IVP, Clase 1 (03.08.

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Voz patolgica
Concepto amplio, pero voz hablada normal es la que posee un equilibrio de sus
tres componentes (parmetros vocales).
Tono: se relaciona con la frecuencia fundamental que sale de la fuente.
Timbre: mordiente (opaco, equilibrado, estridente) y color (claro, intermedio,
oscuro).
o Mordiente depende de la configuracin gltica.
o Color depende del tracto vocal.
Intensidad: A mayor presin subgltica, mayor resistencia, mayor velocidad
de flujo y menor volumen de flujo.
o P subgltica= R x F (en esta formula para saber el volumen de flujo
es inverso a la velocidad de flujo).
o Buena intensidad hay que tener en cuenta una buena colocacin
(anterior) y apertura mandibular.
Subsistemas: emisin, respiracin y resonancia, los cuales incluyen a los
parmetros vocales.
(*) algunos autores consideran la duracin como un parmetro vocal y esta se ve
alterada cuando hay insuficiencia respiratoria, a nivel patolgico vocal lo
relacionamos con irregularidades en el borde libre de las cuerdas vocales (masa).
Voz normal vs. Equilibrio

Voz
normal

Intensida
d
Timbre
Tono

Equilibri
o
Localidad
Genero
Edad
Cultura

IVP, Clase 1 (03.08.15)

Equilibrio vocal: entre tono, timbre e intensidad con edad, genero, cultura y
localidad, el cual se da gracias a los 3 subsistemas.
La diferencia de edad entre dos mujeres, son los cambios hormonales, ya
que una mujer de 78 aos ya est dentro de la menopausia, es decir deja
de producir estrgenos y su voz se agrava, en cambio si tengo una paciente
con las mismas caractersticas pero de 25 aos es ms factible derivar para
una operacin (en caso de tener alguna patologa vocal).
El gnero es importante, debido a que es ms comn los ndulos (bilateral)
en mujeres y plipos (unilateral) en hombres.
En cuanto a lo cultural, es importante debido a que en un mismo pas se
pueden utilizar distintos tipos de caractersticas vocales y resonanciales.
La localidad hay que considerarlo para mantener un equilibrio, en Chile por
ejemplo se habla ms agudo que en otros pases.
Voz normal
Timbre agradable, sin ruido o quiebres inadecuados (a nivel de la fuente
gltica), tambin hay que tener en cuenta la resonancia (por modificaciones
del tracto).
Tono apropiado a edad y gnero (Un nio antes de la pubertad se
encuentra en la octava de la mujer (2 octava), luego baja a la 1 octava).
Sonoridad o volumen apropiado a contexto comunicativo, no debe ser tan
dbil para poder escucharla de forma efectiva (Esto esta relacionado con lo
pragmtico).
Flexibilidad debe permitir lograr variaciones de tono y sonoridad para
diversos contextos (prosodia) y situaciones comunicativas, que ayuden a
expresin, dando nfasis, significado o sutilezas que indiquen los
sentimientos o necesidades del individuo.
Voz disfnica vs. Equilibrio
Falta en 1 o mas de los 3 subsistemas de la voz llevar a cambios o
alteracin de parmetros vocales y se desajustarn segn lo esperado para
el contexto del sujeto, es decir si tengo alteracin de uno de los tres
subsistemas puedo alterar los otros dos (si tengo problemas respiratorios el
paciente puede comenzar a compensar y va a generar modificaciones del
patrn resonancial y de emisin).
Un trastorno de la voz existe cuando el tono, intensidad o timbre de una
persona difiere de lo esperado para su genero, edad, cultura o localizacin
geogrfica (no existe equilibrio).

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Impacto del trastorno de la voz

Depende de necesidades de cada individuo y del contexto social: patrones
culturales, educacin, profesin u oficio, estilos musicales.
Etiologa: irritantes larngeos (El cigarro genera deshidratacin, lo que
genera mucosa mas gruesa y genera un estrs de impacto mayor en el
contacto de las cuerdas vocales), mal uso (elevar la intensidad de la voz en
ambientes ruidosos) y abuso vocal (gritar, chillar, toser).

