Condiciones bsicas para el inicio del Destete.

Generales
Respiratorias
La causa que motiv la VM, este controlada o curada. FR menor de 30 resp./min.
Paciente en ngulo mayor de 30 o sentado y PaO2 >60 mm de Hg con FiO2
cooperativo.
0.5.
Estabilidad psicolgica y emocional.
PEEP < 5 cm H2O.
Adecuado equilibrio acido-base e hidroelectroltico.
D(A-a) O2 < 350.
Estado nutricional adecuado.
PaO2/FiO2 > 200.
Suspender alimentacin enteral algunas horas
CV > 10 ml/kg.
antes del inicio.
PI mx > - 20 cm H2O.
Ausencia de signos de sepsis y temperatura menor de Vol min. < 10 l/min.
38 C.
Ventilacin voluntaria mxima
Estabilidad hemodinmica.
mayor de 12 l/min.
FC menor de 110 lat/Min.
Hb mayor de 110 g/l.
Tratamiento de obstruccin bronquial y adecuada
humidificacin del aire inspirado.
Como se puede apreciar la premisa fundamental para retirar el soporte ventilatorio es que est
solucionado al menos parcialmente, la causa que motiv el inicio del mismo. Es importante la
explicacin al paciente de todo lo referido al acto del destete para evitar la dependencia psicolgica del
ventilador as como generar estados de ansiedad que puedan confundir al mdico.
Es opinin general de los autores revisados suspender la alimentacin enteral algunas horas antes de
iniciar el destete por la posibilidad de que dietas ricas en caloras eleven las demandas respiratorias al
producir mayor cantidad de CO2 y lleven al enfermo a la fatiga al iniciar la respiracin espontnea.
Excepcin de este aspecto lo constituyen los enfermos con EPOC en los cuales es conveniente
mantener niveles elevados de CO2 para lograr adecuada estimulacin del centro respiratorio para lo
cual, en ocasiones, se recomienda tambin el uso de acetazolamida.
Tiene gran valor la estabilidad hemodinmica previa, en trminos de lograr un transporte de oxgeno
adecuado a los tejidos y en segundo lugar porque al iniciarse la respiracin espontnea, se incrementa el
consumo de O2 de la musculatura respiratoria requiriendo un adecuado aporte para evitar la fatiga
muscular. El uso de aminas para lograr la estabilidad hemodinmica no contraindica el inicio del
destete.
Las condiciones respiratorias estn destinadas bsicamente a determinar si el paciente est apto para
mantener una PaO2 adecuada. La Capacidad Vital (CV) normal es de 65 - 75 ml/kg, sin embargo
cuando sta se encuentra alrededor de 10 ml/kg, se ha determinado que es suficiente para mantener una
respiracin espontnea adecuada.
La Presin Inspiratoria Mxima (PI mx) se mide colocando un manmetro en el orificio del tubo
endotraqueal durante una inspiracin forzada mxima y da la idea del esfuerzo respiratorio que presenta
el enfermo pero tiene el inconveniente que depende mucho de la cooperacin del mismo, aspecto que
no siempre puede lograrse en los que ingresan en las UCI. Se demuestra que PI max por encima de

