Pasos a realizar en el diagnstico dermatolgico

I.
Impresin clnica inicial
II.
Historia mdica previa
III.
Examen fsico cutneo
A.
Identificar las lesiones primarias
B.
Identificar las lesiones secundarias
C. Identificar los patrones morfolgicos
D. Identificar los patrones de distribucin
E.
Identificar causas estructurales
IV. Examen fsico general
V. Historia de las lesiones cutneas
VI.
Estudios Complementarios
VII.

Diagnstico

I-Impresin clnica inicial: Est el paciente enfermo?

II-Historia mdica previa: Enfermedades previas, medicaciones previas, historia
familiar de enfermedades sistmicas y cutneas.
III- Examen fsico cutneo: Consiste en realizar un examen detallado de la piel,
pelo, uas y membranas mucosas, describiendo las lesiones primarias y
secundarias, la morfologa de las lesiones, tanto de las lesiones individuales
incluyendo el color, tamao, consistencia, como la agrupacin de las lesiones.
Tambin hay que describir la distribucin de las lesiones en relacin a las zonas
de afectacin, el patrn de distribucin la extensin y las estructuras anatmicas
involucradas en las lesiones cutneas.
Causas: El contacto de la piel con plantas venenosas , varicela, sarampin, rubeola,
escarlatina exantema sbito, enf mano pie boca, dermatitis, intoxicaciones por alimentos,
escabiosis.

A) Lesiones primarias:
Estas aparecen de novo es decir sobre una piel intacta. Dentro de las lesiones
primarias tenemos:
MANCHA O MACULA.- Es un cambio del color de la piel, que no hace
relieve. Las manchas pueden ser de origen vascular, pigmentario y artificial.
La mancha de origen vascular puede ser por congestin, extravasacin o por
neoformacin de vasos.
La mancha por extravasacin se llama prpura y es de color morado o
amarillo verdoso; si forma placas se denomina equimosis, si es
puntiforme petequias y si es lineal vbice.

En cuanto a las manchas pigmentarias pueden ser por exceso de pigmento y se

denominan hiperpigmentadas o hipercrmicas, o por dficit de pigmento son
las hipocromicas o hipopigmentadas y cuando hay falta de pigmento se
llamas acrmicas.
Las manchas artificiales se deben a pigmentos externos como los tatuajes, o por
carotenos.
Ppula: lesin circunscrita, elevada y slida de tamao inferior a 1 cm..
NODULO.- Lesin slida, redondeada, puede elevarse sobre la piel o unicamente
palparse, su tamao es variable. Cuando la patogenia de un ndulo no es
inflamatoria sino proliferativa se denomina tumor:Lesin slida, sobreelevada de
mayor tamao con tendencia a persistir, Los neurofibromas cutneos,
oncocercomas, Lepra, ndulos tiroideosSon tpicos en las formas ms severas de
acn, as como en los pacientes con quistes epidermoides, lipomas, fibromas,
eritema nodoso, algunos linfomas y otras neoplasias. (NODULOS)

Vescula: lesin elevada llena de lquido de menos de 1 cm varicela,

sarampin, rubeola, Reacciones alrgicas a medicamentos, Herpes simple, herpes
genital Herpes zoster

Ampolla: lesin elevada, llena de liquido de ms de 1 cm

provocada

por friccin, quemaduras, alergia o inyecciones.

Pstula: lesin elevada llena de pus de menos de 1 cm el acn, la foliculitis, los

fornculos, el ntrax, determinadas micosis profundas, la hidrosoadenitis supurativa, el
querion, la miliaria pustulosa y la psoriasis pustulosa de las palmas y las plantas.

habn o RONCHA: elevacin circunscrita de la piel, de forma y dimensiones

variables, edematosa y de evolucin fugaz con pocas horas de duracin. El
trmino habn se utiliza cuando las ronchas tienen gran tamao. : El contacto de
la piel con plantas venenosas , varicela, sarampin, rubeola, escarlatina exantema
sbito, dermatitis, intoxicaciones por alimentos,
Otras lesiones primarias
PLACA.- Elevacin en meseta de la piel, de ms de 1 cm. que puede aparecer
de novo o constituirse por la confluencia de ppulas.Psoriasis.(meseta:suferficie
grande en relacin a la altura.) psoriasis
1. Absceso: coleccin localizada de pus en una cavidad (de ms de 1 cm)
2.
3.
4.

Generalmente los abscesos son subcutneos y estn originados, a veces, por infeccin de una pequea
glndula cutnea (foliculitis)
Petequia: extravasacin de sangre en la piel succiones, pinchazos de alfileres,
pinzamiento de la piel, golpes,

Equmosis: extravasacin de sangre en la piel de mayor tamao

Prpura: presencia de sangre en la piel de hasta 2 mm, que puede ser
palpable.