ORL <- diagnstico -> Flgo. -> evaluacin y terapia

Cuando no existe mejora vocal se debe reevaluar y esto puede ser por un
mal diagnstico del ORL por lo que se debe derivar nuevamente. Lo mismo
se debe hacer cuando existe mejora. Si esta mal se hace un cambio en la
terapia y si esta bien se da el alta.
El diagnstico se ve con los distintos exmenes: La nasofibroscopia permite ver
estructura, el cierre vertical se ve con EGG, el cierre horizontal se ve con la
nasofibroscopia y el cierre ondulatorio con la estroboscopia.
La video estroboscopia es el examen que permite ver todos los cierres, la
caracterstica de esta es que se hace por boca y con una gasa se llevar la
lengua hacia delante.
DMT: se debe tener el examen del ORL, para esto se debe considerar: aspectos
psicolgicos, msculo esquelticos, acstico perceptual (este es el que nos
compete netamente a nosotros para dar el Dg. fonoaudiolgico), laringoscpico (4
pilares de Morrison).
Evaluacin
Obtencin de datos descriptivos para tomar decisiones clnicas.
Para qu o porqu evaluar: objetivo (tiene que tener relacin con las
necesidades propias del paciente y el contexto en el cual este se
desenvuelve en el Objetivo General tiene que ir estos dos aspectos).
Qu evaluar: contenido (3 subsistemas de la fonacin).
Cmo evaluar: procedimiento (evaluacin del teclado, manejo instrumental,
vocalizaciones).

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Evaluacin vocal

b
V
p
L
R
O
s
r
ic
n
l
tE
u
A
a
v
e
o

d
M

Intervencin teraputica
Procedimientos para generar una mejor comunicacin oral.
Tendencias: higinica (es ms terapia indirecta, esto va en recomendacin,
es transversal), sintomatolgica, fisiolgica, psicognica, eclctica.
1. Proceso teraputico
Terapia indirecta: indicaciones, manejo ambiental y conductual (esto depende del
paciente).
Terapia directa: ejercicios y planes teraputicos.
2. Planificacin teraputica
Terapia indirecta: objetivo general, especfico y operacional.
Terapia directa: objetivo general, especfico y operacional.
Para hacer un tratamiento efectivo es importante determinar factores causales,
agravantes y de mantencin del trastorno vocal de voz particular de un individuo:
reflujo, manejo de cicatrices luego de intervencin quirrgica (glissando corto
ascendente para que elongue las cuerdas), cigarro, etc.
Reposo relativo (no absoluto) luego de intervencin quirrgica se usa el
ejercicio del glissando debido a que lo que no se usa se atrofia.

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Experiencia clnica: da la competencias necesarias para genera una terapia
efectiva.
Etiologas
Abuso, mal uso, irritantes: conductas funcionales que contribuyen a
desarrollar un trastorno de la voz, lo que genera un mayor estrs de
impacto y estos a la larga se puede generar un fonotrauma (hiperfuncin
del mecanismo larngeo y posterior lesin, como resultado se produce una
inflamacin de la mucosa (mayor grosor). La repeticin y mantencin de
esta conducta contribuye al cambio en la organizacin del tejido de la
mucosa de los pliegues vocales y la presencia de conductas mal
adaptativas de la musculatura larngea generando un cambio fisiolgico y
muscular, en donde el msculo se fatiga despus de un tiempo, y la
estructura larngea empieza la compensacin).
Causa medica: disartria, reflujo, insuficiencia respiratoria crnica.
Desrdenes primarios.
Causas asociadas a factores psicolgicos y personalidad
Cuerdas vocales (En los agudos vibra ms la superficie y en los graves vibra
hasta el msculo).
Epitelio capa superficial de lmina propia (cubierta: espacio de reinke) ->
capa intermedia de lmina propia (transicin) -> capa profunda de lmina
propia (transicin) -> msculo tiroaritenoideo (inervado por larngeo
recurrente).
Espacio de reinke: ayuda en la amortiguacin, en este espacio se genera el
plipo (en borde libre), ndulo, quiste (no rompe capa superficial a
diferencia del plipo).
Una parlisis del tiroaritenoideo bilateral paramediana el paciente debe
compensar hablando agudo por ayuda del cricotiroideo.