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menos 20 cm de H2O traduce un esfuerzo respiratorio ptimo para intentar el inicio de la supresin del
ventilador, mientras que valores por debajo de ste se asocian a elevada frecuencia de destetes fallidos.
El volumen de ventilacin voluntaria mxima se refiere al volumen minuto medido mientras el enfermo
se somete a un breve ensayo de respiracin espontnea durante algunos minutos; los trabajos realizados
plantean que cuando ste es mayor de 12 l/min el paciente es capaz de duplicar en espontnea el
volumen minuto que tenia durante la VM est apto para someterse al destete. Este ndice no slo sirve
para medir la capacidad de mantener una adecuada oxigenacin sino tambin para demostrar la
reserva ventilatoria ante las demandas aumentadas que produce el inicio de la respiracin espontnea.
Una vez determinado que el enfermo es capaz de lograr una oxigenacin adecuada faltara por
demostrar si puede mantener niveles adecuados de CO2 durante la respiracin espontnea, lo cual
depende de tres elementos fundamentales:
Estmulo respiratorio central adecuado (drive).
Suficiente parnquima pulmonar para lograr efectivo intercambio gaseoso.
Resistencia y potencia necesaria para mantener un volumen minuto aceptable con un esfuerzo
respiratorio normal.
Para evaluar stos elementos se han usado una serie de ndices basados en mediciones matemticas que
tratan de predecir cuando el destete ser o no satisfactorio; stos ndices han ido desde mediciones
aisladas hasta relaciones complejas, apoyados en el criterio de que el fallo en el destete es
multifactorial.
A continuacin relacionamos los principales criterios haciendo en cada caso comentarios sobre su
utilidad y desventajas de acuerdo a los trabajos revisados:
1. Presin de oclusin en la va area (P0.1): Se determina midiendo la presin que se alcanza en
la va area 0,1 segundo despus de iniciado el esfuerzo inspiratorio contra una va area
cerrada. Durante algn tiempo fue usada para determinar el estmulo respiratorio central, sin
embargo, estudios posteriores han demostrado que se relaciona ms como indicador del fallo en
el esfuerzo de los msculos respiratorios que como fallo en la estimulacin central. P(0,1)
menores que 4 cm H2O se asocian a un destete satisfactorio mientras que niveles superiores se
han relacionado con necesidad de ventilaciones prolongadas
2. Presin diafragmtica (Pdi): Es el resultado de la diferencia entre la presin gstrica y
esofgica, medidas usando un baln esofgico. Su uso viene dado por la elevada frecuencia con
que la fatiga o disfuncin del diafragma es causa de destete fallido en UCI. La disminucin de
Pdi es un indicador de fatiga diafragmtica y por ello de fallo en el destete.
3. Indice tensin/ tiempo del diafragma (Tti); Es un medidor sensible del comienzo de la fatiga de
los msculos respiratorios y se calcula a partir del producto de la relacin entre tiempo
inspiratorio/ ciclo respiratorio total y la mxima presin diafragmtica, expresada de la siguiente
forma:
TTi= (Ti / T tot) x (Pdi / Pdi(max)).

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Donde:
Ti = Tiempo Inspiratorio.
T tot = Tiempo total del ciclo respiratorio.
Pdi (max) = Presin diafragmtica mxima.
Durante la respiracin normal el Tti es de 0,02 y valores superiores a 0,15 indican la fatiga
inminente de los msculos respiratorios y con ello el fracaso en el destete. Paciente con
enfermedades respiratorias crnicas parecen tener un Tti elevado en reposo lo que hace como
consecuencia una reserva disminuida contra la fatiga muscular.
Tiene el inconveniente de que necesita mediciones complejas que son difciles de realizar a la
cabecera del enfermo en ocasiones.
4. Trabajo respiratorio; El consumo de energa durante la respiracin en condiciones basales es
menor del 5% de todo el gasto energtico del organismo y sta es empleada fundamentalmente
en vencer las fuerzas elsticas del pulmn y la resistencia de la va area al flujo de aire.
Midiendo los niveles de O2 y CO2 en aire inspirado y espirado se puede calcular el consumo de
O2 y la produccin de CO2; cuando estas mediciones se hacen de forma comparativa en el
enfermo sometido a VM y durante la respiracin espontnea se convierte entonces en un ndice
para predecir la evolucin del destete.
El valor del trabajo respiratorio del 15% es el lmite utilizado para predecir el fallo o no del
destete, considerndose por algunos autores como el mejor ndice para determinar la evolucin
del mismo, teniendo una sensibilidad del 100%, una especificidad del 87% y un valor predictivo
del 85%.
Sin embargo, otros estudios lo refieren como menos til para predecir la evolucin del destete al
compararse con criterios convencionales y el juicio clnico, llegando a la conclusin de que su
utilidad radica en relacionarlo con otros elementos, pero falla cuando se quiere usar como
criterio absoluto.
5. Electromiografa (EMG); su principal utilidad radica en que es capaz de determinar la presencia
de fatiga muscular sin el uso de mediciones complejas ni maniobras invasivas al paciente. A
pesar de ello hay pocos trabajos donde este mtodo se use para evaluar la evolucin del
destete.
6. Relacin de Frecuencia respiratoria / Volumen tidal (Fr/Vt); esta relacin ha sido determinada
tambin como Indice de Respiracin Superficial Rpida y fue medida en pacientes
dependientes del ventilador durante unos minutos de respiracin espontnea. En estos enfermos
se apreci un patrn respiratorio caracterizado por frecuencias respiratorias elevadas con
disminucin progresiva del Vt lo cual produca cambios importantes en el volumen minuto
basal. Se ha determinado que cuando su resultado es menor de 105 resp/min/l, el destete es
satisfactorio en un elevado porciento de los casos, que segn algunos trabajos ascienden al 83%