Telangiectasia o araas vasculares: dilatacin visible de vasos cutneos

de pequeo tamao. Consumo de alcohol Envejecimiento Gentica Embarazo
Exposicin al sol

5.
6.

Infarto: rea de necrosis cutnea por oclusin de los vaso

Gangrena: muerte tisular, generalmente debida a la prdida del riego
sangunea o por infeccin siendo ms comn por congelacin.

B) Lesiones SECUNDARIAS
Son las que aparecen como consecuencia de las primarias. Las lesiones
secundarias se clasifican se clasifican en tres grupos:
Lesiones secundarias con solucin de continuidad, con residuo eliminable y las
consecutivas a reparacin.
CON SOLUCION DE CONTINUIDAD:
1. EROSION.- Llamada tambin exulceracin, es la prdida de la epidermis y
cura sin dejar cicatriz, generalmente debido a una cortadura, una raspadura o
inflamacin. Las erosiones son superficiales y las lceras ms profundas
Excoriaciones: erosin producida por el rascado, suele ser lineal e indican un
proceso prurtico
FISURA Y GRIETAS.- Son desgarros lineales de la piel, suelen ser dolorosas; las
grietas afectan hasta la epidermis y las fisuras hasta la dermis. Ambas se
localizan en una zona de movimiento cutneo o en el fondo de un pliegue.
CON RESIDUO ELIMINABLES O CADUCAS:
ESCAMAS.- Son desprendimientos de la capa superficial del estrato crneo y
pueden ser de diverso tamao: grandes a manera de lminas o pequeas como
polvo (furfurceas). psoriasis
COSTRA.- Es una lesin secundaria a la desecacin de un fluido, el cual puede
ser suero, sangre o pus y dependiendo de ello la costra tendr un color
caracterstico, as cuando es por suero ser melicrica por su semejanza con la
miel, cuando es por sangre ser de color marrn y si es por pus ser verdosa.
ESCARA.- Esta lesin se debe a la muerte o necrosis de un tejido, se trata de una
membrana de color negro muy adherente que recibe tambin el nombre de
esfacelo. Es un tejido muerto que se desprende (se suelta) de la piel sana y es causada por
una quemadura ocauterizacin.

SECUNDARIAS A REPARACION:

Cicatrices: marcas permanentes derivadas de un dao drmico, pueden ser

atrficas, hipertrficas o queloideas, Son crecimientos exagerados del tejido
cicatricial que se presentan en el sitio de una lesin de piel. Las cicatrices
hipertrficas son crecimientos exagerados del tejido cicatricial que se
presentan en el sitio de una lesin de piel. (formacin excesiva de
colgeno). Este tipo de cicatrices aunque aumentan de tamao no invaden
ms all del sitio de la lesin, a diferencia de las cicatrices queloides que s
invaden reas fuera de la lesin. Las cicatrices atrficas se forman por

debajo del nivel de tejido cutneo circundante. Estas pequeas depresiones

aparecen cuando se forma un nmero insuficiente de nuevas fibras de tejido
conectivo durante el proceso de curacin. Normalmente, las cicatrices
atrficas son cicatrices de acn.
Esclerosis: reas de endurecimiento de la piel, debido a dao drmico
Liquenificacin: expresin clnica del engrosamiento de la piel, se caracteriza
clnicamente por la prominencia de las estras o surcos que normalmente la
cubren.
VEGETACION Y VERRUGOSIDAD.- La vegetacin es un levantamiento de
aspecto irregular pero con superficie lisa y hmeda.
La verrugosidad es semejante pero dura seca y spera.
QUERATOSIS.- Engrosamiento de la capa cornea que en forma localizada da
como resultado una callosidad.
FISTULA.- Trayecto de comunicacin entre una cavidad y otra o con el medio
externo.
Aplasia: Ausencia de piel en una zona del cuerpo, se observa con mayor
frecuencia en el cuero cabelludo
C) Patrones morfolgicos:
1. Forma de las lesiones individuales: anular, iris, arciforme, lineal, redonda,
oval, umbilicada, etc.
2. Agrupacin de las lesiones mltiples: aisladas, diseminadas, agrupadas,
herpetiformes, zosteriformes, anulares, arciformes, lineales, reticulares, etc.
3. Color
1. difuso: rojo, pardo, grisceo, blanco, azul, anaranjado, etc.
2. blanquea con la diascopia?
3. Con la luz de Wood se acentan los contrastes?
4. Consistencia de la lesin: blanda, dura, ptrea, seca, hmeda, mvil
D) Distribucin
1. Extensin: circunscrito, generalizado, universal

