Catalogo de Urgencias Places 2015

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACION YUCATAN
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO 57 LA CEIBA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERA
JEFE DE ENFERMERAS: LEO. RAQUEL NOEM CASTRO PUC
De acuerdo a la fuente del Sistema de Informacin SIAIS de la Unidad de Medicina Familiar # 57 stas son las 10 causas
principales de atencin en el servicio de Urgencias:
1. Diarrea y Gastroenteritis
2. Faringitis
3. Infecciones Agudas de Vas Respiratorias
4. Rinofaringitis
5. Dorsalgia
6. Trastornos del Sistema Urinario
7. Infecciones de Vas Urinarias
8. Hipertensin Arterial esencial (primaria)
9. Sndrome de Colon Irritable
10. Lumbago
1. DIARREA Y GASTROENTERITIS
.
La gastroenteritis probable infecciosa (GEPI) es un sndrome clnico de comienzo brusco caracterizado por diarrea acompaada
o no de nuseas, vmitos, fiebre o dolor abdominal como consecuencia de una infeccin del tracto gastrointestinal. Es una
enfermedad auto limitada que, en la mayora de los casos, no precisa ms que una valoracin clnica del paciente a travs de
una adecuada historia clnica y una cuidadosa exploracin fsica.
Se define la gastroenteritis probable infecciosa como: Inflamacin y/o disfuncin intestinal producida por un agente infeccioso o
sus toxinas. Se caracteriza por un sndrome diarreico, acompaado o no de vmitos y dolor abdominal. El proceso es ms
frecuente y grave en los nios que en el adulto sano.
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No57 LA CEIBA

PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERA
URGENCIAS

DIRECCION DE PRESTACIONES MDICAS
DIVISION DE PROGRAMAS DE ENFERMERA
DELEGACIN:
Yucatn
MEDICA:
UMF #57.
SERVICIO:
Urgencias
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
(NANDA)
DOMINIO: 3 Eliminacin e intercambio
CLASE: 2 Infeccin gastrointestinal.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INDEPENDIENTE

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
HIDRATACIN (0602)
RESULTADO
DOMINIO:
Salud Fisiolgica (II).
CLASE: G lquidos y
electrolitos
(00013) Diarrea R/C proceso infeccioso M/P

Eliminacin de 3 deposiciones liquidas por
da, calambres, Fetidez, Hipotensin, fiebre.
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
MANTENER
2
AUMENTAR:
4
2.- Sustancialmente comprometido
3.- Moderadamente comprometido
4.- Levemente comprometido
2
12
4
24
060201 Piel tersa.
1.- Grave Comprometido
060202 Membranas
mucosas hmedas
060215 Ingesta de
lquidos
060202 descensos de la
presin arterial.
060224 Calambres
musculares
060226 Diarrea.
PUNTUACIONES DEL
RESULTADO
5.-No comprometido.
1.- Grave.
2.- Sustancial.
3.- Moderado.
4.- Leve.
5.- Ninguno.

URGENCIAS
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

CAMPO:1 FISIOLGICO BSICO
CLASE: B CONTROL DE LA ELIMINACIN
INTERVENCION: MANEJO DE LQUIDOS/ELECTRLITOS

(2080)
ACTIVIDADES INDEPENDIENTE:
Favorecer la ingesta oral, si es oportuno

Ajustar un nivel de flujo de perfusin intravenosa
adecuado.
Monitorizar el estado hemodinmico
Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones
Observar si hay signos y sntomas de retencin de
lquidos
Vigilar los signos vitales
Valorar las mucosas bucales del paciente, la
esclertica y la piel
Observar si existe prdidas de lquidos
(NIC)
INTERVENCION :MANEJO DE LA DIARREA (0460)

Observar la turgencia de la piel

Observar la piel perianal para ver si hay irritacin o ulceracin
Consultar al mdico cualquier aumento de frecuencia o tono de los
sonidos intestinales
Realizar consulta con el mdico si persisten los signos y sntomas de
diarrea

URGENCIAS
ELABORO: PASANTES 2014-2015
COORDINO: LEO. RAQUEL CASTRO PUC
FECHA DE ELABORACION: MARZO 2015
2. FARINGITIS (CARLOS MONTALVO)

La faringitis es una inflamacin de la garganta, o faringe, a menudo causada por una infeccin bacteriana o vrica.
La faringitis (inflamacin de la faringe) es una de las enfermedades ms comunes de la zona de la garganta, el odo y las vas
aerodigestivas superiores. Describe la inflamacin aguda o crnica de la mucosa que reviste la faringe.
La faringitis aguda, tambin denominada catarro farngeo agudo, suele aparece por una infeccin por patgenos, en la mayora
de los casos virus, y rara vez por bacterias. Tambin es muy comn que se vean afectadas las mucosas nasales y larngeas. La
faringitis crnica es la denominacin general para las irritaciones persistentes en la zona de la faringe. Esta enfermedad puede
estar causada por diferentes desencadenantes, por ejemplo: agentes txicos en el ambiente, fumar tabaco, beber alcohol, aire
acondicionado, alergias, trastornos metablicos (como la diabetes mellitus) o cambios hormonales (tales como los producidos
por la menopausia o el hipotiroidismo).

