HISTORIA CLINICA

INTERROGATORIO:

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
1.1. Nombre Completo:
Apellido paterno Apellido materno
Nombre (s):
1.2. Género: M ( )F( )
1.3. Edad: Años
1.4. Fecha de nacimiento:
Día Mes Año
1.5. Lugar de nacimiento:
Municipio Estado
1.6. Estado civil: Soltero ( ) Casado ( ) Viudo ( ) Unión Libre ( )
1.7. Lugar de residencia:
Municipio Estado
1.8. Domicilio:

1.9. Teléfono:
1.10. Familiar con quien
vive: Apellido paterno Apellido materno Nombre (s):
1.11. Si vive solo:
Pariente más cercano: Apellido paterno Apellido materno Nombre (s):

Dirección: Teléfono:
1.12. Escolaridad: Primaria Secundaria Preparatoria/Bachillerato Licenciatura Otro

1.13. Ocupación:
1.14. Religión:
1.15. Hobbie (Pasatiempos):

1.16. Derechohabiente: IMSS: ISSTE: SEGURO POPULAR:

1.17. Fecha y hora de estudio: :
Hora

Día

Mes

Año
1.18. Número de expediente:

2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

a. Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Hipertensión, Carcinomas, Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías,
Enf.endocrinas, Enf. Mentales, Epilepsia, Asma, Enf. Hematológicas, Sífilis
b. Investigar etiología y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyuges, hermanos.
2.1. Abuelos:
Abuelo paterno:

Abuela paterna:

Abuelo materno:
1 Abuela materna:
2.6. Nietos:

2.7. Otros (tios, primos):

2.8. Antecedentes:

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

3.1. Habitación: Cuartos Piso: Techo: Ventanas:
Servicios: : Personas con las que comparte la habitación :

3.2. Convivencia:
Animales: : , Cuantos: (Dentro) o (Fuera de la casa/habitación

3. Alimentación
:
A. Desayuno:

B. Almuerzo:

C. Cena:

D. Alimentac
ión (f/
tipo)
res
pollo
fruta
cerdo
3.4. Higiene:
Baño defecación lav. dientes
3.5. Toxicomanías:
Tabaquismo (cig/día/años) Alcoholismo (beb/frec)
Toxicomanías (esp/día/años)

3.6. Inmunizaciones (Vacunas):

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

4.1. Hereditarios:

2. EEAPI:
A. Varicela: Si No Edad: años,
B. Rubiola: Si No Edad: años,
C. Sarampión: Si No Edad: años,
D. Escarlatina: Si No Edad: años,
E. Exantema Súbito: Si No Edad: años,
F. Eritema Infeccioso: Si No Edad: 2 años,
4.4. Antecedentes :
1. Quirúrgicos:
1. Cx ¿Cuándo? ¿Cómo?
¿ Donde? ¿Por qué?
2. Cx ¿Cuándo? ¿Cómo?
¿ Donde? ¿Por qué?
3. Cx ¿Cuándo? ¿Cómo?
¿ Donde? ¿Por qué?
2. Traumáticos:
1. Tipo de traumatismo (accidentes): Magnitud:
Fecha: Tx Recivido:
2. Tipo de traumatismo (accidentes): Magnitud:
Fecha: Tx Recivido:
3. Tipo de traumatismo (accidentes): Magnitud:
Fecha: Tx Recivido:
4.4.3. Transfusionales:
Sangre: Suero: Plasma:
Plaquetas: Motivo:

4.4.4. Grupo Sanguíneo y Rh:

4.4.4. Alérgicos:
Medicamentos:

Alimentos:

Ambientales:

Otros (Plasticos, latex, etc.)

5. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
5.1. Menarca: años
5.2. Ritmo (¿Cada cuantos días?)y periodicidad (¿Cuanto dura el sangrado?):
5.3. Inicio vida sexual activa: años
5.4. Gesta: FUG:
5.5. Para (Embarazos llevados a término): FUP:
5.6. Abortos: FUA:
5.7. Cesáreas: FUC:
5.8. Obitos(muerte fetal in útero antes de su viabilidad) FUO:
5.9. FUM:
5.10. Otros:

6. PADECIMIENTO ACTUAL
6.1. Qué, cómo, cuándo, dónde:

2. Semiología:
 Antigüedad (¿cuándo comenzó? ¿Cuánto dura? ¿con qué frecuencia ocurre?)
 Localizacion
 Irradiacion
 Calidad
 Intencidad
 Agravantes/Alivio
 Circunstancias en las que ocurre: Factores ambientales, actividades personales, reacciones emocionales u otras situaciones que
pueden contribuir
 Manifestaciones relacionadas 3
6.2. Evolución:

6.3. Estado actual: ¿Cómo se siente en este momento?

6.4. Terapéutica previa: (tratamientos anteriores)

7. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo. halitosis, boca seca,
masticación, disfagia(odino), pirosis, nausea,
vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y
flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia,
melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y
acolia, prurito cutáneo, hemorragias.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca.
prod.), hemoptisis, dolor precordial,
palpitaciones, cianosis
edema y manifestaciones perifericas (acúfenos,
fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc)

4
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico,
hemoptisis, cianosis, vomica, alteraciones de la
voz.

