ISMET online SEMIOLOGA Y PATOLOGA Semiologa y fisiopatologa general

U1 Introduccin a la semiologa y la patologa

1. Introduccin
La Semiologa es la ciencia que se ocupa de la bsqueda y reconocimiento de los signos y
sntomas que sugieren un diagnstico. Por otro lado la Patologa tiene por objeto el estudio de
las enfermedades.
En la prctica sanitaria actual a menudo se olvida practicar estas dos ciencias debido al
desarrollo tecnolgico y los mltiples avances en pruebas diagnsticas y hacen olvidar que la
cuidadosa recoleccin de los datos de la historia clnica, su correcta interpretacin y el valor del
contacto directo entre el mdico o prctico y el usuario poseen una gran relevancia.
Realizar una historia clnica adecuada no es una tarea fcil: exige tiempo, paciencia y
conocimiento. Requiere, adems, que se establezca una buena relacin interpersonal entre el
mdico o prctico y el usuario. Durante la realizacin de la historia clnica es donde debemos
aprender a pensar, por qu el hombre se enferma?, qu contexto social condiciona su
problema?, cmo se relacionan entre s esa persona y el contexto que le rodea?, qu
modificaciones personales y ambientales generaron los hechos por los que el usuario
consulta?. En preguntar y preguntarse empieza esta tarea.
En el curso existen tres palabras que se repetirn a menudo y que se usan en la prctica
clnica habitual: sntoma, signo y sndrome. A continuacin te damos sus definiciones,
aunque el concepto real lo aprenders, seguro, a lo largo del curso.
Sntoma: es una manifestacin subjetiva de enfermedad, es decir, la percibida exclusivamente
por el paciente y que el mdico o prctico puede descubrir slo por el interrogatorio. Los
ejemplos de sntomas ms frecuentes son el dolor, la disnea (ahogo o falta de aire) y las
palpitaciones (sensacin de latido del corazn).
Signo: es una manifestacin objetiva de enfermedad, descubierta por el mdico o prctico
mediante el examen fsico (hematomas, herida, tumor) o los mtodos complementarios de
diagnstico (hiperglucemia, ndulos pulmonares en la radiografa).
Sndrome: es un conjunto de sntomas y signos relacionados entre s, es decir, que tienen una
fisiopatologa (origen) comn y que son consecuencia de distinta etiologa (causa). Por ejemplo
el sndrome de insuficiencia cardaca se manifiesta a menudo de la misma forma (mismos
signos y sntomas) pero puede tener etiologas (causas) distintas: un infarto de miocardio, un
traumatismo cardaco grave, una intoxicacin,... Cuando un conjunto de sntomas y signos
obedece a una sola causa hablamos de enfermedad. Por ejemplo la tuberculosis, el
hipertiroidismo o la gripe.

2. Concepto de Salud y Enfermedad

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en su Constitucin de 1946, define Salud como
el estado de completo bienestar fsico, mental, espiritual, emocional y social, y no
solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.
La salud implica que todas las necesidades fundamentales de las personas estn cubiertas:
afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y culturales. Esta definicin es utpica, pues se
estima que slo entre el 10 y el 25 % de la poblacin mundial se encuentra completamente
sana.
Una definicin ms dinmica de salud es el logro del ms alto nivel de bienestar fsico, mental,
social y de capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que viven
inmersos el individuo y la colectividad.
La salud y la enfermedad forman un proceso continuo, donde en un extremo se encuentra la
muerte prematura, muchas veces prevenible, y en el otro extremo se encuentra un elevado
nivel de salud, al que difcilmente llega todo el mundo.

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En la parte media de este continuo o equilibrio se encontrara la mayora de la poblacin,
donde la separacin entre salud y enfermedad no es absoluta, ya que es muy difcil distinguir lo
normal de lo patolgico.
Tal y como puedes ver la definicin de salud es difcil, siendo ms til conocer y analizar los
determinantes de la salud o condicionantes de la salud:
1.
2.
3.

4.