URGENCIAS

DELEGACIN:
YUCATN
UNIDAD MEDICA:
#57
SERVICIO:
Urgencias
(NANDA)
Dominio 11: Seguridad/Proteccin

Clase 2: Lesin fsica

EQULIBRIO HDRICO (0601)
RESULTADO
DOMINIO: Salud
fisiolgica (II)
INDICADORES
Fiebre (070307)
ESCALA DE MEDICION
1 Grave
PUNTUACIONES DEL
RESULTADO
MANTENER
AUMENTAR
2
3 Moderado
4 Leve
2 Sustancial
Limpieza ineficaz de las vas areas
(00031)
Incapacidad para eliminar las
Dolor (070333)
CLASE:
Respuesta
inmune (H)
5 - Ninguno
secreciones u obstrucciones del tracto

respiratorio para mantener las vas
areas permeables
Factores relacionados:
Ambientales:
Fumador pasivo
Fisiolgicos:
Infeccin
Malestar general
(070311)
(Severidad de la
infeccin (0703)
Colonizacin en
el cultivo de
esputo (070321)
1
-----------8
5
------------20

URGENCIAS
Alergias de las vas aereas
Caractersticas definitorias:
Dificultad para vocalizar

Disminucin de los sonidos respiratorios
Cambios en el ritmo respiratorio

URGENCIAS
(NIC)
CAMPO Control de infecciones (6540)

INTERVENCIN:
INTERVENCION:
ACTIVIDADES INTERDEPENDIENTE:
Ensear al personal de cuidados el lavado de manos apropiado
Mantener tcnica de aislamiento, so procede
Instruir al paciente acerca de las tcnicas correctas de lavado de

manos
Fomentar la ingesta de lquidos, si procede
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas

de infeccin y cuando debe informarse de ellos al cuidador
Administracin de terapia de antibiticos, si procede
Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones

Fomentar una preservacin y una preparacin segura de los
alimentos
Ordenar al paciente que tome antibiticos, segn prescripcin
Fomentar el reposo

URGENCIAS
3. INFECCIONES AGUDAS DE VAS RESPIRATORIAS (CARLOS MONTALVO)
Son causadas por virus y bacterias principalmente y afectan a todos los grupos de edad, siendo ms frecuentes en nios y en
adultos mayores. Las infecciones agudas de tracto respiratorio causadas por bacterias, generalmente se presentan como una
complicacin de una infeccin por virus, sobre todo las infecciones de tracto respiratorio inferior.
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son padecimientos infecciosos de las vas respiratorias con evolucin menor a 15
das y en ocasiones se complican con neumona. Las IRA constituyen un importante problema de salud pblica.
Los factores predisponentes ms importantes se relacionan con exposicin ambiental, datos individuales y sociales:
Ambientales
Contaminacin ambiental dentro o fuera del hogar
Tabaquismo pasivo
Deficiente ventilacin de la vivienda
Cambios bruscos de temperatura
Asistencia a lugares de concentracin como teatros, cines, estancias infantiles, etc.

URGENCIAS
Contacto con personas enfermas de IRA
Individuales
Edad. La frecuencia y gravedad son mayores en menores de un ao, y especialmente en los menores de dos meses de
edad
Bajo peso al nacimiento
Ausencia de lactancia materna
Desnutricin
Infecciones previas
Esquema incompleto de vacunacin
Carencia de vitamina A
Sociales
Hacinamiento
Piso de tierra en la vivienda
Madre con escasa escolaridad.
Agentes causales de las IRA

En los menores de 5 aos, el 95 IRA son de origen viral, a las complicaciones otitis media y neumona se agrega la etiologa
bacteriana.% de los casos de

URGENCIAS
Infecciones
Etiologa
Entidades
frecuentes
Respiratorias
clnicas
Agudas
ms Virus
Rinofaringitis
Rhinovirus
Faringoamigdalitis Congestiva
Influenza
Bacterias
Parainfluenz
a
Adenovirus
Faringoamidalitis Purulenta
Adenovirus
S. pyogenes
Otitis media
Influenza
S. pneumoniae
Parainfluenz
a
H. influenzae
Influenza
S. pneumoniae
Parainfluenz
a
H. Influenzae
Neumona
Adenovirus
M. catarrhalis
S. Aureus*
K.
pneumoniae*

URGENCIAS

DELEGACIN:
YUCATN
UNIDAD MEDICA:
#57
SERVICIO:
Urgencias
(NANDA)
Dominio: 3: Eliminacin e Intercambio

Clase: 4: Funcin respiratoria
Deterioro
del
intercambio
de
gases
(00030). Exceso o dficit en la oxigenacin

y/o eliminacin de dixido de carbono en
la membrana alveolar

RESULTADO
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
MANTENER
DOMINIO: Salud
fisiolgica (II)
Ritmo respiratorio
(040814)
1.Desviacin grave del

rango normal
CLASE: Cardiopulmonar
(E)
Frecuencia respiratoria
(040815)
2. Desviacin sustancial del

rango normal
Perfusin tisular:
pulmonar (0408):
Adecuacin del flujo
sanguneo a travs de los
vasos pulmonares para
perfundir la unidad
alveolocapilar
Saturacin de oxigeno
(040821)
3. Desviacin moderada del

rango normal
AUMENTAR
-----------8
------------15
4. Desviacin leve del

rango normal
Factores relacionados:
5. Sin desviacin del rango

normal
Desequilibrio en la ventilacin perfusin.
1.- Grave
Caractersticas definitorias:
PUNTUACIONES DEL
RESULTADO
MANTENER
Dolor torcico
(040805)
2.- Sustancial
AUMENTAR