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con un alto valor predictivo pues los que fracasaron al destete teniendo relaciones inferiores a
105, sus causas se debieron a otros procesos como broncoespasmo, aspiraciones, insuficiencia
cardiaca, etc.
Tiene las ventajas que no necesita mediciones complejas y no dependen del esfuerzo del
enfermo por lo que se ha convertido en la actualidad en uno de los ndices ms confiables para
predecir el destete, unido al trabajo respiratorio.
A pesar de todos los elementos anteriores, otros autores que emplearon ste ndice en sus
estudios refieren que no encontraron relacin entre las modificaciones de la frecuencia
respiratoria y la cada del Vt, no hubo relacin entre stos cambios y el grado de disnea
manifestado por el enfermo, por lo cual, para ellos, este criterio result equvoco en la
prediccin del curso del destete.
7. pH gstrico; cuando el flujo de sangre se desva de reas no vitales para cubrir las demandas
excesivas aumentadas de los msculos respiratorios durante el destete, se produce una isquemia
con acidosis esplcnica, de manera que si se mide el pH gstrico durante la VM y el destete, se
tiene un indicador muy preciso de su evolucin. Segn los autores describen, este indicador
tiene una sensibilidad y especificidad del 100 % para predecir el fallo en el destete cuando se
aprecia una disminucin progresiva del pH durante el mismo.
Representa un indicador temprano, fcil de realizar y de alto valor diagnstico y predictivo
puesto en manos del personal mdico. Su limitante es que slo ha sido descrito en una muestra
de 39 pacientes y por tanto se requieren estudios mayores para probar su verdadera efectividad.
Existen otros ndices descritos en la bibliografa que tratan de medir la actividad de los msculos
respiratorios fundamentalmente y que por sus escasas referencias slo nos limitaremos a mencionarlos;
ellos son:

Indice de Respiracin Superficial Rpida / Presin de Oclusin ( ROP)

ROP = P(0,1) ( Fr

Vt

Donde: P(0,1) = Presin de Oclusin.

Fr = Frecuencia Respiratoria.
Vt = Volumen Tidal.

Indice de CROP ( Relacin Compliancia-Frecuencia Respiratoria-Oxigenacin-Pi max).

CROP =

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(din) ( Pi max) (

PaO2

PAO2

FR

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Donde: Cdin = Compliancia dinmica.

Pi max = Presin Inspiratoria Mxima.
PaO2 = Presin Arterial de Oxigeno.
PA O2 = Presin Alveolar de Oxigeno.
Valores de 13 ml / resp. / min marca el lmite entre fracaso y xito.
A manera de resumen podemos decir que los criterios para el destete han tenido una larga evolucin,
desde los ndices aislados hasta aquellos donde se trata de integrar los mecanismos que pueden producir
su fallo o no; todo con ventajas e inconvenientes as como distintos resultados segn los autores
revisados, sin que se llegue a encontrar consenso en este aspecto.
Basados en los cambios cardiorrespiratorios que aparecen en el destete se aceptan actualmente dos
ndices mayores:
Relacin Fr/ Vt.
Indice CROP.
Quedara por definir el valor de los cambios en el pH gstrico con estudios de mayor amplitud y que
pudiera abrir una expectativa en trmino de encontrar el ndice que ofrezca la mxima garanta para el
mdico y el enfermo.
Si bien los criterios para el inicio del destete son mltiples y hasta ahora mal definidos, aquellos que
avisan sobre la necesidad de detener su progresin una vez iniciado, son mucho ms precisos y los
exponemos a continuacin:
1. Gasomtricos:
a) SaO2 menor del 90 % con FiO2 inferior a 0,5.
b) pH arterial inferior a 7.30.
c) Aumento de la PCO2 15mm Hg por encima de los valores basales para lo cual resulta
de gran ayuda el uso del capnmetro por la alta relacin entre la PaCO2 y la PeCO2.
2. Hemodinmicos:
a)
b)
c)
d)

Aumento de la TA sistlica ms de 20 mm Hg sobre la basal.

