Registro para la Localizacin y

Caracterizacin de Personas con Discapacidad

Formulario N

Nmero de identificacin

Tipo de Identificacin (SU)

1. RC Registro civil
4.
2. TI Tarjeta de identidad
5.
3. CC Cdula de ciudadana 6.

CE Cdula de extranjera
Adulto sin identificacin
Menor sin identificacin

7. PA Pasaporte
8. CD Carnet diplomtico

CAPITULO I. INFORMACIN PERSONAL

1.1 Fecha de diligenciamiento
MM

AAAA

1.2 Primer Apellido

DD

1.3 Segundo Apellido

1.9 Actualmente vive

1.
Solo (Pase a 1.12)
2.
Acompaado
1.10 Cuntas personas conforman este hogar?

1.4 Primer Nombre

1.11 Cuntas de ellas presentan discapacidad?

1.5 Segundo Nombre

1.12 Actualmente tiene personas a cargo? (Slo para personas de

10 aos y ms)

1.6 Sexo

1.

Hombre

2.

1.
2.

Mujer

Si
No (Pase a 1.15)

1.13 Nmero de personas a cargo menores de 12 aos

1.7 Fecha de Nacimiento

MM

AAAA

DD

1.8 Tipo de poblacin (SM)

1.
Habitantes de la Calle

2.
Poblacin infantil a cargo del ICBF

3.
Madres comunitarias

4.
Artistas, autores, compositores

5.
Poblacin sisbenizada

6.
Poblacin desmovilizada

7.
Poblacin en condiciones de desplazamiento forzado

8.

Poblacin en centros psiquitricos

9.

Poblacin rural migratoria

10.
Poblacin en centros carcelarios

11.
Poblacin Rural no Migratoria

12.
Pob.de la tercera edad en proteccin de ancianato

13.
Adulto Mayor

14.
Cabeza de Familia

15.
Mujer Embarazada

16.
Mujer Lactante

17.
Trabajador Urbano

18.
Trabajador Rural

19.
Victima de Violencia Armada

20.
Jvenes vulnerable rurales

21.
Jvenes vulnerables urbanos

22.
Sin ocupacin

23.
Ninguno

1.14 Nmero de personas a cargo mayores de 60 aos

1.15 Recibe algn servicio del Instituto Colombiano de

Bienestar
Familiar?

1.
Si
2. No
1.16 Es beneficiario de programas de: (SU)
1
Proteccin
2.
Hogar sustituto
3.
Hogar comunitario
4.
Hogar infantil
5.
Club juvenil
6.
Otro programa de bienestar
7.
Ninguno

1.17 De acuerdo a sus costumbres y tradiciones se considera: (SU)

1.
Negro(a), Mulato(a), Afrocolombiano(a) o

Afrodescendiente.
2.
Raizal (Poblacin del Archipilago de San Andrs

y Providencia)
3.
Palenquero de San Basilio
4.
ROM (Gitanos)
5.
Indgena
6.
Otra Etnia.
7.
Ninguna

CAPITULO II. LOCALIZACIN Y VIVIENDA

2.1 Departamento
2.2 Municipio
2.3

rea (SU)
1.
Cabecera Municipal (Area urbana)
2.
Centro poblado (Inspeccin, corregimiento o casero)
3.
Rural disperso

2.4 Nombre Localidad / comuna

2.5 Nombre del centro poblado

2.6 Nombre del Barrio o Vereda

2.7 Direccin
2.8 Nmero de telfono
2.9

Cul es el estrato de la vivienda? (SU)

1.
E
strato 1
4.
Estrato 4
7. Sin Estrato
2.
E
strato 2
5.
Estrato 5
3.
E
strato 3
6.
Estrato 6

2.10

La vivienda cuenta con servicios pblicos de (SM)

1. Energa elctrica
2.
Alcantarillado
3.
Gas natural conectado a red pblica
4.
Telfono
5.
Recoleccin de basuras
6.
Acueducto
7.
Ninguno

2.11
Para la preparacin de alimentos, utilizan agua potable?


1.
Si

2.
No
2.12









2.13

Actualmente vive en (SU)