Estilo de vida: Es el determinante que ms influye en la salud y el ms modificable

mediante actividades de promocin de la salud o prevencin primaria.
Biologa humana: Este determinante se refiere a la herencia gentica que no suele
ser modificable actualmente con la tecnologa mdica disponible.
Sistema sanitario: Es el determinante de salud que quiz menos influya en la salud y
sin embargo es el determinante de salud que ms recursos econmicos recibe para
cuidar la salud de la poblacin, al menos en los pases desarrollados.
Medio Ambiente: Se refiere a cualquier contaminacin producida en el aire, suelo o
agua que afecta a la salud de los individuos, tanto si la contaminacin es biolgica,
fsica, qumica o la llamada contaminacin sociocultural y psicosocial, en la que
incluiramos la dependencia, violencia, estrs, competitividad etc.

La salud, en trminos fsicos, forma parte de uno de los pilares de la calidad de vida, bienestar
y en definitiva de la felicidad. El objetivo de alcanzar la salud no solamente corresponde a la
medicina, sino tambin a los polticos, a la sociedad y al individuo.
En los pases en vas de desarrollo, la salud empezara a conseguirse cuando se satisfagan
sus necesidades de alimentacin, infecciones, vivienda, trabajo y, en definitiva, sus problemas
econmicos, mientras que, en los pases desarrollados, la salud se consigue previniendo los
efectos secundarios que la riqueza produce como la obesidad, la ausencia de ejercicio fsico,
los accidentes de trfico, la depresin, la contaminacin, etc.

3. Fundamentos del diagnstico clnico

Una de las actividades principales y cotidianas del mdico o prctico es tratar con usuarios
enfermos que plantean una situacin acerca de la cul debemos establecer un diagnstico
(sin quitar por ello importancia al fomento de la salud, prevencin de enfermedades y
diagnstico precoz). El objetivo del curso es ensearte a reunir y explicar los signos y los
sntomas para llegar a un diagnstico y establecer medidas correctas de tratamiento y
prevencin.
Un diagnstico adecuado requiere:

Saber reconocer e interpretar las manifestaciones clnicas, es decir, los sntomas,

signos y sndromes con que se presentan las enfermedades.
Conocer las enfermedades propiamente dichas y su epidemiologa (distribucin de
la enfermedad segn sexo, edad, pas,...).
Tener en cuenta el contexto en el que se presenta la enfermedad.

La secuencia habitual que sigue este proceso va desde el sndrome (es decir, los sntomas y
signos que padece el paciente) hasta la enfermedad.
La estrategia que se sigue consiste a menudo en la formulacin, a partir de los primeros datos
del paciente, de una lista breve de diagnsticos presuntivos y la realizacin de nuevas
preguntas, examen fsico,... dirigidas a reducir la lista de diagnsticos probables.
Explicado en otras palabras, al poco tiempo de empezar a escuchar al usuario, el mdico o
prctico genera varias hiptesis diagnsticas en su mente. Sobre la base de estas hiptesis
iniciales dirige el resto del interrogatorio y el examen fsico para obtener nuevas
evidencias que las confirmen o descarten. En este proceso continuo surgen nuevas

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hiptesis que reemplazan a las eliminadas y por ltimo queda un nmero limitado de
diagnsticos probables frente a los cuales tomamos decisiones.

4. Evaluacin del estado de salud

La evaluacin del estado de salud es un proceso importante tal y como ya te hemos explicado
en los puntos anteriores y que culmina con un diagnstico, un acto preventivo o de fomento de
la salud o bien un diagnstico precoz.
Para una evaluacin correcta del estado de salud es importante documentar cada una de las
entrevistas que mantengamos con el usuario ya que nos permitir recoger datos importantes
sobre ste que nos pueden ser de gran utilidad para evaluaciones posteriores.
La historia clnica es la relacin escrita del estado de salud puntual de un usuario, as como
de sus antecedentes y su evolucin en el tiempo. Se trata de un documento que presenta
distintas funciones:

Documento mdico: refiere las caractersticas de la enfermedad desde un punto de

vista mdico: descripcin de los hallazgos semiolgicos, sndromes, medidas
diagnsticas y teraputicas implementadas, etc.
Documento cientfico: la descripcin de los hallazgos y de las manifestaciones
evolutivas debe servir para el mejor conocimiento de la enfermedad. La patologa
mdica como ciencia surge de la sntesis de diferentes observaciones de una
enfermedad referidas en una historia clnica.
Documento legal: todos los datos consignados pueden emplearse como testimonios
de la enfermedad y de las medidas diagnsticas y teraputicas implementadas, en el
sentido de su adecuacin a las normas de buenas prcticas clnicas.
Documento econmico: el conjunto de medidas tomadas tiene un coste que deber
ser cancelado a nivel institucional, por parte del usuario, por obra social,...
Documento humano: debe reflejar la relacin establecida entre el mdico y el
enfermo con el objetivo fundamental de la curacin o el alivio de este ltimo.