URGENCIAS
Aleteo nasal.
Ansiedad inexplicable
(040808)
Respiracin anormal
Falta de aliento
(040823)
(p. ej., frecuencia, ritmo, profundidad).
3.- Moderado
4.- Leve
-----------8
5.- Ninguno
5
------------15
Agitacin.
(NIC)
CAMPO: Oxigenoterapia (3320)

INTERVENCIN:
Restringir el fumar
INTERVENCION:
Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede
Mantener la permeabilidad de las vas areas
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometra de

sangre arterial), si procede
Preparar el equipo de oxgeno y administrar a travs de un

sistema calefactado y humidificado
Cambiar al dispositivo de aporte de oxigeno alterno para fomentar la

comodidad, si procede
Administrar oxigeno suplemntenlo segn ordenes

URGENCIAS
Vigilar el flujo de litro de oxigeno
Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxigeno
Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo
de aporte de oxigeno encendido
Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxgeno
para asegurar que se administre la concentracin prescrita
Comprobar la capacidad del paciente de tolerar la suspensin de
la administracin de oxigeno mientras come
Cambiar el dispositivo de aporte de oxigeno de la mscara a
cnulas nasales durante las comidas, segn tolerancia
Observe si hay signos de toxicidad por el oxgeno y atelectasia
por absorcin
Observe la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad
de la terapia de oxigeno
Observar si se produce roturas de la piel por la friccion del
dispositivo de oxigeno

URGENCIAS
4. RINOFARINGITIS
La Rinofaringitis aguda es una enfermedad leve provocada por virus ella causa: moco, nariz tapada, dolor de garganta y de
cabeza, tos, ojos llorosos. Es una inflamacin de la mucosa nasal y farngea, causada por virus, auto limitada, transmisible,
llamada tambin catarro comn, resfro, rinofaringitis o nasofaringitis. Comnmente y mal llamada gripa, constituye el
50% de las infecciones de las vas respiratorias superiores. Empieza por la nariz y por la garganta, y despus puede bajar a los
bronquios, no produce fiebre ni tiene vacuna. La Rinofaringitis aguda tambin es causada por un virus, comienza con fiebre alta
(39- 40 C) que dura 4 o 5 das, dolores musculares, dolor de cabeza y de garganta, malestar general, nariz tapada y tos seca

URGENCIAS
que puede durar 3 semanas. Se contagia a travs de las manos y el aire. Por ello la persona con Rinofaringitis aguda deben
lavarse las manos a menudo y usar pauelos para taparse la boca y la nariz cuando tosa o estornude, desechndolos luego en
una bolsa y atarla; ventilar la habitacin abriendo la ventana.

URGENCIAS

DELEGACIN:
YUCATN
UNIDAD MEDICA:
#57
SERVICIO:
Urgencias
(NANDA)
Dominio:
Nutricin
Clase: 5 Hidratacin
fracaso
de
RESULTADO
DOMINIO: SALUD
FISIOLOGICA
(00027) Dficit de volumen del lquido

r/c

los
mecanismos
reguladores m/p disminucin del rubor de

la piel, sequedad de la piel.
CLASE: LIQUIDO Y
ELECTROLITOS
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
PUNTUACIONES DEL
RESULTADO
MANTENER
060101 Presin
arterial
Gravemente
comprometido
060105 Pulsos
perifricos
Sustancialmente
comprometido
060118 Electrolitos
sricos
Moderadamente
comprometido
060120 Densidad
especifica urinaria
Levemente
comprometido
No comprometido
AUMENTAR
1
-----------8
4
------------18
Punto diana: 26

URGENCIAS
(NIC)
CAMPO 2: FISIOLGICO COMPLEJO CLASE N: CONTROL DE LA PERFUSIN TISULAR

INTERVENCIN: MANEJO DE LIQUIDOS (4120)
-
Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin
Vigilar el estado de hidratacin monitorizar signos vitales

observar si hay indicios de sobrecarga/retencin de lquidos
Controlar la ingesta de alimento/lquidos y calcular la ingesta

calrica diaria
Monitorizar el estado nutricional
Administrar lquidos a temperatura ambiente
Distribuir la ingesta de lquidos en 24 hrs
Controlar resultados de laboratorio relevantes en la retencin de

lquidos.
INTERVENCION : MONITORIZACIN DE LQUIDOS (4130)

- Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de lquidos (por ej.
hipertermia, terapia diurtica, patologas renales, insuficiencia cardaca,
diaforesis, disfuncin heptica, ejercicio intenso, exposicin al calor, infeccin,
estado postoperatorio, poliuria y diarrea).
- Vigilar ingresos y egresos: llevar registro exhaustivo.
- Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede.
- Valorar niveles de albmina y protena total en suero.
- Observar niveles de osmolaridad de orina y suero.
- Vigilar presin sangunea, frecuencia cardaca y estado respiratorio.
- Observar presin sangunea ortosttica y cambios del ritmo cardaco, si resulta
oportuno.
- Vigilar parmetros hemodinmicas invasivos, si procede.
- Observar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.
- Observar color, cantidad y gravedad especfica de la orina.
- Observar si hay signos y sntomas de ascitis.
- Comprobar presencia o ausencia de vrtigo al levantarse.
- Administrar lquidos, si est indicado.