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Causas medicas
Intervencin mdica es intervencin quirrgica generalmente, en una tiroidectomia
se saca la glndula tiroides en la cual corre riesgo de pasar a llevar el nervio
larngeo recurrente (puedo generar una paresia o parlisis).
Cirugas directas: afecta a estructura en fonacin y resonancia
(laringectomia, glosectoma, mandbulectomia, paladar.
Cirugas indirectas: tiroides, corazn (tiene relacin debido a que la rama
recurrencial del nervio vago pasa por el callado artico), pulmones, columna
cervical, arteria cartida: se asocian a inervacin de laringe. Histerectomia
(El tero no genera cambios hormonales generalmente), uso de anestesia y
entubacin endotraqueal (granuloma, luxacin, pareca cordal).
Muchas condiciones mdicas y sus tratamientos pueden contribuir al desarrollo de
patologa larngea trastornos de la voz secundarios a otras influencias
sistemticas (cardacas, respiratorias, inmunolgicas, gastrointestinales,
endocrinas, inflamatorias, farmacolgicas) sinusitis (hiponasalidad), infeccin
respiratoria de va area superior recurrentes (laringitis crnica), asma,
obstrucciones crnicas, cncer de pulmn, alergia, desrdenes gastrointestinales
(RFL), trastorno intestinal inferior, etc.
El reflujo puede generar una comisuritis posterior debido a la inflamacin. Un buen
consejo para una persona con reflujo es que duerma hacia el lado izquierdo, que
mejore su dieta (no comer antes de acostarse y disminuir los irritantes) e ingesta
de agua.
Alteracin etiolgica

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Alteraciones embriolgicas-congnita (sulcus se opera con tefln o grasa
autloga), fisiolgicas, neurolgicas, anatmica que presentan alteraciones
vocales como sntoma secundarias al trastorno primario: fisura (hipernasal),
insuficiencia velo farngea, prdida auditiva (al no tener retroalimentacin auditiva
suben la intensidad, se hacen ms agudo e hipernasal hay vibracin de la
cara), parlisis cerebral, trastorno neurolgico, traumatismos y accidentes (en
laringe los cuales pueden provocar parlisis o paresias cordales).
Alteraciones psicolgicas (disfonas psicgenas).
Relacionadas con la personalidad, factores psicolgicos y los posibles trastornos
de la voz.
Se hace referencia a disfona funcional sin patologa estructural o
neurolgica: ansiedad, conducto inhibitorio motora de la laringe, estados de
alta tensin. La disfona se da por postura de musculatura inadecuada.
Causas: estrs ambiental, conflicto de identidad.
Clasificacin de disfona
Disfona (tengo que considerar estos tres aspectos)
Sntoma: factores psicolgicos (para ver la respuesta a la alteracin de
parmetros vocales), acstico perceptual, msculo esqueltico,
laringoscpico.
Signo: base orgnica y funcional de cuerdas vocales o del tracto vocal y
cuerpo (por compensaciones posturales o de movimiento).
Comunicacin: contexto, exigencia vocal (relator de radio, profesor).
Todo esto lleva a un diagnstico: etiologa-proceso multifactorial (en todos los
contextos del paciente) individual (la terapia directa tiene que ver con el
paciente).
Clasificacin
Se basa en que todos conozcan el nombre (que lo entiendan todos los
involucrados en los procesos relacionados al rea de voz), que se informe
presencia o ausencia de lesiones (tener examen de base, sin laringoscopia no se
puede diagnosticar una DMT), que la usen congruentemente los profesionales de
la voz, que sea objetiva (medible con medidas aerodinmicas, EGG, Praat).
Hay diferentes clasificaciones debido a que no hay una que se use
universalmente.
Clasificacin por duracin del sntoma
Agudas: antes de 15 das, no se piensa en algo orgnico.