1.
Casa
2.
Apartamento
3.
Cuarto
4.
Institucin pblica (Pase a 3.1)
5.
Institucin privada (Pase a 3.1)
6.
Calle
(Pase a 3.1)
7.
Otro tipo de vivienda
En qu condicin posee la vivienda? (SU)
1.
Arriendo o subarriendo
2.
Vivienda Propia y la esta pagando
3.
Vivienda Propia totalmente pagada
4.
Vivienda de un familiar sin pagar arriend
5.
Vivienda de un tercero sin pagar arriendo
6.
Otra condicin

CAPITULO III. CARACTERIZACIN Y ORIGEN DE LA DISCAPACIDAD

3.1 Por su condicin de salud, presenta alteraciones

permanentes en: (SM)

1.
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

El sistema nervioso
Los ojos
Los odos
Los dems rganos de los sentidos (olfato, tacto, gusto)
La voz, el habla
El sistema cardiorrespiratorio, las defensas
La digestin, el metabolismo, las hormonas
El sistema genital, urinario, reproductivo
El movimiento del cuerpo, manos, brazos, piernas
La piel, las uas, el cabello
Ninguna

3.2. De las anteriores condiciones de salud cul es

la que ms le afecta?
3.2.1 De acuerdo a lo anterior, conoce usted el nombre del

diagnstico en salud:
3.3 Hace cuntos aos presenta esta condicin

de salud?
3.3.1. Y hace cuntos meses presenta esta

condicin de salud?
3.4

En sus actividades diarias presenta dificultades permanentes

para: (SM)
1.
Pensar, memorizar
2.
Percibir la luz, distinguir objetos o personas a pesar de

usar lentes o gafas

3.
Or, aun con aparatos especiales

4.
Distinguir sabores u olores

5.
Hablar y comunicarse

6.
Desplazarse en trechos cortos por problemas

respiratorios o del corazn

7.
Masticar, tragar, asimilar y transformar los alimentos

8.
Retener o expulsar la orina, tener relaciones sexuales,
tener hijos

9.
Caminar, correr, saltar

10.
Mantener piel, uas y cabellos sanos

11.
Relacionarse con las dems personas y el entorno

12. Llevar, mover, utilizar objetos con las manos

13.
Cambiar y mantener las posiciones del cuerpo

14.
Alimentarse, asearse, vestirse por si mismo

15.
Otra

16.
Ninguna
3.5

Incluya su discapacidad en las siguientes categoras: (SU)

1.
Movilidad
2.
Sensorial Auditiva
3.
Sensorial Visual
4.
Sensorial Gusto-Olfato-Tacto
5.
Sistmica
6.
Mental Cognitivo
7.
Mental Psicosocial
8.
Voz y Habla
9. Piel, Uas y Cabello
10.
Enanismo
11.
No la sabe nombrar
12.
Mltiple

3.6

En su hogar o entorno social, quines presentan actitudes

negativas que le impidan desarrollar su actividad diaria con
mayor autonoma? (SM)
1.
Familiares
2.
Amigos, compaeros
3.
Vecinos
4.
Funcionarios, empleados
5.
Otras personas
6.
Nadie

3.7

En qu lugares de su vivienda o entorno fsico, encuentra

barreras que le impidan desarrollar sus actividades diarias
con mayor autonoma? (SM)
1.
Dormitorio
2.
Sala - comedor
3.
Bao - sanitario
4.
Escaleras
5.
Pasillos - patios
6.
Andenes - aceras
7.
Calles, vas
8.
Parques, plazas, estadios, teatros, iglesias
9.
Praderos, terminales de transporte
10.
Vehculos de transporte pblico
11.
Centros educativos
12.
Lugares de trabajo
13.
Centros de salud, hospitales
14.
Centros comerciales, tiendas, plazas de mercado
15.
Otros lugares
16.
Ninguno

3.8

Cules medios de comunicacin utiliza habitualmente? (SM)

1.
Medios escritos
2.
Radio
3.
Televisin
4.
Telfono
5.
Internet
6.
Ninguno

3.9 Sabe cul es el origen de su discapacidad?

1.
Si

2.
No (Pase a 3.18)
3.10 Principalmente, su discapacidad es consecuencia de: (SU)

1.
Condiciones de salud de la madre durante

el embarazo
(Pase a 3.18)

