Peritonitis

Concepto
Es la inflamacin de la serosa peritoneal, independiente de su causa, intensidad o extensin.
Peritonitis propiamente dicha
Reaccin peritoneal o peritonismo
PERITONITIS AGUDA
Es la inflamacin de las hojas peritoneales, seguida de acumulacin de lquidos, elementos celulares y qumicos de la
inflamacin.
Es uno de los estados patolgicos ms frecuente y su mortalidad varia segn la etiologa, entre 1-50%.
PERITONITIS CRNICA
Es rara y se refiere en su gran mayora a la presencia de exudantes en la cavidad peritoneal.
Ejemplos
Cirrosis heptica
Insuficiencias cardiacas
Formaciones de bridas y adherencias
Clasificacin y etiologa
Aguda
Crnica

Primaria
o Espontnea
o En paciente con dilisis y ascitis
o Tuberculosis y otras granulomatosis
o Otras formas
Secundaria
o Por perforacin (peritonitis supurativa aguda)
Infarto intestinal
Perforacin del tubo digestivo
Perlvisperitonitis
Otras formas
o Por peritonitis pos-operatorias
Fuga de suturas simples
Fuga de anastomosis
Fuga de un asa ciega
o Por peritonitis pos-traumtica
Trauma contuso
Trauma penetrante
Otras formas
Terciaria
o Sin identificacin de grmenes
o Patgenos micticos
o Patgenos bacterianos de bajo grado
Otras formas de peritonitis
o Asptica/ steril
o Por frmacos
o Por plomo
o Por cuerpos extraos
o Por talco
o Otras formas

Absceso intraabdominal (peritonitis localizadas)

o Asociado a peritonitis primaria
o Asociado a peritonitis secundaria

Peritonitis sptica
o No son consideradas peritonitis spticas
< 12 horas de una lcera perforada
< 24 horas de un traumatismo perforante del intestino delgado
Ya que no es posible aislar grmenes en este tiempo desde el lquido peritoneal, pero puede llamar de
peritonitis qumica
Peritonitis asptica o qumica

PERITONITIS PRIMARIA
Es la infeccin de la cavidad peritoneal en la que no existe una fuente obvia, como una perforacin intestinal. Se trata
de una peritonitis causada por un agente infeccioso extraabdominal, nico, no polimicrobiano, que llega al peritoneo
por va hematgena o contigidad.
Son predisponentes:
Dilisis peritoneal
Cirrosis heptica
Lupus Eritematoso sistmico
Sndrome nefrtico en nios
Mayor frecuencia en adultos
Grmenes
70% E. Coli
10-20% cocos gran positivos
5-10% anaerobios
Nios
Grmenes
o Gran positivos - Neumococos y Estreptococos Beta hemolticos.
PERITONITIS SECUNDARIA
Es definida por infeccin peritoneal causada por perforacin de una vscera hueca o necrosis transmural de una vscera
digestiva.
PERITONITIS TERCIARIA O PERSISTENTE
Es cuando el cuadro peritoneal con todas las medidas apropiadas y correctas. Este cuadro se caracteriza por infeccin
sin un foco evidente, como en una peritonitis secundaria.
Manifestaciones generales
Fiebre
Leucocitosis
Estado cardiovascular hiperdinmico
Estado hipermetabolico
Disfuncin orgnica
Falla orgnica
Fisiopatologa
Defensa del peritoneo
Establecida la agresin al peritoneo
Inicia con liberacin de histamina por la clulas cebadas
o Aumenta la permeabilidad
Permitiendo la transudacin y luego la exudacin plasmtica en la cavidad peritoneal de un
lquido rico en protenas, en especial fibringeno.