La estructura de historia clnica que se utiliza por parte del colectivo mdico y prcticos es muy
parecida e incluye los puntos bsicos que te mostraremos a continuacin. Elaborar las historias
clnicas siguiendo el modelo siguiente permite que los signos y sntomas de un usuario puedan
ser interpretados y entendidos de forma correcta y sencilla por todo el colectivo sanitario.
Toda historia clnica se compone de 6 grandes apartados:
1.

Anamnesis: consiste en investigar por medio de preguntas sobre el usuario, las

caractersticas de su enfermedad y sus antecedentes. Es preciso que la anamnesis
siga un orden, en especial para evitar olvidos u omisiones y preferentemente se
realizar directamente al usuario en cuestin, intentando evitar intermediarios. Es
importante recoger la mayor parte de datos sobre la vida del paciente ya que todos
ellos sern tiles para la comprensin de la enfermedad. En la redaccin es de buena
prctica utilizar el lenguaje mdico y no las propias palabras del usuario.

2.

Examen fsico: el examen fsico consiste en la medicin del peso, talla, temperatura y
presin arterial. A continuacin se realiza una evaluacin del estado general del
paciente y seguidamente una evaluacin por sistemas. Se puede decir que primero se
mira (inspeccin), luego se toca (palpacin), se golpea (percusin) y se escucha
(auscultacin), en ese orden.

3.

Exmenes complementarios: recoge el conjunto de exploraciones complementarias

(analticas, pruebas de imagen, etc.) que se consideren necesarias para llegar al
diagnstico. No todos los diagnsticos se basan en este tipo de pruebas por lo que a
veces este apartado no aparece en las historias clnicas.

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1.

4.

Consideraciones diagnsticas: se fundamentan en los sndromes clnicos que

surgen de los signos y sntomas recogidos a travs de la anamnesis, examen fsico y
las pruebas complementarias pertinentes. Sobre la base de estos sndromes se llega a
un diagnstico presuntivo que orientar el plan teraputico necesario.

5.

Plan teraputico: recoge las indicaciones que el mdico o prctico considera

necesarias para el tratamiento/curacin de la patologa que presenta el usuario as
como para la prevencin de situaciones futuras. En el plan teraputico tambin deben
incluirse medidas que fomenten y mejoren la salud del usuario y corregir malos hbitos
que pudieran repercutir en el estado de salud.

6.

Evolucin: recoge los datos evolutivos del paciente y se constata la eficacia del plan
teraputico. De no ser as se deben tomar las medidas necesarias e iniciar de nuevo el
proceso de anamnesis para detectar posibles complicaciones, no seguimiento del plan
teraputico, etc.

ANAMNESIS:
a.
b.

c.

Datos personales: nombre, edad, estado civil, nacionalidad, ocupacin, domicilio

y persona responsable (en caso necesario).
Motivo de consulta: tiene como finalidad dar, en pocas palabras, una orientacin
hacia el aparato o sistema afectado. Algunos ejemplos son: tos, fiebre y
expectoracin de 3 das de evolucin o dolor en las articulaciones de las manos
de 3 aos de evolucin.
Enfermedad actual: en este apartado se realiza una redaccin precisa y en orden
cronolgico de todo el padecimiento del paciente, comenzando con las primeras
manifestaciones de la enfermedad. Las preguntas ms habituales que se siguen en
este punto son:
i.
ii.
iii.
iv.
v.

d.

Cundo empez a sentirse enfermo?

Cmo comenz la enfermedad?
Con qu sntomas se present?
Cmo evolucionaron esos sntomas?
Es la primera vez que se presentan?

