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    Historiaclinica Formulario PDF

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    Genesis Martinez
    Este documento contiene una historia clínica con secciones para registrar la información de identificación del paciente, antecedentes hereditarios y personales médicos y no médicos, exploración física, diagnósticos, tratamiento y pronóstico. El objetivo es recopilar datos relevantes sobre el estado de salud del paciente para orientar el manejo clínico adecuado.

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    HISTORIA CLINICA.

    1. FICHA DE IDENTIFICACION.

    Nombre: Edad: Sexo: Nacionalidad:


    Edo. Civil: Ocupación: Lugar de origen:
    Lugar de residencia: Domicilio:
    Religión: Piso (servicio): Cama: Fecha de ingreso:

    2. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES.
    Tuberculosis
    Diabetes Mellitus
    Hipertensión
    Carcinomas Cardiopatías
    Hepatopatías
    Nefropatías
    Enf. endocrinas
    Enf. Mentales Epilepsia
    Asma
    Enf. Hematológicas
    Investigar etiología y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, cónyuges, hermanos
    Sífilis

    3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

    Lugar y fecha de nacimiento: Edo. Civil: Escolaridad:


    Religión: Alimentación: Habitación:
    Higiene personal:
    Alimentación (Tipo): Res Cerdo: Pollo:

    4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

    Médicos, quirúrgicos, transfusionales:


    Tabaquismo, alcoholismo, alérgicos:
    Dependencia a drogas o a medicamentos, OTROS:

    5. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:

    Menarca: Inicio de vida sexual activa: Fecha ultima menstruación:

    o No. Embarazos: o Macrosomicos vivos: o MPF:


    o Partos: o Bajo peso al nacer: o DIU
    o Abortos: o No. Parejas sexuales: o HORMONAL
    o Cesáreas: o Heterosexuales: o QUIRURGICO
    o Fecha ultimo parto o Homosexuales: o OTRO
    o No. Hijos: o Bisexuales:

    6. PADECIMIENTO ACTUAL:
    7. APARATOS Y SISTEMAS:

    8. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO:

    9. MANEJO Y TRATAMIENTO PREVIOS:

    10. SIGNOS VITALES:


    Estatura Peso Real / Ideal I.M.C. Temperatura Presión arterial: Frecuencia
    Cardiaca Respiratoria

    INSPECCION GENERAL:

    CABEZA:

    CUELLO:
    EXPLORACION FISICA

    TORAX:

    ABDOMEN:

    COLUMNA VERTEBRAL:
    GENITALES EXTERNOS:
    EXPLORACION FISICA

    GENITALES INTERNOS:

    EXTREMIDADES:

    DIAGNOSTICO (S):

    TRATAMIENTO Y MANEJO INTEGRAL:

    PRONOSTICO:

    COMENTARIOS:

    FECHA DE ELABORACION NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO.


    DIA MES AÑO MATRICULA:

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