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Crnicas: despus de 15 das, se podra pensar en algo orgnico a nivel de
mucosa y cambios en esta.
Causa efecto de patologas vocales
Lesiones funcionales lesiones mnimas asociadas (se puede tener cuando los
cambios en la mucosa no son significativos, como cambios en el grosor,
funcionamiento con cierta vascularizacin, es decir un fonotrauma pequeo)
lesiones orgnicas (lesin crnica establecida, ndulo, plipo)
Orientaciones de las clasificaciones
a. Clasificaciones por uso muscular inadecuado DMT (M. Morrison):
Disfona funcional: se relaciona dinmica larngea, uso, abuso y mal uso vocal (no
hay presencia de masa).
DMT: proceso multifactorial, uso muscular inadecuado (por ejemplo tensin
cervical).
Cuando sube el hioides sube y se va hacia atrs se ancla la laringe (si
tenemos compensaciones el paciente tendr laringe anclada).
Signos y sntomas de DMT: Musculo esqueltico, psicolgico, acstico perceptual,
laringoscpico (esto se necesita siempre).
Clasificacin de 1983 (orgnicas de base funcional)
Diagnstico: DMT 2b
DMT 1: sin cambios de mucosa
DMT 2: con cambios de mucosa: 2a ndulos vocales, 2b laringitis crnica, 2c
plipos vocales
Por qu se produce un hiatus posterior? R: contraccin sostenida del CAP
(tiene ms fibras tnicas, entonces cuando se contrae este le gana a todos
los dems) y CAL.
Cuando tenemos el efecto anterior tendremos la concentracin de la fuerza
en la parte anterior de las CV, por lo tanto vamos a generar cambios en la
mucosa y podemos tener ndulos, plipos.
Clasificacin de 1993 (funcional, sin cambios en la mucosa)
Diagnstico: disfona funcional tipo 2 por contraccin lateral supragltica
1. Trastorno isomtrico larngeo (a nivel laringoscpico vamos a tener
contraccin sostenida del CAP y del CAL).
2. Contraccin lateral (a gltica: hiperaduccin cordal puedo hacer la
relacin directa con un mordiente estridente, un tono ms agudo, con
intensidad alta al principio (estos pacientes no controlan la intensidad y
gastan mucha P subgltica al inicio de la fonacin), b supragltica:
compensacin de bandas (se activa el repliegue aritenoepigltico: etapa de
mxima hiperfuncin larngea con hipofuncin cordal).
3. Acortamiento anteroposterior supragltica.
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4. Afona/disfona de conversin (en la psicgena hay cuerdas arqueadas,
esta es mas abrupta que la psicognica, ambas tienen causa psicolgica).
5. Disfona psicognica con cuerdas vocales arqueadas.
6. Disfona de transicin del adolescente (puberfona la no maduracin de
los rganos sexuales en los nios hace que la laringe no se desarrolle se
trata con el endocrinlogo).
b. Clasificacin en base a la duracin del sntoma: agudo, crnico (vista
anteriormente).
c. Clasificacin dicotoma funcional y orgnica (Perell): Las clasifica como
orgnico, orgnico de base funcional y funcional.
Disfona funcional: fisiologa alterada, abuso y mal uso vocal, tcnica vocal
inadecuada, disfona psicgena, disfona en ausencia de lesiones observables,
disfona con reduccin de movimientos de cuerdas vocales, disfona por modelo
vocal inadecuado (cuando se ensean cosas que al paciente no le corresponden
por sus caractersticas vocales iatrognico), disfona idiopticas (sin causa)
Disfona funcional, orgnica de base funcional y orgnica.
d. Clasificacin por evaluacin clnica (Fawcus)
Anormalidades estructurales: ndulos, lceras laringitis.
Disturbios de movimiento: parlisis de nervio larngeo, lesiones cervicales.
Ausencia de impedimento orgnico o funcional: disfona funcional,
psicgena o histrica.
Segn Perell la primera seria orgnica, la segunda orgnica de base
funcional y la ultima funcional.
e. Clasificacin por cinesiologa larngea hipofuncional (poca funcin que no
permite el cierre: parlisis, paresia, disfona psicgena, disfona conversiva)
e hiperfuncional (contraccin lateral supragltica) (Greene).
Hipercinesia: esfuerzo vocal (segn Morrison tipo 1,2,3)
Hipocinesia: insuficiencia muscular
Ambas pueden ser orgnicas y funcionales
f. Clasificacin etiolgica de los desrdenes vocales (Cobeta)
1.
2.
3.
4.
5.

Disfona displasica: origen constitucional

Ndulos y plipos: disfona primaria y laringitis secundaria
Disfona endocrina (Disf. Orgnica).
Disfona paralitica (Disf. Orgnica).
Disfona disartrica: origen central (Disf. Orgnica).