2
Complicaciones durante el parto
(Pase a 3.18)

3
Enfermedad general

(Pase a 3.18)

4.
Alteracin gentica, hereditaria

(Pase a 3.18)

5
Lesin autoinfligida
(Pase a 3.18)

6.
Enfermedad profesional

(Pase a 3.11)

7.
Consumo de psicoactivos

(Pase a 3.12)

8.
Desastre natural

(Pase a 3.13)

9.
Accidente

(Pase a 3.14)

10.
Victima de violencia

(Pase a 3.15)

11. Conflicto armado

(Pase a 3.16)

12.
Dificultades en la prestacin de servicios

de salud

(Pase a 3.17)

13.
Otra causa
(Pase a 3.18)
3.11 Enfermedad profesional por: (SU)

(Pase a 3.18)

1.
Medio ambiente fsico del lugar de trabajo

2.
Condiciones de seguridad (mquinas, equipos,

herramientas)

3.
Contaminantes (qumicos, bilogicos)

4.
Carga de trabajo fsica o mental (factores ergonmicos)

5.
Organizacin del trabajo (psicolaborales)

6.
Otra causa
3.12 Por consumo de psicoactivos: (SU)


1.
Psicoactivos aceptados socialmente

2.
Psicoactivos socialmente no aceptados

(Pase a 3.18)

3.13

Desastres naturales: (SU)

1.
Terremoto
2.
Inundacin
3.
Deslizamiento
4.
Otro desastre natural

(Pase a 3.18)

3.14

Por accidente: (SU)

1.
Del trnsito
2.
En el hogar
3.
En el centro educativo
4.
De trabajo
5.
Deportivo
6.
Otro tipo de accidente

(Pase a 3.18)

3.15

Como victima de violencia: (SU)

1.
Al interior del hogar
2.
Delincuencia comn
3.
Social
4.
Otra

(Pase a 3.18)

3.16

Del conflicto armado por: (SU)

1.
Arma de fuego
2.
Bomba
3.
Minas Antipersonales MAP
4. Municiones sin Explotar MUSE
5.
Artefactos Explosivos Improvisados AEI
6.
Otro tipo de arma

3.17

Dificultades en la prestacin de servicios de salud por: (SU)

1. Atencin mdica inoportuna
2.
Equivocaciones en el diagnstico
3. Formulacin o aplicacin equivocada de medicamentos
4. Deficiencias en la calidad de la atencin
5.
Otra

3.18

En su familia existen o existieron ms personas con

discapacidad?

1.
Si
2.
No
3.
No sabe

3.19 En cul pas adquiri la discapacidad? :

3.20 En cul departamento adquiri la discapacidad?
3.21 En cul municipio adquiri la discapacidad?

(Pase a 3.18)

CAPITULO IV. SALUD

4.1 Su condicin de discapacidad fue oportunamente

diagnosticada?

1.
Si

2. No
4.2 Usted o su familia han recibido orientacin sobre el manejo

de la discapacidad?

1.
Si

2.
No
4.3 Ha recibido atencin general en salud, en el ltimo ao? (SM)

1.
2.
3.

Atencin general en salud

Atencin en salud por causa de su discapacidad
Ninguna

4.4 Requiere atencin en salud por causa de su discapacidad?

1.
Si

2.
No
4.5 Le ordenaron usar? (SM)

1.
Ayudas tcnicas

2.
Prtesis

3.
Medicamentos

4.
Ninguna

4.11 Principalmente, a qu atribuye su recuperacin? (SU)

1.
A los servicios de salud y rehabilitacin recibidos

2.
Al apoyo de la familia

3.
A su empeo por salir adelante

4.
A la ayuda de Dios

5.
A la accin de la medicina alternativa

6.
Otro
4.12 Qu tipo de rehabilitacin le ordenaron? (SM)

1.
Medicina fsica y de rehabilitacin

2.
Psiquiatra

3.
Fisioterapia

4. Fonoaudiologa

5. Terapia ocupacional

6.
Optometra

7.
Psicologa

8. Trabajo social

9. Medicamentos permanentes

10. Otro tipo de rehabilitacin

11. Ninguno (Pase a 4.16)
4.13 Actualmente est asistiendo al servicio de rehabilitacin?

1.
Si

2.
No
(Pase a 4.16)

4.6 Utiliza actualmente ? (SM)

1.
Ayudas tcnicas

2. Prtesis

3.
Medicamentos

4.
Ninguna
4.7 Cree que an necesita ? (SM)

1.
Ayudas tcnicas

2.
Prtesis

3.
Medicamentos

4.
Ninguna
4.8 Requiere permanentemente de la ayuda de otra persona

para realizar las actividades de su vida diaria?

