LA ESQUIZOFRENIA

Santiago Stucchi Portocarrero , Mdico Psiquiatra

La esquizofrenia es un trastorno mental crnico que se caracteriza por
alteraciones graves en diferentes funciones mentales. Suele iniciarse entre los
15-25 aos en los varones, y entre los 25-35 aos en las mujeres, aunque
tambin puede comenzar en la infancia o en personas mayores. El riesgo de
tener esta enfermedad durante toda la vida se ha calculado en
proximadamente 1% para la poblacin general, y se estima que cada ao se
presentan 2 millones de casos nuevos en el mundo, con un costo humano y
econmico enorme.
Caractersticas
La esquizofrenia implica un cambio en el funcionamiento previo ("ya no es el
mismo, ha cambiado"). Inicialmente, la persona afectada suele presentar
aislamiento social, desconfianza, dificultad para concentrarse, ansiedad y
nimo depresivo. El inicio de la enfermedad puede ser sbito o progresivo. La
evolucin es variable, por lo general se presentan exacerbaciones peridicas
(recadas) con remisin parcial entre las mismas, aunque algunas personas se
recuperan por completo, y otras tienen un deterioro progresivo.
Signos y sntomas principales:
Delusiones. Son creencias falsas que el paciente considera verdaderas, y de las
cuales est totalmente convencido, a pesar de las pruebas en contra. Pueden
ser paranoides (idea de ser perseguido a amenazado), de grandeza (creencia
en poderes o posiciones especiales) o somticas (referentes a supuestas
alteraciones en el propio cuerpo). Es particularmente caracterstica la idea de
que los propios pensamientos son difundidos hacia el exterior, siendo captados
por otros, o que otros seres introducen pensamientos en la propia mente o la
controlan (enajenacin del pensamiento).
Alucinaciones. Consisten en falsas percepciones, sin estmulo externo que las
provoque. En la esquizofrenia suelen ser auditivas, en forma de voces que dan
rdenes al paciente (voces comandatorias), voces que conversan entre ellas
(voces dialogantes) o voces que comentan actos de la persona o la insultan.
Tambin puede haber alucinaciones visuales, olfatorias o tactiles, pero son
poco frecuentes.

Pensamiento desorganizado. El lenguaje del esquizofrnico puede ser

desordenado, con dificultad para conservar una cadena sostenida de ideas,
pasa de un tema a otro, todo lo cual dificulta su comprensin. En los casos
extremos el lenguaje es totalmente incoherente y se convierte en una mezcla
de palabras sin orden alguno (ensalada de palabras). A veces tambin se
utilizan vocablos inventados por el paciente (neologismos).
Conducta desorganizada. El esquizofrnico puede presentar comportamientos
inapropiados para su contexto social. Algunos pueden permanecer inmviles y
adoptar posturas extraas (conducta catatnica).
Alteraciones afectivas. El afecto puede ser inapropiado, es decir, incompatible
con el contexto (p.ej: rer cuando se relata una desgracia o llorar cuando se
conversa sobre algo gracioso). Algunos pacientes pueden permanecer
inmutables, con el rostro completamente inexpresivo y sin demostrar expresin
emocional alguna (aplanamiento afectivo).
Abulia. Es la falta de voluntad que pueden tener los pacientes esquizofrnicos,
y que les dificulta iniciar actividades en forma espontnea ("no hace nada").
Muchos de los pacientes pasan la mayor parte del da en su habitacin, sin
realizar actividades y descuidando su arreglo personal y limpieza.
Aislamiento social. Los esquizofrnicos suelen aislarse y evitar el contacto con
otras personas.
Lenguaje pobre en contenido. Los esquizofrnicos muchas veces son poco
comunicativos, responden con frases breves y no suelen tener la iniciativa en
una conversacin.
Caractersticas
Las delusiones, alucinaciones, pensamiento desorganizado y conducta
desorganizada se consideran dentro de los llamados sntomas positivos o
psicticos, en tanto que el aplanamiento afectivo, la abulia, el aislamiento
social y el lenguaje pobre son denominados sntomas negativos o deficitarios.
En las recadas predominan los sntomas positivos, en tanto que en las etapas
de remisin parcial cobran mayor importancia los sntomas negativos. Las
clasificaciones psiquitricas internacionales (CIE-10 y DSM-IV) utilizan criterios
precisos para hacer el diagnstico de esquizofrenia.
Causas
Las causas de la esquizofrenia no han sido esclarecidas del todo. Actualmente
se piensa que este trastorno es consecuencia de alteraciones en el

funcionamiento
de
neurotransmisores.

