Historia Clinica de Enfermeria Formato

UNIVERSIDAD DE COLIMA.
FACULTAD DE ENFERMERÍA.
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERÍA.

1. Datos personales (Sociodemográficos)
a. Nombre completo
b. Edad (fecha de nacimiento)
c. Sexo
d. Domicilio actual
e. Lugar de origen
f. Estado civil
g. Escolaridad
h. Ocupación
i. Religión
j. Clase socioeconómica
k. Familiar responsable.
2. Datos anteriores relacionados a la salud (Antecedentes Heredo familiares).

 De los abuelos maternos, paternos, padre, madre, hermanos, tíos y personas
que habiten en la misma casa. Investigar las patologías, edad de aparición,
factores condicionantes, desenlace (DM, hipertensión, Cardiopatías, Neoplasias,
TB, Etc.)
3. Antecedentes personales no patológicos.

 Habitación: Propia, arrendada, medio urbano o rural, material de construcción,
servicios intradomiciliarios.
 Hábitos Higiénicos: Frecuencia del baño, aseo de manos, lavado de dientes,
estado nutricional.
 Hábitos Dietéticos: Frecuencia de alimentación, Alimentos predominantes,
balance entre diferentes grupos de alimentos, Ejercicio: tipo, desde cuándo y
frecuencia
 Toxicomanías: Tabaquismo, Alcoholismo, otras drogas.
 Inmunizaciones: Esquema de vacunación acorde a la edad y grupo de edad
que pertenezca.
4. Antecedentes
4.1.- Ginecoobstetricos (Mujer): Menarca, Ciclos menstruales, regularidad,
dismenorrea, menopausia, características de la menstruación, IVSA, Parejas
sexuales (PS), , Metodos de planificación familiar (MPF), citología o detección
oportuna de cáncer cérvico uterino (DOC), Gesta (G), Partos (P), Abortos (A),
Cesáreas (C), Óbitos (O), Hijos vivos, Fecha de la ultima menstruación (FUM),
Fecha probable de parto (FPP), Semanas de gestación (SDG), Control Prenatal
(CP).
4.2.- Varón: Desarrollo de los genitales externos, Pubarquia, Cambios del timbre
de voz, prácticas sexuales, Problemas de identidad sexual.
5. Antecedentes personales patológicos.

a. Enfermedades congénitas
b. Enfermedades en la infancia
c. Intervenciones quirúrgicas
d. Traumatismos
e. Alergias
f. Transfusiones
g. Intoxicaciones
h. Enfermedades actuales
i. Hospitalizaciones
j. Tratamiento empleado
6. Datos actuales derivados de la exploración física, interrogatorio y fuentes

secundarias.
a. Motivos de ingreso al hospital, padecimiento actual: Motivo de la consulta,

síntomas cardinales, cronología, inicio, duración, frecuencia, localización,
calidad, cantidad, severidad, factores que aumentan o disminuyen la
sintomatología, sintomatología asociada, automedicación, tratamiento previo,
estado actual, Dx médico actual.
1.- Neurológicos: Estado de conciencia (ECG), atención, orientación en
tiempo, espacio, persona, comportamiento (normal, agitado, deprimido),
Memoria (remota, reciente y visual), Praxis (del vestido, motora,
constructiva), Cefalea, Sincope, Convulsiones, Vértigo, Confusión,
Obnubilación, Vigilia/sueño, Marcha, Equilibrio, Sensibilidad, Pupilas,
Reflejos musculares, Pares craneales, etc.
2.- Respiratorio: Frecuencia respiratoria (FR), Disnea, Tos (seca o
productiva), Esputo, Hemoptisis, Precordalgia, Palpitaciones.
AUSCULTACION: Ruidos pulmonares, sibilancias, Estertores, tiempo de
inspiración, expiración, Soplos, Cianosis, Sincope, Edema, Resultados de
gasometría arterial, etc.
3.- Hemodinámico – Hematológico: Tensión arterial (T/A), Tensión arterial
media, Ru/ Ca, Frecuencia Cardiaca (FC), Ritmo cardiaco, Llenado capilar,
Palidez, Petequias, Púrpura, Equimosis, Hematomas, Sangrado,
Adenomegalias, etc.
4.- Hepático y gastrointestinal: Estado de superficie, red venosa colateral,
ascitis, Cicatrices, Auscultar peristaltismo y características de ruidos
intestinales, Soplos, palpar por cuadrantes en busca de dolor, datos de
irritación peritoneal, masas, hepatomegalias, hernias y plastrones en zona
renal, Digestivos: halitosis, disfagia, nauseas, anorexia, vómitos,

hematemesis, diarrea, constipación, melena, ictericia, flatulencias, pujo,
tenesmo, Laboratorio: Copro, Glucosa sanguínea central 70 – 110 mg/dl,
etc.
5.- Extremidades: Estado de superficie, temperatura, Pulso, Varices,
edema (signo de Godete), Atrofia, Hipertrofia, tono muscular, Movilización,
Reflejos, Fuerza, Estado de articulaciones, etc.
6.- General _ Sentidos: Fiebre, escalofríos, Diaforesis, Prurito, malestar
genral, Visión, Fosfenos, Dolor ocular, Fotofobia, Otalgia, otorrea, Audición,
Olfacción, Epistaxis, secreción, Fonación, Piel, Hidratación, Turgencias,
etc.
 Sodio (Na): 135 – 148mmol/l
 Potasio (K): 3.5 – 5.40 mmol/l
 Cloro (Cl): 98 – 107 mmol/l
 Calcio sérico (Ca): 8.4 – 10.2 mg/dl
 Magnesio (Mg): 1.6 – 2.3 mg/dl
 Albumina: 3.5 – 5.5 g/dl
 Plaquetas: 150 – 450, 000 /mcl
 Etc.
7.- Infecciones: Rubor, Tumor, Calor en el sitio de la herida, Secreción por

la herida,, color, olor y textura.
 Leucocitos= (Infecciones ) 4500 – 11000

 Linfocitos= (Virales) 23 – 33%
 Eosinófilos= (Parasitario) 1 – 3 %
 Neutrófilos Totales (Bacteriano) 57 – 67 %.
 Etc.
7. Eliminación y excreción
 Renal (Diuresis 1 – 1.5)= ml/kg/hrs
 Nicturia, Disuria, Poliuria, Polaquiuria, Enuresis, Litiasis, Hematuria,
Tenesmo.
 Creatinina: 0.7 – 1.5
 Urea: 15 – 43
8. Tratamiento actual.
 Medicamentos y cuidados especiales.

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2. Datos anteriores relacionados a la salud (Antecedentes Heredo familiares).

3. Antecedentes personales no patológicos.

5. Antecedentes personales patológicos.

6. Datos actuales derivados de la exploración física, interrogatorio y fuentes

a. Motivos de ingreso al hospital, padecimiento actual: Motivo de la consulta,

renal, Digestivos: halitosis, disfagia, nauseas, anorexia, vómitos,

7.- Infecciones: Rubor, Tumor, Calor en el sitio de la herida, Secreción por

 Leucocitos= (Infecciones ) 4500 – 11000

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