Incremento de la FC por encima de 110 lat / min ms de 25 lat / min respecto a la basal.
Signos clnicos de mala perfusin perifrica.
Shock.

3. Neurolgicos:
a) Disminucin del nivel de conciencia.
b) Agitacin no controlable.
4. Respiratorios:

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a)
b)
c)
d)

FR mayor de 35 resp / min.

Vt inferior a 250 ml.
Asincrona o paradoja toracoabdominal.
Signos clnicos de excesivo trabajo respiratorio.

Una vez seleccionado el momento ideal para comenzar la retirada de la VM basado en los criterios
expuestos anteriormente, el prximo paso es elegir la tcnica adecuada para lograrlo. Con el desarrollo
de la VM y la aparicin de nuevos respiradores cada vez ms modernos, han ido evolucionando
tambin los mtodos empleados para retirar el soporte ventilatorio del enfermo. Aqu nos referiremos a
los mtodos que se invocan actualmente as como a las nuevas expectativas que pueden ser aplicadas en
el futuro.
SIMV:
Surge alrededor de los aos 70 como mtodo ventilatorio en nios y rpidamente se describe en adultos
como mtodo de destete, mantenindose su uso a pesar de no estar clara an su verdadera efectividad.
Ventajas:
Disminuye la necesidad de sedacin y parlisis muscular.
Evita la lucha del paciente con el ventilador.
Correccin progresiva de la PCO2 que evita la alcalemia respiratoria que aparece al iniciar la
respiracin espontnea.
Disminuye el tiempo del destete (controvertido).
Desventajas:
A medida que disminuyen las ventilaciones mandatorias se produce un aumento del trabajo
respiratorio y el consumo de O2 que pueden llevar a la fatiga muscular.
Adaptacin del enfermo al ventilador lo cual constituye su principal desventaja para el destete.
Mtodo:
Se han descrito dentro las formas de ventilacin mandatoria el uso de la ventilacin con volumen
minuto mandatorio que tericamente facilitara el destete al permitir un volumen minuto constante del
paciente pero no hay reportes de trabajos donde se emplee esta forma como mtodo de destete y
adems, presenta todos los inconvenientes ya descritos para esta modalidad ventilatoria.
Presin Soporte:
Se ha convertido en uno de los mtodos ms extendidos y universales para el destete y su principal
utilidad es en aquellos pacientes con bajo nivel de cooperacin, pocas posibilidades de vigilancia
directa y en casos de VM prolongada en las que han fallado otros mtodos. Permite al enfermo
controlar la profundidad y frecuencia de sus respiraciones generando presiones negativas que tienden a
contrarrestar la resistencia de los circuitos del ventilador y el tubo ET. Al compararse la presin de

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soporte de 20,10 y 5 cm H2O se determina menor aumento del trabajo respiratorio en relacin con otros
mtodos como CPAP y tubo en T siendo sta una de sus ventajas principales.
Para determinar la presin de soporte ptima para iniciar el destete se han hecho mediciones
electromiogrficas que determinan que el nivel ptimo corresponde al 70% de PI mx y esto parece ser
un indicador til para el destete. En ste estudio se determin que la presin ptima estuvo alrededor de
los 14 cm H2O.
Este mtodo tiene algunos inconvenientes que se reflejan en el estudio realizado por Fabry y
colaboradores en el que demostraron que de 11 paciente ventilados, 9 presentaban una asincrona
paciente-ventilador con demora de hasta cinco segundos y que menos de la mitad de las respiraciones
eran realmente ayudadas por el ventilador.
Estos elementos se relacionan con las siguientes causas:
Demora entre el inicio del esfuerzo inspiratorio y el disparo del trigger del equipo.
Diferencia entre la completa inflacin del paciente y el criterio del ventilador para terminar el
soporte de presin, creando en ocasiones un flujo areo insuficiente.
Restriccin de la espiracin creada por la resistencia del tubo ET y la vlvula espiratoria del
ventilador.
Mtodo:
Se recomienda empezar con una presin de soporte igual a la presin meseta durante la VM controlada
o aquella que garantice un Vt de 10 ml / kg. Se va bajando progresivamente de dos en dos cada 30 min
a 2 horas segn tolerancia. Cuando el nivel de presin es de 8 cm H2O se pasa al tubo enT
pudindose extubar 3 horas despus si se mantiene estable. El uso de baln esofgico para medicin de
presiones permite maniobras ms agresivas con el mnimo de intolerancia para el enfermo y acorta el
perodo de destete.
CPAP:
Es una de las estrategias del destete de la cual se pasa de la VM controlada a la espontnea que
ltimamente ha perdido un poco su uso habitual. Presenta las ventajas de que aumenta la CRF
mejorando la oxigenacin y evita el colapso alveolar, por lo que resulta til en aquellas patologas con
disminucin de la CRF, hipoxemia marcada y tendencia o presencia de colapso alveolar. Existen dos
formas de administrarlo: equipos de flujo continuo y sistema de vlvulas a demanda. Estudios
comparativos han demostrado una disminucin significativa del trabajo respiratorio cuando se usan los
primeros, respecto a los de vlvula a demanda.
Los trabajos publicados no ha demostrado ventajas con su utilizacin, cuando se compara con el
empleo del tubo en T; en paciente sometidos a perodos breves de VM y se plantea un trabajo
respiratorio excesivo comparado con el mtodo de presin de soporte. Parece que ambas razones son
las que han motivado su menor utilizacin.