ciertas

sustancias

cerebrales

denominadas

Existe un factor gentico importante en esta enfermedad. El riesgo de

esquizofrenia para el hermano gemelo idntico de un esquizofrnico es del
47% y el de un hermano no gemelo es del 8%, en tanto que para la poblacin
general es del 0.8-1%. Otros factores que aumentan el riesgo de esquizofrenia
son las complicaciones al momento del nacimiento y la infeccin con el virus
de influenza durante el segundo trimestre del embarazo.
Tratamiento
Con un tratamiento adecuado, la persona con esquizofrenia puede tener una
mejora notable, principalmente de los sntomas psicticos, no tanto de los
sntomas negativos. El tratamiento se basa en el uso de frmacos
antipsicticos (ver tabla). stos son de 2 tipos: clsicos y atpicos. Los
antipsicticos clsicos suelen producir ms sntomas colaterales de tipo
extrapiramidal (temblores, rigidez muscular, lentitud), aunque son
generalmente ms econmicos que los antipsicticos atpicos. Un 20-30% de
los pacientes no responde a los antipsicticos clsicos. Las formas de
administracin son variadas: tabletas, gotas, solucin bebible, ampollas de
accin
corta
y
ampollas
de
accin
prolongada.
Adems de los antipsicticos, puede ser necesario el uso concomitante de
antiparkinsonianos (para los efectos extrapiramidales), ansiolticos, hipnticos
o antidepresivos. Algunos pacientes requieren el uso de terapia
electroconvulsiva. Tambin pueden ser necesarios los tratamientos
psicosociales y la rehabilitacin.

Criterios de clasificacin de la esquizofrenia segn la CIE-10

La CIE-10, como el DSM-IV-TR, plantea que no hay sntomas patognomnicos,
pero s que ciertos fenmenos psicopatolgicos que suelen presentarse
asociados entre s tienen una significacin especial para el diagnstico de
esquizofrenia. stos son:68
1) Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin del mismo.
2) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente
referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos,
acciones o sensaciones concretas y percepcin delirante.
3) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura
del individuo o que son completamente imposibles, tales como la identidad
religiosa o poltica, la capacidad y los poderes sobrehumanos (por ejemplo, ser
capaz de controlar el clima, estar en comunicacin con seres de otros mundos).
4) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad cuando se acompaan de
ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o
ideas sobrevaloradas persistentes o cuando se presentan a diario, durante
semanas, meses o permanentemente.
5) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un
lenguaje divagador, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
6) Manifestaciones catatnicas tales como excitacin, posturas caractersticas
o flexibilidad crea, negativismo, mutismo, estupor.
7) Sntomas negativos tales como apata marcada, empobrecimiento del
lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (stos
habitualmente conducen a retraimiento social y disminucin de la competencia
social). Debe quedar claro que estos sntomas no se deban a depresin o a
medicacin neurolptica.
8) Un cambio consistente y significativo de la calidad general de algunos
aspectos de la conducta personal, que se manifiesta como prdida de inters,
falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.