URGENCIAS
5. DORSALGIA (LORENA)
Es un dolor en la zona dorsal de la espalda que puede ser constante y prolongado en el tiempo, se puede extender hacia los
hombros y hacia la zona baja del cuello ocasionando molestias continuas. Puede ser causado por cambios degenerativos en la
regin dorsal que estn relacionados con los cambios posturales (incluyendo escoliosis y cifosis), afecciones de los rganos
internos, funcin esttica o dinmica espinal alterada (disfuncin de los tejidos, de los ligamentos, msculos y discos v
vertebrales).
El 90% de los casos de dorsalgia, sea cual sea el segmento donde se produce, son de tipo mecnico y su pronstico es bueno.
De acuerdo a su clasificacin puede ser:
Inflamatorio: dolor continuo, que se exacerba con el movimiento; no mejora o lo hace escasamente con el reposo. Est
causado por la presencia de un proceso inflamatorio articular, por infecciones o neoplasias.
Mecnico: dolor continuo, que se produce con la movilizacin de la estructura dolorida; mejora francamente con el
reposo. Est causado por procesos degenerativos seos o ligamentos, o por sobrecarga o contracturas de las partes
blandas.
Radicular: dolor continuo que puede aumentar con determinados movimientos, de carcter lacerante y que se acompaa
de parestesias; se extiende por la metmera de una raz o territorio de un nervio perifrico.

URGENCIAS

DELEGACIN:
YUCATN
UNIDAD MEDICA:
#57
SERVICIO:
Urgencias
(NANDA)
Dominio: 12 Confort
Clase: 1 Confort Fsico
(00132) Dolor agudo r/c Agentes Lesivos
Fsicos m/p postura para evitar dolor, informe
verbal de dolor, mscara facial.

NIVEL DE DOLOR (2102)
RESULTADO
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
DOMINIO: Salud
percibida (V)
200201 Dolor referido
1.- Grave
CLASE Sintomatologa
(V)
210221Frotarse el rea
afectada
2.- Sustancial
210206Expresiones
faciales de dolor
3.- Moderado
4.- Leve
5.- Ninguno
PUNTUACIONES DEL
RESULTADO
MANTENER
2
AUMENTAR :
4
____________________
6
12

URGENCIAS

CAMPO: 1 FISIOLGICO BSICO CLASE: E FOMENTO DE LA COMODIDAD FSICA
FRMACOS
INTERVENCION: 1400 MANEJO DEL DOLOR
(NIC)
CAMPO: 2 FISIOLGICO COMPLEJO
CLASE: H CONTROL DE
INTERVENCION : 2210 ADMINISTRACIN DE ANALGSICOS
Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia
del analgsico prescrito

Comprobar el historial de alergias
Controlar los signos vitales antes y despus de la administracin de los
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluye la

localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia,
intensidad.
Observar claves no verbales de molestias.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos

correspondientes.
analgsicos
Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de
Explorar el uso actual del paciente de mtodos farmacolgicos y

alivio del dolor.
analgesia, especialmente con el dolor severo

Observar y registrar la respuesta al analgsico y cualquier efecto adverso
Evaluar la eficacia de alivio del dolor atreves de una valoracin

continua.
Notificar al mdico si las medidas no tienen xito
CAMPO 1: FISIOLGICO BSICO CLASE A: CONTROL DE ACTIVIDAD Y

EJERCICIO
FOMENTAR LOS MECANISMOS CORPORALES (0140)
Instruir al paciente acerca de la estructura y funcionamiento de la columna
vertebral y sobre la posicin ptima en el movimiento y el uso del cuerpo

Instruir al paciente sobre la necesidad de corregir posturas para evitar la fatiga,
tensiones o lesiones
Determinar la consciencia del paciente sobre las propias anormalidades
musculoesquelticas y les efectos potenciales de la postura y del tejido
muscular al paciente a identificar ejercicios posturales adecuados

Ayudar

URGENCIAS

URGENCIAS
6. TRASTORNOS DEL SISTEMA URINARIO (JOSUE)

URGENCIAS
7. INFECCIN DE VAS URINARIAS (CARLOS MONTALVO)

Las infecciones en vas urinarias afectan tanto a nios como a adultos. En nios son un problema de salud frecuente. En
mujeres embarazadas merecen especial atencin por los riesgos perinatales. La ausencia de nuevas molculas
antimicrobianas y el incremento en la resistencia bacteriana, favorecida por el uso indiscriminado de antibiticos, obliga a
normar conductas para el abordaje y tratamiento inicial de las infecciones en vas urinarias.
a orina se produce en los riones mediante un sistema complicado de seleccin de sustancias y agua. Todo el trayecto que
recorre la orina desde los riones hasta su expulsin debe mantenerse estril. Cualquier contaminacin se denominar
urosepsis, que puede ir desde una contaminacin asintomtica de la uretra, hasta una infeccin severa a nivel de los riones
que puede ocasionar pielonefritis y/o absceso renal, sepsis (infeccin generalizada) y si no es tratada, hasta la muerte.
Se observa una inflamacin producto de la infeccin bacteriana del tracto urinario, que si no es tratada, puede causar dao
permanente a la vejiga y los riones.
La infeccin de vas urinarias bajas es una de las causas ms frecuentes de la consulta mdica general, en cualquier gnero y
edad.
La infeccin de vas urinarias se produce por la presencia de bacterias que se multiplican en el tracto urinario. Estas bacterias
pueden causar:
Cistitis (infeccin de la vejiga).
Pielonefritis (infeccin del rin).