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TUBO EN T:
Es en la actualidad el mtodo ms extendido por sus ventajas y seguridad. Es importante cumplir con
las siguientes condiciones para su empleo:
Necesita personal de enfermera calificado y entrenado para su estricta vigilancia.
El tubo ET debe tener un dimetro mayor de 8 mm ya que de lo contrario se crea gran resistencia y
aumento del trabajo respiratorio.
El flujo de la fuente de gas debe ser el doble del vol. minuto espontneo del paciente para garantizar
el flujo inspiratorio y evitar demandas ventilatorias.
Agregar una pinza de extensin al brazo espiratorio para evitar el arrastre de aire ambiental.
Debe aumentarse la FiO2 10 % por encima del valor previo.
Se pueden seguir dos formas de acuerdo a las condiciones del enfermo, la patologa que llev el fallo
respiratorio y el tiempo de VM; una forma rpida en la cual se extuba al paciente despus de estar
respirando durante cuatro horas con el tubo en T y otra forma en la que se alternan perodos de
respiracin espontnea de forma creciente con otros de VM y resulta importante respetar las horas
nocturnas en las que se mantiene al paciente en VM controlada. Cuando el paciente permanezca 8 horas
en respiracin espontnea se puede extubar.
Cuando se compara con los dems mtodos, el empleo del Tubo en T ofrece las ventajas de que
elimina las resistencias que ofrecen los circuitos del ventilador y que pueden aumentar el trabajo
respiratorio, evita los fenmenos de asincrona descritos con la presin de soporte y por ltimo que el
paciente recibe el flujo inspiratorio que deviene de su esfuerzo sin las limitaciones de un trigger para
disparar la ventilacin, garantiza por tanto un flujo adecuado y evitan las demandas ventilatorias del
enfermo.
El principal problema a considerar es la resistencia que ofrece el tubo ET durante la respiracin
espontnea pero segn estudios realizados, se ha determinado que sta produce un trabajo respiratorio
que es similar al que tiene una persona respirando espontneamente sin tubo ET.
VENTILACION NO INVASIVA:
Constituye una de las modalidades ms recientes y su uso inicialmente estuvo limitado a la ventilacin
del enfermo con EPOC por la gran incidencia de complicaciones que produce la intubacin
endotraqueal en estos casos y las dificultades para lograr su separacin del ventilador. Posteriormente
aparece como mtodo de destete y representa una forma intermedia en efectividad y potencial de
complicaciones entre la administracin de O2 y la intubacin con VM invasiva.
Se han reportado varios mtodos entre los que se destacan:
CPAP con mscara.
Ventilacin con presin positiva por mscara.
Ventilacin corporal con presin negativa.
Ventilacin con presin positiva intermitente nasal.