En un segundo momento
o El peritoneo diafragmtico absorbe las toxinas y bacterias, hacindolos circular por el torrente linftico
y sanguneo.
o Tambin acude a la cavidad abdominal, leucocitos Polimorfonucleares y protenas de coagulacin que
provocan adherencias, tratando de restringir el proceso infeccioso y su diseminacin al resto de la
cavidad peritoneal.
o Aumento del consumo de oxgeno y glucosa por va anaerobia
Produce
Medio hipoxico en la cavidad peritoneal
Favorece el crecimiento de grmenes anaerobios
Otro mecanismo de defensa
o El epipln mayor bloquea el sitio del inoculo bacteriano o perforacin intestinal.
Evitando su diseminacin, creando as la posibilidad de formacin de peritonitis localizada o
plastones.
Reaccin del peritoneo
o Respuesta a la inflamacin provoca por irritantes qumicos y bacterias
Liquido inflamatorio peritoneal produce
Parlisis de la motilidad intestinal (leo paralitico)
o Lleva a una acumulacin de ms liquido en la luz intestinal
o Todos estos factores
Ileo paralitico reaccional
lleva a deshidratacin importante
Liquido intraperitoneal
hipovolemia, por formacin de 3
Liquido atrapado en el mismo peritoneo como edema
espacio.
o La formacin del 3 espacio produce
Aumento de la presin intraabdominal, alterando la funcin de:
Pulmonar ventilatria mecnica
Cardiaca por disminucin del retorno venoso
Renal por hipoperfusin
o Llevando al enfermo
Shock hipovolmico primero
Sptico
Falla mltiple de rganos (FMO)
Muerte
La descompresin se realiza mediante el aspirado del contenido intraperitoneal por va quirrgica y la colocacin de
una sonda nasoentrica. Que produce:
Disminucin de la presin intraabdominal
o Mejorando
Concentracin de oxigeno tisular
El gasto cardiaco
La diuresis
SIRS - sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
o Es la respuesta hipermetablica orgnica sin proceso infeccioso, es decir sin confirmacin de infeccin
bacteriana.
Sepsis, shock sptico - son estados diferentes de un mismo proceso infeccioso (confirmacin
bacteriana) que evoluciona cuando no es tratada correctamente o si lo hace tardamente. La
peritonitis cumple con los parmetros requeridos para ser considerada un cuadro de sepsis.
El shock sptico sobreviene cuando aparecen manifestaciones hemodinmicas y
bioqumicas, caracterizas por:
o Fase hiperdinmica
Alto gasto cardiaco y Baja resistencia vascular perifrica
o Fase hipodinmica
Bajo gasto cardiaco y baja resistencia vascular perifrica

El organismo reacciona mediante los factores de la inflamacin, que son celulares y humorales solubles;
o El factor bacteriano acta por dos vas
El bacteriano mismo
A travs de toxinas
Las toxinas ms importantes son las endotoxinas de los gran negativos por producir
repuestas vasculares irrevesibles.
o El husped se defiende con:
Elementos celulares - macrfagos, fagocitos, clulas cebadas, linfocitos, plaquetas y clulas
endoteliales.
Factores humorales
Inmunoglobulinas, factor de necrosis tumoral (TNF), sistema de complemento,
autacoides inflamatorios, leucotrienos y citoquinas.
Los productos que finalmente destruyen a las bacterias o citotxicos son los radicales libres
de oxigeno, xido ntrico, linfocitos citotxicos, protenas bactericidas y otros que al mismo
tiempo producen efectos deletreos en los principales sistemas del organismo y sobre todo en
la micro circulacin.
Cuando no supera la infeccin a tiempo, los efectos deletreos continan y entran en un
circulo de retroalimentacin positiva, conocido como sepsis (peritonitis terciaria), llegando a
la FOM y finalmente al bito.
Manifestaciones clnicas
Sntomas y signos fsicos
Dolor progresivo (variable de origen)
o Apendicitis aguda - molestias vagas en el epigastrio o en regin periumbilical y luego FID.
Despus inicia la diseminacin del proceso infeccioso a todo el abdomen, el dolor se generaliza.
o lcera pptica - perforacin y diseminacin rpida y desde el inicio mismo del cuadro.
o Con la falta de tratamiento
El dolor seguir aumentando en intensidad - intolerante y contino, en la mayora de los
casos ser ms intenso en el lugar donde se inicio el proceso. En la apendicitis en la FID.
Anorexia - presente en casis todos, y se debe al dolor y malestar general, paciente sediento por la
deshidratacin.
Nauseas y vmitos - no siempre estn presentes. Cuando estn la deshidratacin es mayor
Detencin de heces y gases
Oliguria o anuria - indica gravedad.

