Historia Clinica

República Bolivariana de Venezuela
Hospital Central de Maracay

5° año de Medicina
Medicina General V
Historia Clínica
Historia Clínica
Definición
Narración ordenada y detallada de los
acontecimientos psicofísicos y psicosociales
pasados y presentes.
Partes
1 Anamnesis 3 Resumen neurológico 5 Evoluciones diarias
Consideraciones
2 Examen físico 4 6 Epicrisis
diagnósticas
Historia Clínica
Importancia
Facilita la atención sanitaria. Instrumento de docencia.
Útil para estudios epidemiológicos. Documento médico legal.
Parte I Interrogatorio
Ficha patronímica
Nombres y apellidos, edad, sexo, raza, estado civil, religión,
grado de instrucción, ocupación, lugar de nacimiento,
procedencia, domicilio, persona responsable, fecha de ingreso.
Interrogatorio
Motivo de consulta
Deben utilizarse las palabras expresadas por
el paciente, entre comillas.
Ejemplo: “dificultad para respirar”, “Dolor de
cabeza”.
Enfermedad actual
Redacción precisa y concisa, además de Debe incluir:
poseer el orden cronológico de todo el
padecimiento del paciente, comenzando  Fecha de inicio de la enfermedad.
desde sus primeras manifestaciones hasta la  Forma de inicio.
última que haya tenido.  Evolución.
Enfermedad actual Preguntas básicas
Antecedentes personales
 Antecedentes hospitalarios.
 Antecedentes fisiológicos.
 Transfusiones.
 Antecedentes patológicos.
 De medio.
 Antecedentes alérgicos.
 Antecedentes quirúrgicos y traumáticos.
Hábitos psicobiológicos
 Drogas.
 Alimentarios.
 Sueño.
 Tabáquicos: Índice paquete – año.
 Sexuales.
 Alcohólicos.
 Actividad física.
Antecedentes familiares
Se intentará averiguar sobre enfermedades que pueden presentar una transmisión genética,
metabólicas, neoplásicas y cardiovasculares. Se preguntará sobre la edad de los padres y
hermanos, y la edad y causa de muerte, en caso de que hayan fallecido.
Examen funcional Parte II
Síntomas generales. Sistema genitourinario. Sistema respiratorio.
Cabeza y cuello. Músculo-esquelético.
Sistema cardiovascular. Sistema nervioso.
Sistema gastrointestinal. Sistema piel y faneras.

Parte III Examen físico
Signos vitales Ojos
 Frecuencia cardiaca.  Temperatura.
 Frecuencia respiratoria.  SpO2. Oidos
 Presión arterial.
Nariz
Antropometría
 Peso.  Circunferencia de Boca
 Talla. cadera.
 IMC.  Relación
 Circunferencia cintura/cadera. Cuello
abdominal.
Piel y anexos Ganglios linfáticos

Torax
Cabeza
Abdomen Extremidades
Genitourinario Neurológico
Ano y recto Sensoriales
Historia Clínica Pediátrica
Parte I Anamnesis Antecedentes personales
 Antecedentes prenatales y obstétricos.
Ficha patronímica  Periodo neonatal.
 Alimentación.
Adicionar datos filiatorios y  Desarrollo.
parentesco del representante.  Hábitos psicobiológicos.
 Inmunizaciones.
Motivo de consulta  Antecedentes patológicos.
 Antecedentes quirúrgicos.
 Antecedentes alérgicos.
Enfermedad actual  Antecedentes epidemiológicos.
Diagnóstico de admisión Antecedentes familiares

Ficha patronímica
Parte II Examen funcional
Síntomas generales. Sistema genitourinario. Sistema respiratorio.
Cabeza y cuello. Músculo-esquelético.
Sistema cardiovascular. Sistema nervioso.
Sistema gastrointestinal. Sistema piel y faneras.