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Sus principales ventajas vienen dadas por la mejora que produce en la oxigenacin y la disminucin
del trabajo respiratorio an a niveles elevados de PaCO2 lo cual elimina la sensacin de disnea del
paciente y favorece la tolerancia al destete. Por ltimo, evita la utilizacin de una va area artificial con
todas las complicaciones que esto implica.
Para su aplicacin es necesario que se cumplan los siguientes criterios:
Pacientes con funcin bulbar normal.
Mnimas secreciones bronquiales.
Funcin cardiovascular estable.
Tracto gastrointestinal funcionante.
Los principales efectos indeseables encontrados con esta tcnica son las lesiones cutneas producidas
por el apoyo de la mscara facial, la hiperinsuflacin gstrica, aunque en raras ocasiones, la mala
tolerancia por el enfermo y la necesidad de mayor vigilancia clnica. A pesar de encontrarse pocos
trabajos sobre su utilidad, parece ser una tcnica eficaz para el destete y un ejemplo ilustrativo es el
estudio realizado por Nava y colaboradores en el que se compara la evolucin de los enfermos en que
se us VM invasiva con los que emplearon tcnicas no invasivas para ser destetados. Los resultados
plantean que la VM no invasiva disminuy el tiempo de destete, la estada en UCI, la incidencia de
neumona nosocomial y aument la supervivencia de los pacientes a los 60 das del egreso.
El desarrollo de la tecnologa hace que el futuro inmediato de las tcnicas del destete se fije hoy en el
uso de ventiladores inteligentes que permiten una reduccin automtica del soporte ventilatorio de
acuerdo a las necesidades del paciente, lo que disminuye el tiempo del destete y a la vez evita los
intentos fallidos. Hasta el momento no aparecen estudios amplios que demuestren la utilidad de esta
nueva tcnica y solo hay referencias individuales con buenos resultados.
Despus de elegir el momento preciso en el que debe iniciarse la retirada de la VM y la tcnica
adecuada para llevarla a cabo, es imprescindible analizar las causas que provocan un fallo en el destete
de algunos pacientes an con iguales caractersticas de los que ste pueda realizarse sin ninguna
dificultad.
La retirada de la VM lleva implcita en s dos procesos que incluyen la desconexin y la extubacin
definitiva. La desconexin no es ms que la separacin temporal del ventilador para ser sometido el
paciente a un ensayo de respiracin espontnea, pero manteniendo la va area artificial que puede ser
el tubo ET o la cnula de traqueostoma. La extubacin es la restitucin completa del eje faringolaringo-traqueal una vez que el enfermo ha sido capaz de mantener una respiracin espontnea
adecuada dentro de un tiempo de 24 horas despus de la desconexin del ventilador, proceso definido
como destete satisfactorio.
Se habla de un destete fallido, cuando ocurren algunas de las tres situaciones siguientes:
1. Fracaso de la desconexin: suspensin anticipada del ensayo de respiracin espontnea por
aparicin de signos clnicos o criterios de interrupcin.

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2. Reintubacin: cuando es necesario iniciar un nuevo episodio de VM despus de 36 horas de que

el paciente haya sido extubado.
3. VM prolongada: imposibilidad de destetar al paciente en un periodo mayor de 30 das.
Es opinin de la mayora de los autores en la actualidad que las probabilidades de un destete
satisfactorio son independientes a la tcnica utilizada y son determinadas casi exclusivamente por la
naturaleza del evento que oblig al empleo de la VM y el estado cardiorrespiratorio previo del enfermo.
La etiologa del destete fallido es multifactorial y para comprenderla es necesario el anlisis de los
elementos fisiopatolgicos que intervienen en el fallo respiratorio agudo durante el mismo.
El mantenimiento de una respiracin adecuada depende de la interrelacin de los siguientes
elementos:
1. Impulso ventilatorio central (Drive).
2. Estmulo aferente adecuado a travs del nervio frnico.
3. Capacidad de los msculos respiratorios.
4. Poscarga en el sistema respiratorio.
5. Hemodinamia.
1. Impulso ventilatorio central
La mayora de los estudios demuestran que el estmulo ventilatorio central se mantiene, e incluso,
aparece incrementado en los pacientes que tienen dificultades para el destete, con excepcin de
aquellos que han recibido sedacin o que tienen problemas neurolgicos que disminuyen ste
impulso. Esta bien establecido que el sueo disminuye el impulso ventilatorio ante estmulos
hipxicos e hipercpnicos, disminuye la quimiosensibilidad as como la actividad de los msculos
intercostales, especialmente durante la fase REM. Esta es la razn por la cual pacientes que se han
mantenido normocpnicos durante el da pueden descompensarse en horas de la noche. Eliminando
la sedacin antes de iniciar el destete y respetando los periodos de sueo en VM controlada, se
evitan stas dificultades y por tanto, sta no es una causa significativa de fallo en el destete.
2. Estmulo aferente adecuado a travs del nervio frnico:
Las lesiones aisladas del nervio frnico rara vez causan IRA pero cuando se asocian a afecciones
cardiorrespiratorias pueden llevar a la descompensacin. Estas lesiones se pueden apreciar durante la
ciruga cardiaca como consecuencia de la congelacin tpica del corazn provocando disfuncin del
diafragma que prolonga el tiempo de VM y hace difcil el destete.
La debilidad diafragmtica puede sospecharse clnicamente ante la presencia de ortopnea y
movimientos paradjicos abdominales.
3. Capacidad de los msculos respiratorios:
La fatiga muscular es la causa ms frecuente de fallo en el destete y dentro de ellas, la fatiga de baja
frecuencia que puede ser demostrada mediante la elevacin de la Pdi acompaada de aumento de la