URGENCIAS
Uretritis (inflamacin de la uretra, el tubo que descarga la orina de la vejiga).
Sndrome uretral (dolor al orinar sin prueba de una infeccin bacteriana en la orina).
Las bacterias que causan la infeccin muchas veces se permean del recto a la uretra y de all a la vejiga o a los riones. Es
ms comn en las mujeres tanto porque la uretra es ms corta, como por la cercana de la regin anal. En otras ocasiones la
infeccin proviene por va hematgena de otros sitios de infeccin. No siempre se sabe cul es la causa. Las infecciones
tambin se pueden producir en el urter o en los riones.
Pueden variar de acuerdo a la intensidad de la infeccin, y pueden presentar estas variables de sntomas:
Asintomtica.
Dolor o molestia (ardor) al orinar, dolor en la parte inferior de la pelvis, el abdomen, la parte inferior de la espalda o el
costado del cuerpo.
Escalofros.
Fiebre.
Nusea y vmito.
Ganas frecuentes de orinar.
Prdida de orina (incontinencia).
Orina con olor fuerte o ftido.
Cambios en la cantidad de orina, ya sea de ms o de menos.

URGENCIAS
Sangre en la orina.
Dolor a nivel lumbar en la cual se encuentran los riones.
Edema (hinchazn) en prpados o extremidades.
Sin ningn dato clnico objetivo a pesar de las moletis referidas.

URGENCIAS

DELEGACIN:
YUCATN
UNIDAD MEDICA:
#57
SERVICIO:
Urgencias
(NANDA)
Dx. Real
Dominio 3 : Eliminacin e intercambio
Deterior de la eliminacin urinaria (00016):

Disfuncin en la eliminacin urinaria.
Factores relacionados (E) : Infeccin del

tracto urinario, multicausalidad
definitorias
Incontinencia y retencin urinaria

RESULTADO
DOMINIO: Salud
Fisiolgica (II)
Clase 1: Funcin urinaria
Caractersticas
(SS):
CLASE: Respuesta
inmune (H)
Severidad de la
infeccin (0703):
Gravedad de
infeccin y
sntomas
asociados.
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
MANTENER
AUMENTAR
2- Sustancial
3- Moderado
1- Grave
Fiebre (070307)
Dolor (070333)
Sensibilidad (070334)
4- Leve
5- Ninguno
Colonizacin del
urocultivo (070324)
PUNTUACIONES DEL
RESULTADO
2
-----------9
5
------------20

URGENCIAS
(NIC)
CAMPO : Manejo de la eliminacin urinaria (0590)

INTERVENCIN:
INTERVENCION:

URGENCIAS
Observar si hay signos de retencin urinaria y si el paciente

refiere sntomas del mismo
Explicar al paciente los signos y sntomas de infeccin del tracto
urinario
Remitir al medico si se producen signos y sntomas de infeccin
del tracto urinario
Ensear al paciente a obtener muestra de orina a mitad de la
miccin al primer signo de infeccion
Ensear al paciente a vaciar la vejiga antes de los procedimiento
pertinentes
Ensear al paciente a observar los signos y sntomas de infeccin
del tracto urinario
Anotar la hora de la ultima eliminacin urinaria, si procede

Ensear al paciente/familia a registrar la produccin urinaria, si procede
Insertar supositorios uretrales, si procede
Obtener muestra a mitad de la eliminacin para anlisis de orina, si
procede
Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al aseo, si procede
Registrar la hora de la primera eliminacin despus del procedimiento, si
procede
Restringir los liquidos, si procede

URGENCIAS
8. HIPERTENSION ARTERIAL
Es un padecimiento crnico de etiologa variada y que se caracteriza por el aumento sostenido de la presin arterial, ya sea
sistlica, diastlica o de ambas. En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha denominado hipertensin
arterial esencial, con una fuerte influencia hereditaria. En 5 a 10% de los casos existe una causa directamente responsable de
la elevacin de las cifras tensinales y a esta forma de hipertensin se le denomina hipertensin arterial secundaria.
Se denomina hipertensin arterial sistlica cuando la presin sistlica es mayor de 150 mm/Hg y la diastlica es menor de 90
mm/Hg En los ltimos tiempos se ha demostrado que las cifras de presin arterial que representan riesgo de dao orgnico son
aquellas por arriba de 140 mm/Hg para la presin sistlica y de 90 mm/Hg para la presin diastlica, cuando stas se
mantienen en forma sostenida. Por lo tanto, se define como hipertensin arterial cuando en tres ocasiones diferentes se

URGENCIAS
demuestran cifras mayores de 140/90 mm/Hg en el consultorio o cuando mediante monitoreo ambulatorio de la presin arterial
se demuestra la presencia de cifras mayores a las anotadas ms arriba, en ms del 50% de las tomas registradas.

