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    Historia Clinica Formato Mini2

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    Kevin Domínguez
    Este documento presenta un formato estándar para una historia clínica que incluye secciones para la identificación del paciente, antecedentes familiares y personales, síntomas actuales, exploración física y diagnósticos anteriores. La historia clínica recopila información relevante sobre el estado de salud y el tratamiento de un paciente para ayudar a los médicos a evaluar, diagnosticar y tratar cualquier condición médica.

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    Kevin Domínguez
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    Este documento presenta un formato estándar para una historia clínica que incluye secciones para la identificación del paciente, antecedentes familiares y personales, síntomas actuales, exploración física y diagnósticos anteriores. La historia clínica recopila información relevante sobre el estado de salud y el tratamiento de un paciente para ayudar a los médicos a evaluar, diagnosticar y tratar cualquier condición médica.

    Descripción original:

    Hisotriaclinica

    Título original

    historia-clinica-formato-mini2

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    Historia Clínica

    UMSNH

    1. Ficha de Identificación
    Nombre Edad Sexo _ Raza
    Nacionalidad Edo. Civil Ocupación
    Lugar de Lugar de residencia Domicilio
    Origen
    Persona responsable
    Religión fecha de ingreso fecha de elaboración

    2. Antecedentes
    a) Heredo Familiares
    Tuberculosis, Diabetes
    Mellitus, Hipertensión,
    Carcinomas, Cardiopatías,
    Hepatopatías, Nefropatías,
    Enf.endocrinas, Enf.
    Mentales, Epilepsia, Asma,
    Enf. Hematológicas. *Investigar etiología y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyuges, hermanos.
    b) Personales Patológicos
    Enf. Infecciosas de la infancia ,Tb , Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea,
    Salmonelosis, neumonías, Paludismo, Parasitosis, Enf. Alérgicas,
    Pad. Articulares, Intervenciones Quirúrgicas, Hosp., Traumatismos
    (acc), Perdida del conocimiento, Intolerancia a medicamentos ,
    Transfusiones.

    c) Personales No patológicos
    Hábitos personales. baño defecación lav. dientes ,habitación (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios)
    Tabaquismo (cig/día/años) , Alcoholismo (beb/frec)
    Toxicomanías (esp/día/años)
    Alimentación (f/ tipo)
    Deportes (act. Física/f)
    Escolaridad Inmunizaciones Hipersensibilidad / alergias
    Trabajo/Desc Pasatiempos
    d) Gineco – obstétricos
    Menarca Desarrollo Sexual Ritmo Menstrual (f/d/c)
    FUM FPR Vida sexual FPP FUP Menp
    Clim Partos Abortos Cesáreas Método Anticonceptivo

    3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual)


    4. Síntomas Generales
    1. Astenia
    2. Adinamia
    3. anorexia
    4. fiebre
    5. perdida de peso

    5. Interrogatorio por aparatos y sistemas


    Aparato digestivo. halitosis, boca
    seca, masticación, disfagia(odino),
    pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),
    dolor abd. meteorismo y flatulencias,
    constipación, diarrea, rectorragia,
    melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria
    y acolia, prurito cutáneo, hemorragias.

    Aparato cardiovascular. Disnea, tos


    (seca. prod.), hemoptisis, dolor
    precordial, palpitaciones, cianosis
    edema y manifestaciones perifericas
    (acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia,
    cefalea, etc)
    Aparato respiratorio. Tos, disnea,
    dolor torácico, hemoptisis, cianosis,
    vomica, alteraciones de la voz.
    Aparato Urinario. Alteraciones de la
    micción (poliuria, anuria,
    polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,
    disuria, tenesmo vesical, urgencia,
    chorro, enuresis, incontenincia) caracteres
    de la orina (volumen, olor, color,
    aspecto) dolor lumbar, edema renal,
    hipertensión arterial, datos clínicos de
    anemia.
    Aparato genital. Criptorquidia,
    fimosis, función sexual. Sangrado genital,
    flujo o leucorrea, dolor ginecológico,
    prurito vulvar.
    Aparato hematológico. Datos
    clínicos de anemia (palidez, astenia,
    adinamia y otros), hemorragias,
    adenopatías, esplenomegalia.
    Sistema endocrino. Bocio, letargia
    bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio,
    nerviosismo,
    hiperquinesis, carac. sexuales,
    galactorrea, amenorrea, ginecomastia,
    obesidad, ruborización.
    Sistema osteomuscular. ganglios,
    xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad
    artralgias/mialgias, Raynaud.
    Sistema nervioso. cefalea, síncope,
    convulsiones, deficit transitorio, vertigo,
    confusion y obnub., vigilia/sueño,
    paralisis y M, marcha y equilibrio,
    sensibilidad.
    Sistema sensorial. visión, agudeza,
    borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular,
    fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia,
    otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus,
    olfacción, epistaxis, secreción, Geusis,
    Garganta (dolor)
    Fonación.
    Psicosomático. Personalidad,
    ansiedad, depresión, afectividad,
    emotividad, amnesia, voluntad,
    pensamiento, atención, ideación suicida,
    delirios.

    6. Diagnósticos anteriores

    7. Terapéutica empleada anteriormente


    1. Signos Vitales
    1. FC: 5. Peso actual:
    2. TA: 6. Peso anterior:
    3. FR: 7. Peso ideal:
    4. Temperatura

    2. Exploración general

    3. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, comb.)


    1. cabeza

    2. cuello

    3. tórax

    4. abdomen

    5. miembros

    6. genitales

    Comentario

    Diagnostico

    Pronostico

    Tratamiento

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