Aparato Urinario. Alteraciones de la micción

(poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia,
opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia,
chorro, enuresis, incontenincia) caracteres de la
orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor
lumbar, edema renal, hipertensión arterial, datos
clínicos de anemia.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función
sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor
ginecológico, prurito vulvar.

Aparato hematológico. Datos clínicos de anemia

(palidez, astenia, adinamia y otros),
hemorragias, adenopatías, esplenomegalia.

Sistema endocrino. Bocio, letargia

bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio,
nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea,
amenorrea, ginecomastia, obesidad,
ruborización.
Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia,
xerostomia, fotosensibilidad
artralgias/mialgias, Raynaud.

Sistema nervioso. cefalea, síncope,

convulsiones, deficit transitorio, vertigo,
confusion y obnub., vigilia/sueño, paralisis y M,
marcha y equilibrio, sensibilidad.

Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa

diplopia, fosgenos, dolor ocular, fotofobia,
xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y
otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción,
epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor)
Fonación.
Psicosomático. Personalidad, ansiedad,
depresión, afectividad, emotividad, amnesia,
voluntad, pensamiento, atención, ideación
suicida, delirios.

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1. Signos vitales:
1. TA: mmHg
2. FC: lpm
3. FR: Rpm
4. Temp.: ºC
5. Antropometría:
1. Peso: kg.
2. Talla: mts
3. IMC: kg/m2

2. Impresión general:
1. Sexo:
2. Edad:
3. Fascies característica:

4. Talla:
5. Constitución:

6. Conformación:
7. Integridad:
8. Posición y actitud escogidas:
9. Marcha:
10. Movimientos anormales:
11. Conciencia:
12. Orientación (Timepo, espacio, persona):

13. Cooperación:
14. Nivel socioeconómico cultural:

3. Cabeza:
1. Cráneo:
Tamaño: normocéfalo, microcéfalo, macrocéfalo
Forma: braquicéfalo, dolicocéfalo, turricefalo Perímetro craneano (en niños)
Cara: simetría, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de lesiones.

 Frente: tamaño, simetría de pliegues

 Arco periorbitario

 Cejas
 Párpados: parpadeo, simetría

 Pestañas
Ojos:
 Globo ocular. Tamaño: exoftalmia, enoftalmia. Tensión

 Conjuntiva ocular y palpebral:

 Escleras (color): 6
  Iris (color, simetría):

Pupila:
Córnea, Reflejo fotomotor, movimientos oculares, agudeza visual.

Nariz:
Tamaño
Tabique nasal: posición:
Mucosa nasal: permeabilidad,
olfato, aleteo nasal. Coriza:

Boca:
halitosis:

Labios:

Encías:

Dentadura: oclusión, masticación:

Higiene:

Lengua y gusto:

Paladar duro:

Paladar blando:

Glándulas salivares:
salivación:

Amígdalas:

Faringe:

Deglución:
Oídos: forma, tamaño, posición, simetría. Audición:

Pabellón auricular:
Conducto auditivo
externo: higiene, secreciones: 7
By Dr. Carlos Fernando Uc Historia Clinica
KuMamas:

Axilas
Simetría, textura, aumento de volumen, presencia de masas, retracción, secreciones, cambio de
coloración, sensibilidad.

6. Abdomen:
Forma: plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal:
Ombligo: aspecto:

Perímetro abdominal: simetría, coloración, cicatrices, lesiones, circulación colateral, dolor, resistencia, masas,
ruidos hidroaéreos, matidez. Timpanismo, ascitis, organomegalias:

Zona glútea, interglútea y anal: hemorroides, edema lumbosacro:

7. Genitales: Grado (Etapa) de Taner, hemorragia, dolor, secreciones, inflamación, masas, higiene:

 Vello pubiano:

o Genitales femeninos
 Labios mayores:

 Clítoris:

 Meato urinario:

 Labios menores:

 Abertura vaginal (introito):

8
  Zona perineal:

o Genitales masculinos
 Pene: color, secreciones:

 Prepucio:

 Glande: esmegma:

 Meato urinario:

 Testículos: tamaño, consistencia:

8. Columna vertebral:
Movimientos, alineación, deformidades, vicios, sensibilidad, curvatura:

 Región cervical:

 Región torácica:

 Región lumbar:
 Región sacra:

9. Extremidades:
Coloración, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema, varices:

 Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia. Fuerza y resistencia. Movilidad: rango de
movimientos, limitaciones:

 Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad:

 Alineación de extremidades: genu valgum (X), genu varum (0):

 Brazos, manos y dedos:

 Pies y tobillos: pie valgo, pie varo. Dolor. Queratodermia, hallux valgus, dedo en martillo_