Signos vitales Piel y faneras
 Frecuencia cardiaca.  Temperatura.  Coloración, lesiones, temperatura, humedad,
 Frecuencia respiratoria.  SpO2. turgor y elasticidad, llenado capilar.
 Presión arterial.  Características del pelo y uñas.
Antropometría Cabeza
 Peso.  Circunferencia
 Talla. torácica.  Forma del cráneo.
 Circunferencia  Circunferencia  Implantación del pelo, fragilidad, opacidad.
cefálica abdominal.
 Tamaño y tensión de las fontanelas.
Inspección general  Estado de las suturas.
Valoración nutricional: (Nutrido, desnutrido)  Asimetría facial, debilidad muscular.

Ojos Ganglios linfáticos
Simetría, lesiones, apertura ocular espontanea,
movimientos oculares, características de las pupilas,
Tórax y pulmones
reactividad a la luz, y si la conjuntiva esta
normocoloreada.
Cardiovascular
Oidos Abdomen
Nariz Genitales
Pene: Medir cms, características del prepucio,
Boca glande y uretra. Testículos: tamaño, rafe escrotal
desviado o central, si la piel es fina o gruesa
Cuello hidrocele, tumores, cordón espermático, varicocele.
Vulva: Característica de los labios vaginales, clítoris,
himen, uretra.
Escala de Tanner
Ano y recto Neurológico
Extremidades Reflejos
Osteotendinosos y superficiales.
Muscular
Historia Clínica Ginecológica
 Datos de afiliación.  Examen ginecológico.
 Motivo de consulta.  Impresión clínica.
 Enfermedad actual.  Impresión diagnóstica.
 Revisión por sistemas.  Paraclínicos.
 Antecedentes.  Evolución y tratamiento.
 Examen físico general.
Parte I Interrogatorio
Ficha patronímica Diagnósticos de ingreso
Motivo de consulta La multiparidad, el embarazo
adolescentes, el embarazo en mujeres
en
añosas y la edad gestacional son

Enfermedad actual condiciones de la mujer, y a la vez son
diagnósticos.
Incluir FUR, FPP.
Diagnósticos de egreso Parte II Examen funcional
Diagnósticos de egreso Síntomas generales.
Sistema respiratorio.
Antecedentes familiares Cabeza y cuello.
Sistema cardiovascular.
Antecedentes personales
 Antecedentes médicos.
 Quirúrgicos y traumáticos. Sistema gastrointestinal.
 Alergicos.
 Ginecológicos: Menarquia, ciclo Sistema genitourinario.
menstrual, sexarquia, número de parejas
sexuales, anticonceptivos, citologias, Músculo-esquelético.
patologías.
 Obstétricos: N° de gestas, partos,
cesáreas, abortos, n° de controles, Sistema nervioso.
patologías.
Sistema piel y faneras.

No gestantes
 Evaluación de mamas
 Genitales: Especuloscopia, tacto bimanual.
Gestantes
 Examen de mamas.
 Abdomen: Medición de altura uterina y
estatica fetal (maniobras de Leopold),
frecuencia cardiaca fetal.
 Genitales: Especuloscopia, tacto
bimanual, planos de Hodge y variedad de
posición.
Gracias por su
atención

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Hospital Central de Maracay

Útil para estudios epidemiológicos. Documento médico legal.

 Antecedentes quirúrgicos y traumáticos.

Examen funcional Parte II

Síntomas generales. Sistema genitourinario. Sistema respiratorio.

Cabeza y cuello. Músculo-esquelético.

Sistema cardiovascular. Sistema nervioso.

Sistema gastrointestinal. Sistema piel y faneras.

Piel y anexos Ganglios linfáticos

Diagnóstico de admisión Antecedentes familiares

Cabeza y cuello. Músculo-esquelético.

Sistema cardiovascular. Sistema nervioso.

Sistema gastrointestinal. Sistema piel y faneras.

Valoración nutricional: (Nutrido, desnutrido)  Asimetría facial, debilidad muscular.

Ano y recto Neurológico

añosas y la edad gestacional son

Diagnósticos de egreso Síntomas generales.

Sistema piel y faneras.

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