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PaCO2. Se piensa que el patrn de frecuencia respiratorias altas con disminucin del Vt es una
estrategia usada por el organismo para prevenir esta fatiga ms que una consecuencia de ella. Si la
disminucin del Vt ocurre lentamente, aumenta la ventilacin del espacio muerto y por tanto se
produce hipercapnia.
Las causas de insuficiencia de los msculos respiratorios son las siguientes:
1. Neuromusculares:
a) Lesin del nervio frnico: Ya comentado en el apartado anterior y poco frecuentes en las UCI.
b) Miastenia grave: Hay que tener en cuenta que el uso de esteroides produce miopata que se suma a
las alteraciones miastnicas y que pueden hacer difcil el destete. Se reporta un caso en el cual se
apreci mejora rpida despus de la supresin del esteroide.
c) Distrofia muscular: Enfermedad de aparicin bastante poco frecuente. Se reporta un caso de
miopata distrfica latente no diagnosticada que produjo dependencia ventilatoria en el paciente.
2. Alteraciones metablicas adquiridas:
a) Malnutricin: Muy frecuente en UCI por la combinacin de enfermedades graves y las limitaciones
dietticas.
b) Hipoxemia, hipercapnia y acidosis: Todas estas causas poco frecuentes, deben encontrarse
controladas para el inicio del destete.
c) Hipopotasemia e hipofosfatemia.
d) Endocrinopatas.
e) Atrofia por desuso: A pesar de plantearse como causa frecuente de fallo en el destete, estudios
recientes demuestran que carece de importancia pues no existe un verdadero reposo de los msculos
respiratorios durante la VM y basta con un solo movimiento del diafragma al da para evitar la
atrofia.
3. Post-carga en el sistema respiratorio:
El aumento de la carga de trabajo de los msculos respiratorios hace que se eleve el consumo de
oxgeno y el trabajo respiratorio favoreciendo la fatiga muscular y con ello el fallo del destete. Las
causas que producen esta situacin son:
a)
Obstruccin area: La EPOC constituye la principal condicin que prolonga la VM por su
obstruccin crnica al flujo areo, la reserva respiratoria disminuida, el aumento de las
secreciones broncopulmonares y la mayor predisposicin a la sepsis respiratoria. Todo esto
ha hecho que se creen centros de atencin para stos pacientes dependientes de VM, con
evaluacin por un equipo multidisciplinario que disea estrategias para la separacin del
ventilador. Gracey y colaboradores reportan en su estudio que fueron liberados 53 enfermos
de un total de 61 que tenan 27 das de VM con varios intentos fallidos. Estudios con uso de
esteroides han demostrado mejora de los mecanismos respiratorios y acortamiento del
tiempo de destete mediante la disminucin de la resistencia inspiratoria mxima y
significativa reduccin de la PEEP intrnseca.
b)
Estmulos respiratorios elevados como en la fibrosis pulmonar.
c)
Produccin aumentada de CO2: La dieta con exceso de carbohidratos es la causa principal,
teniendo que elevarse la ventilacin alveolar para lograr expulsar el exceso de CO2 y con
ello se crea un aumento del trabajo de los msculos respiratorios que pueden llevarlos a la
fatiga.

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Suspensin de la ventilacin mecnica (destete)

d)
e)

f)

Deformidad de la caja torcica.