URGENCIAS

DELEGACIN:
YUCATN
UNIDAD MEDICA:
#57
SERVICIO:
Urgencias
(NANDA)
Dominio 4: Actividad/Reposo
Clase
4:
Respuesta
Disminucin
del
gasto
cardiaco R/C alteracin de la poscarga

M/P variaciones en la lectura de la
presin arterial, aumento de la resistencia
vascular
disnea
sistmica,
falta
RESULTADO
DOMINIO:
fisiolgica
cardiovascular/pulmonar
(00029)

ESTADO CIRCULATORIO (0401)
de
aliento,
CLASE:
Cardiopulmonar
Salud
INDICADORES
040101- Presin
arterial sistlica.
040102 - Presin
arterial diastlica
040103 - Presin del
pulso
040104 - Presin
arterial media
ESCALA DE MEDICION
PUNTUACIONES DEL
RESULTADO
Mantener
Aumentar
1.Desviacin grave del

rango normal
2. Desviacin sustancial
del rango normal
3. Desviacin moderada
del rango normal
4. Desviacin leve del

rango normal
5. Sin desviacin del

rango normal
____________________
14
24

URGENCIAS

CAMPO 4: SEGURIDAD
CLASE: V CONTROL DE RIESGOS
INTERVENCIN: Monitorizacin de los signos vitales (6680)
CAMPO 2: FISIOLGICO COMPLEJO
(NIC)
CLASE N: CONTROL DE LA PERFUSIN TISULAR
INTERVENCION : MONITORIZACIN DE LQUIDOS (4130)
- Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura

y estado respiratorio, si procede.
- Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea.
- Controlar la presin sangunea mientras el paciente est
acostado, sentado y de pie, si procede.
- Auscultar las presiones sanguneas en ambos brazos y
comparar, si procede.
- Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e
hipertermia.
- Observar la presencia y calidad de los pulsos.
- Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar las
diferencias, si procede.
- Observar si hay pulso paradjico.
- Observar si hay pulso alternante.
- Observar si hay disminucin o aumento de la presin del pulso.
- Observar si se producen esquemas respiratorios anormales
(Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apnestico, atxico y suspiros
excesivos).
- Observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad
de la piel.
- Observar si cianosis central y perifrica.
- Observar si hay relleno capilar normal.
- Observar si se presenta el tro Cushing (presin de pulso ancha,
bradicardia y aumento de la presin sistlica).
- Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
- Comprobar peridicamente la precisin de los instrumentos
utilizados para la recogida de los datos del paciente.
- Determinar cantidad y tipo de ingesta de lquidos y hbitos de eliminacin.

- Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de lquidos (por ej. hipertermia, terapia diurtica,
patologas renales, insuficiencia cardaca, diaforesis, disfuncin heptica, ejercicio intenso, exposicin al
calor, infeccin, estado postoperatorio, poliuria y diarrea).
- Vigilar peso.
- Vigilar ingresos y egresos: llevar registro exhaustivo.
- Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede.
- Valorar niveles de albmina y protena total en suero.
- Observar niveles de osmolaridad de orina y suero.
- Vigilar presin sangunea, frecuencia cardaca y estado respiratorio.
- Observar presin sangunea ortosttica y cambios del ritmo cardaco, si resulta oportuno.
- Vigilar parmetros hemodinmicas invasivos, si procede.
- Observar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.
- Observar color, cantidad y gravedad especfica de la orina.
- Observar distensin en venas del cuello, si hay crepitacin pulmonar, edema perifrico y ganancia de
peso.
- Observacin del acceso venoso del dispositivo, si procede.
- Observar si hay signos y sntomas de ascitis.
- Comprobar presencia o ausencia de vrtigo al levantarse.
- Administrar lquidos, si est indicado.
- Restringir y repartir la ingesta de lquidos, si procede.
- Mantener nivel de flujo intravenoso prescrito.
- Administrar agentes farmacolgicos para aumentar la diuresis, cuando est prescrito.
- Realizar dilisis, si procede, tomando nota de la respuesta del paciente.

URGENCIAS

URGENCIAS

DELEGACIN:
YUCATN
UNIDAD MEDICA:
#57
SERVICIO:
Urgencias
(NANDA)

CONDUCTA TERAPUTICA: ENFERMEDAD O LESIN (1609)
Dominio 1: Promocin de la salud

Clase 2: Gestin de la salud
(00078) Gestin ineficaz de la propia
salud R/C conflicto de decisiones M/P en
su vida diaria hace elecciones ineficaces
para
alcanzar
verbaliza
objetivos
deseos
enfermedad.
de
de
salud,
manejar
la
RESULTADO
INDICADORES
DOMINIO:
Conocimiento y
conducta de salud (IV)
160902- Cumple el
rgimen teraputico
recomendado.
CLASE:
Conducta de salud (Q)
160906conductas
potencian
patologa.
ESCALA DE MEDICION
Mantener
160910- Supervisa
los
efectos
secundarios de la
enfermedad.
160911- Supervisa
los cambios en el
estado
de
enfermedad.
160914Equilibrio
entre
tratamiento,
ejercicio,
trabajo,
ocio, descanso y
nutricin.
Aumentar
1-Nunca demostrado.
3
3-A veces demostrado.
4-Frecuentemente
demostrado.
2-Raramente
Evita
demostrado.
que
la
PUNTUACIONES DEL
RESULTADO
5-Siempre demostrado
___________________
16
29

URGENCIAS
160915- Busca
consejo de un
profesional sanitario
cuando es necesario.
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO 2: FISIOLGICO: COMPLEJO
CLASE H: CONTROL DE FRMACOS
INTERVENCIN: MANEJO DE LA MEDICACIN (2380)
CAMPO 1: FISIOLGICO: BSICO CLASE D: APOYO NUTRICIONAL
INTERVENCION : MANEJO DE LA NUTRICIN (1100)
Determinar los frmacos necesarios y administrar de

acuerdo con la prescripcin mdica y/o el protocolo.
Vigilar la eficacia de la modalidad de administracin de
la medicacin.
Observar si hay signos y sntomas de toxicidad de la
medicacin.
Observar si se producen efectos adversos derivados de
los frmacos.
Determinar el conocimiento del paciente sobre la
medicacin.
Explicar al paciente y/o a la familia la accin y los
efectos secundarios esperados de la medicacin.
Determinar las preferencias de comidas del paciente