Examen fsico
Ectoscopa
Facies
o Facie peritnica
Ojos hundidos, nariz afilada, pmulos salientes, prominencias seas marcadas y palidez en
una peritonitis de prolongada evolucin.
o Facie dolorosa
o Facie estuporosa - con alteracin del sensorio
Palidez corporal difusa
o Por vasoconstriccin superficial, en respuesta del desvo de la sangre a la zona de inflamacin,
corazn y cerebro.
Distensin abdominal
o Por el leo intestinal y presencia de liquido abdominal
Respiracin superficial
o Poco movimiento respiratorio por la cantidad de liquido y el leo intestinal. La respiracin profunda
produce dolor.
Taquipneico
o Por el dolor y la respiracin superficial que produce acidosis metablica debido al metabolismo
anaerbico predominante
Pulso dbil y taquicardico

o Ocurre por la deshidratacin, agravada por la hipoxia.

Presin arterial
o Normal al inicio, despus hipotenso por la deshidratacin primero, y ms tarde debido a la vasopleja
que caracteriza a los cuadros spticos.
Fiebre alta (38-40 C)
o En la mayora de los casos, sobre todo en los jvenes y es consecuencia de los autacoides y
prostaglandinas liberados durante la inflamacin.

Examen fsico abdominal

Inspeccin
Vientre plano - en tabla
o Tpico de un perforacin de ulcera gastroduodenal por ejemplo, debido la contractura abdominal
intensa.
Respiracin puede estar ausente o invertida (hombre toraco-abdominal en lugar de abdomino-toracica)
Paciente con das de evolucin del cuadro
o Abdomen globoso, distendido, pues la contractura abdominal esta dada por un reflejo involuntario que
pasa cierto tiempo se agota, por lo tanto da lugar a la distensin.
Palpacin
Hipersensibilidad de todo el abdomen
Palpacin profunda
o Pocos das de evolucin
Es posible percibir la tensin del abdomen, que tiene caractersticas de defensa muscular
o Varios das de evolucin
Rigidez abdominal , hace que se lo haya comparado como abdomen en tabla
Peritonitis de muy larga evolucin si pierda la tensin por agotamiento.
Ancianos y multparas, debido a la menor capacidad de reaccin peritoneal y a la flacidez de los
msculos abdominales, la defensa muscular y la rigidez puede estar ausentes.
o Reflejo peritoneales de rebote
Son positivos en todo abdomen debido a la inflamacin de ambas hojas peritoneales
Signo de irritacin peritoneal difusa o Geneau de Mussy
Percusin
o Dolorosa
o Sonoridad aumentada debido al leo intestinal presente
o Se delimita reas de matidez
Indica liquido libre en el peritoneo
Auscultacin
RHA
o Disminuidos o abolidos
Tacto rectal y vaginal
Aumento de temperatura
Fondo de saco de Douglas doloroso y abombado, mas notorio cuando la presencia de liquido peritoneal es
importante
Metodos auxiliares de diagnostico
Anlisis de sangre
o Hemograma
Leucocitosis y neutrofilia
Valores que puede llegar 25.000/mm
Leucopenia (<4.000/mm)
Cuando los leucocitos son secuestrados a la cavidad peritoneal
hemoglobina
hematocrito

Urea y creatinina
Puede mostrar cifras elevadas por deshidratacin o falla renal

Imagen
o Radiografa
Frente y lateral de trax
Buscar la presencia de aire libre bajo el diafragma, lo que sugiere perforacin de una
viscera hueca o una peritonitis con grmenes productores de gas.
o Ej. E. Coli
Buscar procesos pulmonares o pleurales, ya que simulan enfermedades abdominales
Abdomen
Dilatacin de las asas intestinales, borrameiento de la sombra del psoas y a veces una
imagen radio-opaca irregular, en casi todo el abdomen lo cual indicara una importante
cantidad de liquido intraperitoneal
o Ecografa abdominal
Mayor utilidad en casos dudosos, cuando se sospecha un proceso inflamatorio intraabdominal
y ayuda a brindar informaciones sobre la existencia de liquido intraabdominal, ya sea liquido
libre o localizado y desde cantidades minimas como 120 ml.
o TAC
Los estudio contrastados o con radioistopos no son de uso rutinario
Es importante significar que los estudio laboratoriales siguen con cultivo del material intraperitoneal extrado durante
la ciruga, con el objetivo de identificar un germen para gua del tratamiento antibitico (cultivo y antibiograma).
La peritonitis secundaria, el cultivo presenta crecimiento de varios grmenes, polimicrobianos.
Gram (-)
o E. coli, proteus, klebsiela, enterobacter
Gram (+)
o Enterococos
o Anaerobios
Bacteroides Fragilis, clostridium y peptoestreptococos