PEEP intrnseca con hiperinsuflacin pulmonar: Esta es quizs una de las causas
fundamentales que aumenta la carga de trabajo de los msculos respiratorios. Los cambios en
la geometra torxica y las presiones de relajacin del diafragma hacen que para iniciar el
esfuerzo inspiratorio se demande mayor esfuerzo con la consiguiente sobrecarga de trabajo.
A pesar de esto, el uso de PEEP a niveles medios de la autoPEEP puede acortar el tiempo de
destete y evitar la fatiga muscular en pacientes con auto PEEP.
Resistencia producida por los equipos de ventilacin: Hay tres elementos fundamentales que
son: las resistencias de las vlvulas a demanda usadas en los ventiladores, el tiempo de
demora entre el inicio de la respiracin y descarga del Ventilador, el aumento del trabajo
respiratorio a travs del tubo ET y humidificadores que a veces agregan una resistencia
significativa a la espiracin.

4.
Hemodinamia
El retorno a la respiracin espontnea produce una serie de cambios hemodinmicos importantes a
considerar. El cambio a presiones negativas intratorcicas favorecen al aumento del retorno venoso,
elevando la precarga del VD a la vez que aumenta el consumo de oxgeno por los msculos
respiratorios. Se ha demostrado un aumento del VD con una elevacin del ndice de trabajo sistlico
al retornar a la respiracin normal, siendo ms marcado en los pacientes con grandes
administraciones de lquidos antes del destete.
La inestabilidad hemodinmica en condiciones de mayor demanda de O2 por los msculos
respiratorios puede producir isquemia miocrdica a un corazn con aumento adems de la precarga
pudiendo precipitar la insuficiencia ventricular izquierda y el fallo del destete. Un estudio revisado
detect isquemia miocrdica en un 35 % de los pacientes dependientes del ventilador, al ser
evaluados por monitoreo Holter continuo.
Otro elemento importante respecto a la hemodinamia es lograr un adecuado transporte de O2 a los
tejidos por lo cual tiene gran valor la cifra de Hb; un estudio realizado demostr que pacientes
dependientes del ventilador fueron separados de forma satisfactoria al llevar las cifras de Hb de 80 a
120 g/l mediante transfusiones de sangre.
El fallo ventricular izquierdo, a veces de forma subclnica puede complicar el destete del enfermo y
su tratamiento adecuado es un factor vital para lograr este objetivo. Trabajos revisados describen el
uso de la Enoximona (un inhibidor de la fosfodiesterasa III) y la comisurotoma mitral como
medidas para controlar la insuficiencia ventricular y lograr el destete de los pacientes en esta
situaciones.
5. Otras Causas
Se ha determinado que los trastornos del sueo o ausencia del mismo por luces o ruidos excesivos
produce impactos negativos sobre el sistema respiratorio, disminuyendo la funcin de los msculos
respiratorios y la capacidad de respuesta al aumento de la PCO2. Esto demora el tiempo de
recuperacin de la IRA e impide el destete.

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Suspensin de la ventilacin mecnica (destete)

De todos los mecanismos explicados parece que el desequilibrio entre capacidad de los msculos
respiratorios y la carga de trabajo de stos es el causante principal del fallo en el destete, teniendo
como denominador comn en ambos casos a la fatiga muscular.
Conclusiones:
1. La premisa fundamental para iniciar la supresin de la VM es la curacin o control de la causa que
motiv su aplicacin.
2. Debe iniciarse el destete en cuanto se determine que el enfermo es capaz de mantener una
oxigenacin adecuada, medido por una serie de condiciones generales y respiratorias.
3. No existen criterios concretos absolutos que pueden predecir cuando el destete ser satisfactorio o
no.
4. Los criterios con mayor ndice predictivo son: la relacin F/Vt, la medicin del trabajo respiratorio y
el monitoreo del pH gstrico (Indice predictivo alrededor del 85%).
5. El tubo en T es el mtodo que ms ventajas ofrece para el destete en la actualidad.
6. El uso de la ventilacin no invasiva y de ventiladores inteligentes parece marcar el futuro en la
retirada de la VM.
7. El fallo en el destete es de causa multifactorial.
8. La fatiga muscular de baja frecuencia provocada por desequilibrio entre la carga de trabajo y la
capacidad de los msculos respiratorios es el elemento fundamental de fallo en el destete.
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