Fomentar la ingesta de caloras adecuadas al tipo corporal y estilo de vida
Sugerir el consumo de sustitos de azcar
Ofrecer hierbas o especias como alternativa de la sal

URGENCIAS

para
realizar
actividades de la
vida diaria.
19

URGENCIAS
CAMPO 1: FISIOLGICO: BSICO CLASE A: CONTROL DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO
INTERVENCION: MANEJO DE LA ENERGIA (0180)
CAMPO 3: CONDUCTUAL CLASE O: TERAPIA CONDUCTUAL
INTERVENCION : TERAPIA DE ACTIVIDAD (4310)
Determinar las limitaciones fsicas del paciente.

Determinar la percepcin de la causa de fatiga por parte del
paciente/ ser querido.
Determinar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor y
medicamentos).
Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad
(taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez,
presiones hemodinmicas y frecuencia respiratoria.)
Ayudar al paciente a programar periodos de descanso.
Ensear tcnicas de organizacin de actividades y gestin del
tiempo para evitar fatiga.
CAMPO1: FISIOLGICO: BSICO CLASE A: CONTROL DE ACTIVIDAD Y
EJERCICIO FOMENTAR LOS MECANISMOS CORPORALES (0140)
Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender

a utilizar posturas correctas.
Determinar la comprensin del paciente acerca de la mecnica
y ejercicios corporales.
Instruir al paciente acerca de la estructura y funcionamiento de
la columna vertebral y sobre la posicin ptima en el
movimiento y el uso del cuerpo.
Instruir al paciente sobre la necesidad de corregir posturas para
evitar fatigas, tensiones o lesiones.
Ensear al paciente a mover los pies primeros y luego el cuerpo
al girarse para andar desde la posicin de bipedestacin.
(NIC)
Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer ms que en los dficit.

Ayudar a identificar sus preferencias en cuanto a las actividades.
Ayudarle a programar periodos especficos de actividad de diversin en la rutina
diaria.
Determinar actividades que aumenten la atencin en consulta con la terapia
ocupacional.
Facilitar la sustitucin de actividades cuando el paciente tenga limitaciones de
tiempo, energa o movimiento.
Ayudar al paciente a desarrollar automotivacin y seguridad.

URGENCIAS

INSTITUTO MEXICANO
DEL SEGURO SOCIAL
URGENCIAS
DELEGACIN:
YUCATN
UNIDAD MEDICA:
#57
SERVICIO:
API
(NANDA)
Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al
estrs
Clase 2: Respuestas de afrontamiento
(00146) Ansiedad R/C estrs M/P
Insomnio, preocupacin, voz temblorosa
y aumento de la tensin arterial.

AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD (1402)
RESULTADO
DOMINIO:
Salud psicosocial (II)
CLASE:
Autocontrol (O)
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
PUNTUACIONES DEL
RESULTADO
Mantener
140201- Monitoriza 1-Nunca demostrado.

la intensidad de la
ansiedad.
2-Raramente
demostrado.
140205Planea
estrategias
para 3-A veces demostrado.
superar situaciones
estresantes.
4-Frecuentemente
demostrado.
140211Conserva
las
relaciones 5-Siempre demostrado.
sociales.
Aumentar
140214Refiere
dormir
de
forma
adecuada.
3
5
_____________________
12
24
140215Refiere
ausencia
de
manifestaciones
fsicas de ansiedad.
(NIC)

URGENCIAS
CAMPO 3: CONDUCTUAL CLASE T: FOMENTO DE LA COMODIDAD PSICOLGICA
INTERVENCION: DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD (5820)
Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Establecer actividades recreativas encaminadas a la reduccin de tensiones.
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
9. SNDROME DE COLON IRRITABLE (CARLOS CANO)

URGENCIAS
10. LUMBAGO (LORENA)

Es una contractura dolorosa y persistente de los msculos que se encuentran en la parte baja de la espalda, especficamente en la zona
lumbar, siendo muy comn en la poblacin adulta. Esta contractura es de etiologa multicausal. Una vez instaurada, se produce un ciclo
repetido que la mantiene debido a que los msculos contrados comprimen los pequeos vasos que aportan sangre al msculo, dificultando
as la irrigacin sangunea y favoreciendo an ms la contractura, dificultando su recuperacin.
De acuerdo a su duracin es:
Lumbago agudo: dolor lumbar, de aparicin brusca e intensa. En general, en relacin a un esfuerzo importante, se acompaa de
contractura muscular paravertebral y rigidez vertebral. Provoca incapacidad parcial o total, no hay compromiso neurolgico y se
recupera en la gran mayora de los casos en menos de 15 das, con o sin tratamiento mdico. Mximo 6 semanas de evolucin.
Lumbago crnico: dolor en la regin lumbar, que puede o no irradiarse al dorso y a los glteos. Es de comienzo insidioso, muchas
veces sin causa conocida, se asocia a vicios posturales, exceso de peso, alteraciones de la columna, alteraciones psquicas,
laborales, familiares, patologas asociadas, infecciosas, del mesnquima, metablico, tumoral, etc. Tiempo de evolucin mayor a los
tres meses.
De acuerdo a su origen:
Mecnico: dolor que aumenta con la movilizacin, disminuye con reposo funcional de la zona afectada y no existe dolor nocturno
espontneo.
No mecnico: el dolor puede ser de tipo diurno y nocturno. No cede con reposo o en muchos casos aumenta, puede llegar a alterar
el sueo. Dependiendo de la etiologa puede ir acompaado con fiebre, mal estado general y otros sntomas especficos de los
rganos afectados.