Los sntomas caractersticos (Criterio A) pueden conceptualizarse como

pertenecientes a dos amplias categoras: los positivos y los negativos. Los
sntomas positivos parecen reflejar un exceso o distorsin de las funciones
normales, mientras que los sntomas negativos parecen reflejar una
disminucin o prdida de las funciones normales. Los sntomas positivos
(Criterios A1-A4) incluyen distorsiones o exageraciones del pensamiento
inferencial (ideas delirantes), la percepcin (alucinaciones), el lenguaje y la
comunicacin (lenguaje desorganizado), y la organizacin comportamental
(comportamiento gravemente desorganizado o catatnico). Estos sntomas
positivos incluyen dos dimensiones distintas, que, a su vez, pueden estar
relacionadas con mecanismos neurales subyacentes y correlaciones clnicas
diferentes: la dimensin psictica incluye ideas delirantes y alucinaciones,
mientras que la dimensin de desorganizacin incluye el comportamiento y
el lenguaje desorganizados. Los sntomas negativos (Criterio 5) comprenden
restricciones del mbito y la intensidad de la expresin emocional
(aplanamiento afectivo), de la fluidez y la productividad del pensamiento y el
lenguaje (alogia), y del inicio del comportamiento dirigido a un objetivo
(abulia). Las ideas delirantes (Criterio A1) son creencias errneas que
habitualmente implican una mala interpretacin de las percepciones o las
experiencias. Su contenido puede incluir diversos temas (p. ej., de persecucin,
de autorreferencia, somticos, religiosos o grandiosos). Las ideas delirantes de
persecucin son las ms frecuentes; la persona cree que est siendo
molestada, seguida, engaa, espiada o ridiculizada. Las ideas delirantes
autorreferenciales tambin son corrientes: la persona cree que ciertos gestos,
comentarios, pasajes de libros, peridicos, canciones u otros elementos del
entorno estn especialmente dirigidos a ella. La distincin entre una idea
delirante y una idea sostenida tenazmente resulta a veces difcil de establecer,
y depende del grado de conviccin con la que se mantiene la creencia, a pesar
de las claras evidencias en sentido contrario. Si bien las ideas delirantes
extraas son consideradas especialmente tpicas de la esquizofrenia, la
rareza puede ser difcil de juzgar, especialmente a travs de diferentes
culturas. Las ideas delirantes se califican como extraas si son claramente
improbables e incomprensibles y si no derivan de las experiencias corrientes de
la vida. Un ejemplo de una idea delirante extraa es la creencia de que un ser
extrao ha robado los rganos internos y los ha reemplazado por los de otra
persona sin dejar ninguna herida o cicatriz. Un ejemplo de una idea delirante
no extraa es la falsa creencia de ser vigilado por la polica. Generalmente, se
consideran extraas las ideas delirantes que expresan una prdida del control
sobre la mente o el cuerpo (p. ej., las incluidas entre la lista de sntomas de
primer rango de Schneider); stas incluyen la creencia de que los
pensamientos han sido captados por alguna fuerza exterior (robo del
pensamiento), que pensamientos externos han sido introducidos en la propia
mente (insercin del pensamiento) o que el cuerpo o los actos son
controlados o manipulados por alguna fuerza exterior (ideas delirantes de

control). Si las ideas delirantes son juzgadas como extraas, slo se necesita
este nico sntoma para satisfacer el Criterio A para la esquizofrenia.
Las alucinaciones (Criterio A2) pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial
(p. ej., auditivas, visuales, olfativas, gustativas y tctiles), pero las
alucinaciones auditivas son, con mucho, las ms habituales y caractersticas de
la esquizofrenia. Las alucinaciones auditivas son experimentadas generalmente
como voces, ya sean conocidas o desconocidas, que son percibidas como
distintas de los pensamientos de la propia persona. El contenido puede ser
bastante variable, aunque son especialmente frecuentes las voces peyorativas
o amenazantes. Algunos tipos de alucinaciones auditivas (p. ej., dos o ms
voces conversando entre ellas, o voces que mantienen comentarios continuos
sobre los pensamientos o el comportamiento del sujeto) han sido considerados
especialmente caractersticos de la esquizofrenia y fueron incluidos en la lista
de sntomas de primer rango de Schneider. Si estos tipos de alucinaciones
estn presentes, son suficientes para satisfacer el Criterio A. Las alucinaciones
deben producirse en un contexto de claridad sensorial; las que ocurren
mientras se concilia el sueo (hipnaggicas) o al despertar (hipnopmpicas) se
consideran dentro del abanico de las experiencias normales. Las experiencias
aisladas de orse llamado por el nombre o las experiencias que carecen de la
cualidad de una percepcin externa (p. ej., zumbidos en la cabeza) tampoco
son consideradas como alucinaciones tpicas de la esquizofrenia. Las
alucinaciones tambin pueden ser una parte normal de las experiencias
religiosas en ciertos contextos culturales.