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6. Disfona mioptica (en el caso de que no responda a nivel moto por
alteracin central o perifrica Disf. Orgnica, pero lesin por fatiga puede
ser Disf. Funcional).
7. Influencia de sistema neurovegetativo en la voz: monocorditis vaso motora
y ulcera de contacto (Disf. Orgnica).
8. Disfona traumtica: con una lesin en laringe (Disf. Orgnica)
9. Disfona alarngea: voz sin laringe Erigmofonacin, voz esofgica (si no
hay lengua (glosectoma) no se puede hacer esta compensacion, solo
puedo compensar a nivel voclico).
10. Disfona habitual: origen habitual.
11. Disfona psicgena: emocional.
g. Clasificacin de Arnold Aronson
Disfona orgnica
Desrdenes psicognica
Disfona de origen indeterminado (Disf. espasmdica): segn Perell es
orgnico.
La disfona espasmdica (espasmos involuntarios en la laringe) no es lo mismo
que la parlisis ni que la espstica, en la espasmdica se usa el botox para tensar
las cuerdas, se le ensea a hablar con las bandas o en la superficie de las
cuerdas.
h. Clasificacin de Garca tapia y Cobeta
Disfona de causa orgnica: Las cuales puede ser congnita, adquiridas
endocrinolgicas, neoplsicas.
Disfona de causa funcional: hiperfuncin, hipofuncin y tambin sin dao
en la estructura.
Disfona por lesiones asociadas: ndulos, plipos, edema de Reinke
(orgnica y orgnica de base funcional segn Perell)
Disfona de causa psiquitrica: Disfona funcional segn Perell y Morrison
las pondra tambin como funcional.
i. Clasificacin de Silvia Pinho (1998)
Disfona funcional
Disfona orgnica secundaria (orgnica de base funcional): disfona por uso
inadecuado de la voz, pero que tienen como consecuencia alteracin
orgnica.
Disfona orgnicas primarias (orgnica)
j. Clasificacin de Cobeta
1. Laringe normal
2. Patologas orgnicas

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3. Lesiones mnimas asociadas (Segn Perell es orgnica): lesiones
exudativas del espacio de Reinke, quiste subepitelial, lesiones vasculares
vocales.
4. Lesiones funcionales
5. Psicognicas (Segn Perell es funcional)
Se puede poner como disfona psicgena o disfnica funcional psicgena
Diagnstico: Claro desde el punto de vista orgnico y funcional. Este no es igual
al diagnostico del otorrino, debido a que el de nosotros es mas centrado a las
caractersticas acstico perceptuales.

Practico escala de evaluacin perceptiva de la voz GRBAS y RASAT

Enfoque principal: se analizan 2 sectores:
Fuente: cuerdas vocales y la produccin de f0.
Filtro: tracto vocal (Se relaciona con color y tambin la intensidad por
apertura mandibular)
GRBAS: para evaluacin a nivel gltico de disturbios vocales. Pontes y Pinho
transformaron esto a RASAT
G: grado de ronquera / R: rough (aspereza) / B: breath (soplo) / A: asthenic
(astenia, fatiga, debilidad) / S: strain (tensin) / I: inestabilidad (no se encuentra en
esta, pero otros autores la consideran).
RASAT
R (Ronquera): irregularidad vibratoria en la mucosa de CV por presencia de GAP
gltico mayor o igual a 0,5 mm (espacio o hiatus). Asociada a presencia de
alteracin orgnica de mucosa vibratoria. En presencia de masa predomina la
ronquera.
Cuando hay masa es probable que exista un signo de ronquera (ndulos,
plipos, quiste, sulcus, hiperemia (inflamacin con aumento de vasos

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IVP, Clase 1 (03.08.15)

sanguneos: inflamacin, aumento de vascularizacin y aumento de
temperatura)).
Se amplifican los sonidos de baja frecuencia.
Voz irregular, sonido bandera temblando por el viento.
A (Aspereza): rigidez de mucosa, puede haber o no hendidura gltica (hiatus). Si
hay un plipo o quiste, la mucosa poseer mayor rigidez. (alteracin de la mucosa
sin necesidad de estar una masa, en la ronquera si hay masa).
En una hiperaduccin cordal genera mayor rigidez de mucosa.
No se relaciona directamente con presencia de masa.
Voz seca y sin proyeccin.
Se debe al desperdicio de aire, se favorece la visualizacin de armnicos
superiores.
En el sulcus existe rigidez.
S (Soplosidad): ruido de fondo, audible, es ms frecuente en hiatus o extrema
rigidez de mucosa con ausencia de hiatus.
A (Astenia): hipofuncin cordal y poca energa de emisin. Como en paresias,
enfermedades necrolgicas, disfona psicgena, fatiga vocal.

T (Tensin): esfuerzo en hiperaduccin, aumento de actividad muscular extrnseca

y elevacin larngea. Como en disfona hiperfuncionante.
I (Inestabilidad): se agreg despus, debido a que se cree que puede existir
alteracin de tracto vocal y no de configuracin gltica. Ejemplo es el Pollo
Fuentes debido a que tiene un problema de coordinacin de la fuente gltica
(asincrnica).
Clasificacin para ver el tipo de alteracin y su nivel. Graduado de 0-3 (normal,
leve, moderado, severo). Intermedio de 1-2 (Leve-Moderado) y 2-3 (ModeradoSevero).

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