1.
Si

2.
No (Pase a 4.10)
4.9 Cul es la persona que ms le ayuda para desarrollar

sus actividades de la vida diaria? (SU)

1.
Algn miembro del hogar

2.
Persona externa no empleada

3.
Persona externa empleada para ayudarlo

4.
Otra
4.9.1. Sexo de la persona que ms le ayuda a desarrollar sus

actividades de la vida diaria?

1.
Hombre
2.
Mujer
4.10 Se esta recuperando de su discapacidad?

1.
Si

2.
No (Pase a 4.12)

4.14 Quin paga la rehabilitacin? (SU)

1.
El sistema general de salud

2.
La familia

3.
Personalmente

4. Una ONG

5.
El empleador

6.
Otro
4.15 El establecimiento donde recibe la rehabilitacin, es: (SU)

1.
Pblico
(Pase a 5.1)

2.
Privado
(Pase a 5.1)

3.
No sabe (Pase a 5.1)
4.16 Por qu no recibe servicio de rehabilitacin? (SU)

1.
Ya termin el servicio de rehabilitacin

2.
Cree que ya no lo necesita

3.
No le gusta

4.
Falta de dinero

5.
El centro de atencin queda muy lejos

6.
No hay quin lo lleve

7.
No ha sido autorizado por el asegurador

8.
No sabe
4.17 Cuntos aos lleva sin recibir servicio de

rehabilitacin?
4.17.1 Y cuntos meses lleva sin recibir servicio de

rehabilitacin?
4.18 Sabe si el municipio cuenta con servicio de rehabilitacin?

1.
Si

2.
No

CAPITULO V. EDUCACIN: Para personas de 3 aos y ms

5.1
Sabe leer y escribir?


1.
Si

2.
No
5.2 Asiste actualmente a algn establecimiento educativo?

1.
Si

2.

No

(Pase a 5.6)

5.3 El establecimiento donde estudia es:?

1.
Pblico

2.

Privado

5.4 Para atender a las personas con discapacidad, el establecimiento

cuenta con servicios de apoyo: (SM)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pedaggicos
Tecnolgicos
Teraputicos
Comunicativos
Administrativos
Financieros
Ninguno

5.6 Cul es la causa principal por la cual no estudia? (SU)

1.


2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Porque ya termin o considera que no est en edad

escolar
Costos educativos elevados o falta de dinero
Por falta de tiempo
No aprob el examen de ingreso
Falta de cupos
No existe centro educativo cercano
Necesita trabajar
No le gusta o no le interesa el estudio
Perdi el ao o fue expulsado
Su familia no quiere que estudie
Por su discapacidad
Otra razn

5.7 Cul fue el ltimo nivel y grado de educacin que aprob? (SU)

educativas especiales?

1.

Si

(Pase a 5.7)

5.8 Hace cuntos aos?

2.

No

(Pase a 5.7)

5.5 Los docentes atienden adecuadamente sus necesidades

1. Preescolar

2. Bsica primaria

3. Bsica secundaria

10

11

4. Tcnico o Tecnolgico

5. Universitario

6. Postgrado

7. Ninguno

(Pase a 5.11)

12

CAPITULO V. EDUCACIN: Para personas de 3 aos y ms - Continuacin

5.9 Repiti algn ao escolar ? (Desde primero primaria a grado

5.10 La
educacin que ha recibido responde a sus necesidades?

doce bachillerato)

1.

Si

1.

Si

2.

No

2.

No

(Pase a 5.10)

5.11 Si le dieran la oportunidad de estudiar o seguir estudiando

5.9.1Qu
grado y cuntas veces:

Grado

No. de veces

10

11

12

lo hara?

1.

2.