TRASTORNOS AFECTIVOS
DEPRESIN
SNTOMAS. La aparicin de sntomas depresivos suele ser lenta e insidiosa. A
menudo estas manifestaciones no son consideradas importantes por el propio
paciente o sus familiares, por lo que no acuden al mdico y piensan que slo
pasan por una mala poca, sin darle mayor importancia, estas se van gestando
en das o semanas. Incluso en los meses anteriores puede presentar sntomas
prodrmicos como ansiedad generalizada, crisis de angustia o fobias.
Algunos de los sntomas del trastorno depresivo mayor incluyen sensaciones de
desesperanza, insatisfaccin o ansiedad, disminucin o aumento del apetito,
dificultad para dormir y mltiples despertares durante la noche, durante los
cuales recuerdan sus problemas, o pueden dormir ms de lo habitual, tener
cansancio exagerado, inquietud, irritabilidad, cambios en las funciones
psicomotrices, prdida del inters, de energa y de la capacidad para el placer (
incluyendo el sexo), sentimientos de culpabilidad, pensamientos de muerte y
disminucin en la concentracin, encuentran difcil finalizar algunas tareas,
empeora su rendimiento escolar y laboral, y disminuye su motivacin para
emprender nuevos proyectos.
Pueden comentar que se sienten tristes, desesperanzados, sumidos en la
melancola o intiles. Los pacientes describen el sntoma de la depresin como
un dolor emocional muy agudo y a veces se quejan de ser incapaces de llorar;
sin embargo, algunas veces parecen no ser conscientes de su estado de nimo,
aunque es notorio que se aslan de la familia y de los amigos y abandonan
actividades con las que antes disfrutaban. Sus pensamientos contienen tres
elementos claves: se consideran insignificantes o que se merecen que se les
culpe por lo que suceda, piensan que son incapaces de cambiar su situacin y
no creen que las cosas mejoren en el futuro.

Criterios para las especificaciones de gravedad/psicosis/remisin para

el episodio manaco actual (o ms reciente)
Sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo: Ideas
delirantes y alucinaciones cuyo contenido es enteramente consistente con los
temas manacos tpicos de aumento de la autoestima, poder, sabidura,
identidad o relacin especial con una deidad o un personaje famoso.
Sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo: Ideas
delirantes y alucinaciones cuyo contenido no consiste en los temas manacos
tpicos de aumento de la autoestima, poder, sabidura, identidad o relacin
especial con una deidad o un personaje famoso. Se incluyen sntomas como las

ideas delirantes de persecucin (sin relacin directa con las ideas o los temas
de grandiosidad), insercin del pensamiento, difusin del pensamiento e ideas
delirantes de ser controlado.
En remisin parcial: Hay algunos sntomas de un episodio manaco, pero ya
no se cumplen totalmente los criterios, o despus del final del episodio
manaco hay un perodo sin sntomas significativos del episodio manaco con
una duracin inferior a 2 meses.
En remisin total: Durante los ltimos 2 meses no ha habido signos o
sntomas significativos de la alteracin.
No especificado.
Criterios para las especificaciones de gravedad/psicosis/remisin para
el episodio depresivo mayor actual (o ms reciente)
Leve: Pocos o ningn sntoma adems de los necesarios para realizar el
diagnstico y sntomas que provocan slo una ligera incapacidad laboral o en
las actividades sociales habituales o en las relaciones con los dems [Para CIE9-MC .x1].
Moderado: Sntomas de incapacidad funcional entre leves y graves [Para
CIE-9-MC .x2].
Grave sin sntomas psicticos: Varios sntomas adems de los necesarios
para realizar el diagnstico y sntomas que interfieren notablemente las
actividades laborales o sociales habituales, o las relaciones con los dems
[Para CIE-9-MC .x3].
Grave con sntomas psicticos: Ideas delirantes o alucinaciones. Si es
posible, especificar si los sntomas psicticos son congruentes o no
congruentes con el estado de nimo [Para CIE-9-MC .x4]:
Sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo: Ideas
delirantes y alucinaciones cuyo contenido es enteramente consistente con los
temas depresivos tpicos de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo, o de ser
merecedor de un castigo.
Sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo: Ideas
delirantes y alucinaciones cuyo contenido no consiste en los temas depresivos
tpicos de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo o de ser merecedor de
castigo. Se incluyen sntomas como las ideas delirantes de persecucin (sin
relacin directa con los temas depresivos), insercin del pensamiento, difusin
del pensamiento e ideas delirantes de control.
En remisin parcial: Hay algunos sntomas de un episodio depresivo mayor,
pero ya no se cumplen totalmente los criterios, o despus del episodio
depresivo mayor hay un perodo sin sntomas significativos del episodio
depresivo mayor con una duracin menor de 2 meses. (Si el episodio depresivo
mayor se ha superpuesto a un trastorno distmico, slo se establece el
diagnstico de trastorno distmico una vez han dejado de cumplirse los criterios
completos para el episodio depresivo mayor.)

En remisin total: Durante los ltimos 2 meses no ha habido signos o

sntomas significativos de la alteracin.
No especificado.