URGENCIAS

DELEGACIN:
YUCATN
UNIDAD MEDICA:
#57
SERVICIO:
Urgencias
(NANDA)
Dominio: 12 Confort
Clase: 1 Confort Fsico
(00132) Dolor agudo r/c Agentes Lesivos
Fsicos m/p postura para evitar dolor, informe
verbal de dolor, mscara facial.

NIVEL DE DOLOR (2102)
RESULTADO
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
DOMINIO: Salud
percibida (V)
200201 Dolor referido
1.- Grave
CLASE Sintomatologa
(V)
210221Frotarse el rea
afectada
2.- Sustancial
210206Expresiones
faciales de dolor
3.- Moderado
4.- Leve
5.- Ninguno
PUNTUACIONES DEL
RESULTADO
MANTENER
2
AUMENTAR :
4
____________________
6
12

URGENCIAS

CAMPO: 1 FISIOLGICO BSICO CLASE: E FOMENTO DE LA COMODIDAD FSICA
FRMACOS
INTERVENCION: 1400 MANEJO DEL DOLOR
(NIC)
CAMPO: 2 FISIOLGICO COMPLEJO
CLASE: H CONTROL DE
INTERVENCION : 2210 ADMINISTRACIN DE ANALGSICOS
Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia
del analgsico prescrito

Comprobar el historial de alergias
Controlar los signos vitales antes y despus de la administracin de los
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluye la

localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia,
intensidad.
Observar claves no verbales de molestias.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos

correspondientes.
analgsicos
Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de
Explorar el uso actual del paciente de mtodos farmacolgicos y

alivio del dolor.
analgesia, especialmente con el dolor severo

Observar y registrar la respuesta al analgsico y cualquier efecto adverso
Evaluar la eficacia de alivio del dolor atreves de una valoracin

continua.
Notificar al mdico si las medidas no tienen xito
CAMPO 1: FISIOLGICO BSICO CLASE A: CONTROL DE ACTIVIDAD Y

EJERCICIO
FOMENTAR LOS MECANISMOS CORPORALES (0140)
Instruir al paciente acerca de la estructura y funcionamiento de la columna
vertebral y sobre la posicin ptima en el movimiento y el uso del cuerpo

Instruir al paciente sobre la necesidad de corregir posturas para evitar la fatiga,
tensiones o lesiones
Determinar la consciencia del paciente sobre las propias anormalidades
musculoesquelticas y les efectos potenciales de la postura y del tejido
muscular al paciente a identificar ejercicios posturales adecuados

Ayudar

URGENCIAS

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

JEFE DE ENFERMERAS: LEO. RAQUEL NOEM CASTRO PUC

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No57 LA CEIBA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INDEPENDIENTE

(00013) Diarrea R/C proceso infeccioso M/P

2.- Sustancialmente comprometido

3.- Moderadamente comprometido

4.- Levemente comprometido

060201 Piel tersa.

1.- Grave Comprometido

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No57 LA CEIBA

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

CLASE: B CONTROL DE LA ELIMINACIN

INTERVENCION: MANEJO DE LQUIDOS/ELECTRLITOS

Favorecer la ingesta oral, si es oportuno

INTERVENCION :MANEJO DE LA DIARREA (0460)

Observar la turgencia de la piel

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No57 LA CEIBA

COORDINO: LEO. RAQUEL CASTRO PUC

FECHA DE ELABORACION: MARZO 2015

2. FARINGITIS (CARLOS MONTALVO)

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No57 LA CEIBA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INDEPENDIENTE

Dominio 11: Seguridad/Proteccin

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

secreciones u obstrucciones del tracto

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No57 LA CEIBA

Dificultad para vocalizar

Cambios en el ritmo respiratorio

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No57 LA CEIBA

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

CAMPO Control de infecciones (6540)

Ensear al personal de cuidados el lavado de manos apropiado

Mantener tcnica de aislamiento, so procede

Instruir al paciente acerca de las tcnicas correctas de lavado de

Fomentar la ingesta de lquidos, si procede

Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas

Administracin de terapia de antibiticos, si procede

Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones

Ordenar al paciente que tome antibiticos, segn prescripcin

ELABORO: PASANTES 2014-2015

COORDINO: LEO. RAQUEL CASTRO PUC

FECHA DE ELABORACION: MARZO 2015

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No57 LA CEIBA

3. INFECCIONES AGUDAS DE VAS RESPIRATORIAS (CARLOS MONTALVO)

Contaminacin ambiental dentro o fuera del hogar

Deficiente ventilacin de la vivienda

Cambios bruscos de temperatura

Asistencia a lugares de concentracin como teatros, cines, estancias infantiles, etc.

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No57 LA CEIBA

Contacto con personas enfermas de IRA

Bajo peso al nacimiento

Ausencia de lactancia materna

Esquema incompleto de vacunacin

Piso de tierra en la vivienda

Madre con escasa escolaridad.

Agentes causales de las IRA