Si
No

CAPITULO VI. PARTICIPACIN EN ACTIVIDADES FAMILIARES O COMUNITARIAS: Para personas de 10 aos y ms

6.1 Participa en actividades: (SM)

1.
Con la familia y amigos

2.
Con la comunidad

3.
Religiosas o espirituales

4.
Productivas

5.
Deportivas o de recreacin

6.
Culturales

7.
Educacin para el trabajo y desarrollo humano

8.
Ciudadanas

9.
Otras

10.
Ninguna

6.3

Seale la razn principal por la cual no participa en ninguna

organizacin: (SU)
1.
Falta de dinero
2.
Falta de tiempo
3.
No existe o no la conoce
4.
Siente rechazo u obstaculacin
5.
Por su discapacidad
6.
No cree en ellas
7.
Sus principios o creencias se lo impiden
8. Prefiere resolver sus problemas slo
9.
Otra

6.2 Actualmente participa en alguna organizacin?

1.
Si
(Pase a 6.4)

2.
No

6.4

Participara en una organizacin en defensa de los

derechos de la poblacin con discapacidad?
1.
Si
2.
No

CAPITULO VII. TRABAJO: Para personas de 10 aos y ms

7.1 Durante los ltimos 6 meses, ha estado principalmente: (SU)

1.
Trabajando

2.
Buscando trabajo
(Pase a 7.5)

3.
Incapacitado permanente para trabajar
sin pensin
(Pase a 7.5)

4.
Incapacitado permanente para trabajar
con pensin
(Pase a 7.5)

5.
Estudiando
(Pase a 7.5)

6. Realizando oficios del hogar
(Pase a 7.5)

7.
Recibiendo renta
(Pase a 7.5)

8.
Pensionado - jubilado
(Pase a 7.5)

9.
Realizando actividades de autoconsumo (Pase a 7.5)

10.
Otra actividad
(Pase a 7.5)
7.2

Usted tiene contrato de trabajo: (SU)

1. A trmino fijo
2.
A trmino indefenido
3.
Sin contrato

7.3

La actividad econmica en la cual trabaja actualmente,

se relaciona con: (SU)
1.
Industria
2.
Comercio
3.
Agrcola
4.
Pecuaria
5.
Servicios
6.
Otra actividad

7.4

En el trabajo se desempea como: (SU)

1.
Empleado del gobierno
2.
Empleado particular
3.
Jornalero o pen
4.
Patrn o empleador
5.
Trabajador por cuenta propia
6.
Empleado(a) domstico(a)
7.
Trabajador familiar sin remuneracin

8.1

Tipo de Identificacin
1.
CC Cdula de ciudadana
2.
CE Cdula de extrajera
3.
PA Pasaporte
4.
CD Carnet diplomtico

CAPITULO VIII.

8.2 Nmero de identificacin

8.3 Primer Apellido
8.4 Segundo Apellido

7.5 Su capacidad para el trabajo se ha visto afectada como

consecuencia de su discapacidad?
1
Si
2 No
7.6 Cul es su ingreso mensual promedio? (SU)
1.
Sin Ingreso
2.
Menos de $500.000.oo
3.
De $ 500.001,oo a $1000.000,oo
4.
De $1000.001,oo a $1500.000,oo
5.
De $1500.001,oo a $2000.000,oo
6.
De $2000.001,oo a $2500.000,oo
7
Ms de $2500.001,oo
8.
No Informa

7.7 Luego de presentar su discapacidad, ha recibido capacitacin

para el trabajo?
1.
Si
2.
No
(Pase a 7.9)
7.8 Dnde recibi la capacitacin? (SU)
1.
SENA
2.
Otra institucin pblica

3.
Una institucin privada
7.9 Necesita capacitacin para: (SU)
1.
Mejorar su actividad productiva
2 .
Cambiar de actividad productiva
3.
No necesita capacitacin

DATOS DE QUIEN REALIZA EL REGISTRO

8.5 Primer Nombre
8.6 Segundo Nombre
8.7 Departamento donde se realiza el registro
8.8 Municipio donde se realiza el registro
8.9 Nombre Unidad Generadora de Dato (UGD)
8.10 Fecha de Registro
AAAA

MM

DD

Observaciones

Autorizo al Ministerio de la Proteccin Social entregar la informacin de este formulario, con fines de planificacin a favor de la poblacin con
discapacidad: SI ______ NO _______