2. Patrn: simetra, reas expuestas, sitios de presin, reas intertriginosas

3. Localizacin caracterstica: flexural, extensoras, intertriginosas, palmas y
plantas, dermatotomal, tronco, extremidades inferiores, reas expuestas,
etc.
F) Identificar las causas estructurales: Mediante la observacin de las lesiones
cutneas se ha de intentar determinar que estructuras histolgicas estn afectas
en la patologa. Pudindose determinar la localizacin anatmica de la unidad
reactiva afectada principalmente: epidrmica, drmica, subcutnea, apndices, o
combinaciones de ellas.
IV- Examen fsico general: si esta indicado, con atencin particular a los signos
vitales, como linfadenopatia, hepatomegalia, esplenomegalia
V- Historia de las lesiones cutneas: 7 cuestiones principales:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Cundo empez?
Pica, quema o duele?
En qu zona del cuerpo empez?
Cmo se ha diseminado?
Cmo han cambiado las lesiones individuales?
Existen factores desencadenantes?
Ha recibido tratamientos previos?

VI- Estudios Complementarios

1. Diascopia: Consiste en presionar con dos laminillas de microscopio la
superficie cutnea, lo cual facilita saber si el color rojo de una mancha
cutnea es debido a la dilatacin capilar (eritema) o a la extravasacin de
sangre (prpura).
2. Examen con luz de Wood: La luz de Wood, es una luz ultravioleta de
longitud de onda larga (320-400 nm), que es muy til en el diagnstico de
enfermedades cutneas como la dermatofitosis (Verde), el eritrasma (rojo
coral). Tambin es til en el examen de las lesiones blanquecinas de la piel,
donde acenta el contraste de las lesiones epidrmicas, sin cambiarlo en
las alteraciones pigmentarias drmicas.
3. Test clnicos
A. Signo de Nikolsky: desprendimiento de la epidermis por medio de la
presin lateral del dedo sobre la piel sana en enfermedades
ampollosas intraepidrmicas.
B. Signo de Darier: desarrollo de un habn en las lesiones cutneas de
las mastocitosis tras el rascado.
C. Signo de Auspitz: aparicin de pequeos puntos hemorrgicos
(roco hemorrgico) tras la extraccin de las escamas en las placas
de psoriasis.

4. Test epicutneos: Estos tests consiste en la provocacin de una reaccin

de hipersensibilidad tipo 4. Se utiliza para el estudio y la confirmacin de las
dermatitis de contacto alrgica. Las sustancias a investigar se aplican en la
espalda en unos discos de aluminio en oclusin. Estos parches son
revisados a las 48 horas y quitados de la espalda. A las 96 horas son
revisados de nuevo para descartar las reacciones tardas. Las pruebas de
fotoparche consisten en la utilizacin combinada de los tests epicutneos y
la radiacin ultravioleta, utilizndose en el estudio de las fotoalergias.
5. Test microscpicos: La obtencin de muestras de las lesiones cutneas
para su examen microscpico, es un procedimiento util que permite
confirmar de forma rpida los diagnsticos de presuncin. Estas tcnicas
incluyen el examen directo y sus variantes mediante la utilizacin de
tinciones (Gram, azul de toluidina) o de sustancias queratolticas (KOH),
mediante las cuales se incrementa la eficacia del procedimiento
diagnstico.
A. El examen directo consiste en la obtencin de una muestra de piel,
pelo, uas o de lesiones inflamatorias (vesculas, pstulas) y su
examen microscopico sin utilizar tinciones especiales. Es util en la
observacin de demodex, cuerpos de molluscum, pediculosis, etc.
B. Tincin de Gram: debe ser realizada cuando se supone una etiologa
bacteriana
C. Preparacin de KOH: se utiliza para el diagnstico de las
dermatofitosis. Consiste en la incubacin de escamas, pelo o
fragmentos de uas con KOH a concentraciones de entre 10 y 40%,
lo que deshace la queratina y permite la visualizacin de las hifas o
esporas.
D. Test de Tzank consiste en el estudio microscpico de las clulas
obtenidas en la base de vesculas o ampollas, mediante la tincin de
Giemsa o azul de toluidina.
E. Diagnostico de escabiosis: mediante el rascado profundo o el
afeitado de un surco y posterior visulacin con aceite de inmersin
es posible visualizar el sarcoptes o sus huevos.
6. Biopsia cutnea: La biopsia cutnea tiene un gran valor en el diagnstico,
se realiza con facilidad y puede ser realizada mediante escisin biopsia
(con bistur),4 biopsia por afeitado, o punch biopsia ( biopsia en
sacabocados).Para el estudio dermatopatolgico las biopsias deben ser
fijadas en formol al 10%. Un gran nmero de enfermedades dermatolgicos
pueden ser diagnosticas por tcnicas de inmunofluorescencia. Esta tcnica
va a permitir demostrar la presencia de anticuerpos fijadas a antgenos
epidrmicos o drmicos. Para las tcnicas de inmunofluorescencia directa
las biopsias deben ser congeladas en nitrgeno liquido y conservadas hasta
su procesamiento.