Antecedentes personales: este apartado tiene una especial importancia porque

nos permite conocer datos del pasado del paciente que pueden ser muy tiles para
hacer una valoracin de la enfermedad actual. Para evitar olvidos te
recomendamos que estructures este punto en los siguientes apartados:
i. Enfermedades de la infancia: es importante saber si el usuario padeci
algn proceso de caractersticas graves as como si presenta secuelas.
ii. Enfermedades mdicas: conviene preguntar por las consultas mdicas
realizadas a lo largo de la vida, cules fueron los diagnsticos efectuados y
cules las medidas teraputicas instituidas. Es til realizar preguntas
relacionadas con los distintos sistemas del organismo: aparato respiratorio,
cardiovascular, gastrointestinal, nefrourolgico, endocrino, nervioso o
ginecolgico.
iii. Antecedentes alrgicos: se interrogar sobre alergias o intolerancias a
frmacos.
iv. Antecedentes quirrgicos o traumticos: lo ms til es preguntar al
enfermo si alguna vez ha sido intervenido quirrgicamente.

e.

Hbitos: las costumbres de un individuo pueden proporcionar informacin valiosa

acerca de las posibilidades de enfermar como consecuencia de ellas. Es
importante conseguir datos sobre:
i. Alimentacin, apetito, intolerancias alimentarias, ritmo intestinal

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U1 Introduccin a la semiologa y la patologa
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
f.

2.

Diuresis
Sueo
Consumo de bebidas alcohlicas, tabaco, drogas
Consumo de medicamentos
Hbitos sexuales
Actividad fsica

Antecedentes hereditarios y familiares: se intentar averiguar sobre

enfermedades que pueden presentar transmisin gentica y que se han
presentado en distintos miembros de la familia. Se preguntar sobre la edad de los
padres y hermanos, la edad y causa de la muerte, etc. Es necesario investigar
siempre sobre las siguientes enfermedades: diabetes, obesidad, neoplasias,
enfermedades cardiovasculares e hipertensin arterial. Se construir un esquema
de la lnea genealgica de padres, hermanos e hijos del usuario.

EXAMEN FSICO
a.
b.

c.

d.

Impresin general: estado de conciencia, orientacin temporoespacial, hbito

constitucional (atltico, obeso,...), estado de nutricin, estado de hidratacin.
Piel: se observar toda la superficie de la piel para percibir cambios de color,
tumoraciones, cicatrices,... Tambin deben explorarse las uas, pelo y todas las
mucosas (conjuntiva, labios y boca, anogenitales).
Sistema osteoarticular y muscular: observar asimetras o defectos seos,
evaluar la movilidad articular y la presencia de dolor, estudiar el tono muscular y
fuerza.
Cabeza y cuello: observar los pabellones auriculares, ojos y fosas nasales.
Realizar una palpacin general del cuello y evaluar la movilidad cervical.

Cada uno de los siguientes puntos sern objeto de estudio en las distintas unidades del curso.
e.
f.
g.
h.
i.

Aparato respiratorio:
Aparato circulatorio
Abdomen
Aparato genital
Sistema nervioso

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HISTORIA CLNICA (I)

No.H.C.

I. ANAMNESIS
a. Datos personales
PRIMER APELLIDO

Fecha de atencin

SEGUNDO APELLIDO

Edad

Direccin residencia
Nacionalidad

Sexo

E.C.

CP
Ocupacin

NOMBRE

Documento de indentificacin
Ciudad

Seguridad Social
Telfono

Persona Responsable

b. Motivo de consulta:

c. Enfermedad actual:
Cundo empez a sentirse enfermo?
Cmo comenz la enfermedad?
Con qu sntomas se present?
Cmo evolucionaron esos sntomas?
Es la primera vez que se presentan?
d. Antecedentes personales:
Enfermedades de la infancia:

Enfermedades mdicas:

Antecedentes alrgicos:

Antecedentes quirrgicos o traumticos:

HISTORIA CLNICA (II)

No.H.C.

I. e.
ANAMNESIS
(continuacin)
Hbitos:
e. Hbitos:
Alimentacin, apetito, intolerancias alimentarias, ritmo intestinal
Diuresis
Sueo
Consumo de bebidas alcohlicas, tabaco, drogas
Consumo de medicamentos
Hbitos sexuales
Actividad fsica
f. Antecedentes hereditarios y familiares:
f. Antecedentes hereditarios y familiares:
Diabetes:
Obesidad:
Neoplasias:
Enfermedades cardiovasculares:
Hipertensin arterial:

II. EXMEN FSICO

a. Impresin general:
estado de conciencia
orientacin temporoespacial
hbito constitucional (atltico, obeso,...)
estado de nutricin
estado de hidratacin

b. Piel:

c. Sistema osteoarticular y muscular:

d. Cabeza y cuello:

Esquema de la lnia genealgica