Historia Clínica Servicio: Fecha:

Interrogatorio:x Directo Indirecto

General Nombre del Informante:

1. Ficha de Identificación

Nombre Jacobo Alarcon Mireya Edad 19 Sexo _ Femenina

Nacionalidad Mexicana Edo. Civil Casada Ocupación Ama de casa
Lugar de Origen Morelia Lugar de residencia Morelia Domicilio Hacienda del Sol S/N Morelia Mich.
Persona responsable Madre
Religión Catolica fecha de ingreso 30/03/2023 fecha de elaboración 31/03/2023

2. Antecedentes Heredo Familiares

Tuberculosis, Diabetes
Mellitus, Hipertensión, Diabetes: Madre (60 años diagnosticada)
Carcinomas, Cardiopatías, Hipertensión: Padre (70 años diagnosticada)
Hepatopatías,
Nefropatías,
Enf.endocrinas, Enf.
Mentales, Epilepsia, *Investigar etiología y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyuges, hermanos.
Asma,Enf. Hematológicas.

3. Antecedentes Personales No Patológicos

Hábitos personales. baño c/er día defecación Diaria lav. dientes Diario , habitación (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios)
Con todos los servicios (tipo urbana) Tabaquismo (cig/día/años) Negado , Alcoholismo (beb/frec)
Negado Toxicomanías (esp/día/años) Negado Alimentación (f/ tipo) Occidental
Deportes (act. Física/f) Negado Escolaridad Secundaria Completas
Inmunizaciones ______________Trabajo/Desc________
Empleada Ver T.V.
Pasatiempos _________________________

4. Antecedentes Personales Patológicos

Enf. Infecciosas de la infancia, Tb , Enf.

Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis,
Interrrogado y Negado
neumonías, Paludismo, Parasitosis, Enf.
Alérgicas, Pad. Articulares, Intervenciones
Quirúrgicas, Hosp., Traumatismos (acc),
Perdida del conocimiento, Intolerancia a
medicamentos, Transfusiones.
5. Antecedentes Gineco – obstétricos

Menarca 12 Desarrollo Sexual (TANER)___ 5 Ritmo Menstrual (f/d/c) 28x3x3

Vida sexual 16 FUM 22/03/2023 FPR FPP FUP 22/12/2021
1 0 0 DIU de cobre
Partos______Abortos_____Cesáreas______Método Anticonceptivo ____________________________________Clim___________Menp

6. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual)

Inicia su padecimiento actual el día de ayer por la tarde al discutir con su pareja, por lo cual acude a hablar
con su mamá y el realizarse una discusión ahora con ella, la pciente refiere estrés y ansiedad, por lo cual toma
10 pastillas de metformina de manera espontanea, lo que le causa vomito y adormecimientos, la madre al
darse cuentas horas después decide traerla a este nosocomio
 7. Interrogatorio
a) Síntomas Generales

1. Astenia Astenia negado, Adinamianegado, Anorexia negado, fiebrenegado y pérdida de peso negados
2. Adinamia niega
3. anorexia
4. fiebre
5. pérdida de peso

b) Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo. halitosis, boca seca, masticación, boca seca, nausea, dolor abdominalnegado.Niega Halitosis, niega disfagia(odino),
disfagia(odino), pirosis, nausea, vomito,
(hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias,
niega pirosis, niega vomito, niega flatulencias, niega constipación, niega diarrea,
constipación, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y niega rectorragia, niega melenas, niega pujo y tenesmo, niega Ictericia coluria
tenesmo, Ictericia coluriay acolia, prurito cutáneo, y acolia, niega prurito cutáneo, niega hemorragias.
hemorragias.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos(seca. prod.),
hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis niega Disnea, niega tos (seca. prod.), niega hemoptisis, niega dolor precordial,
edema y manifestaciones perifericas
(acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc)
niega palpitaciones, niega cianosis edema y niega manifestaciones perifericas
Aparato respiratorio. Tos, disnea,
dolor torácico, hemoptisis, cianosis,vomica, niega tos, niega disnea, niega dolor torácico, niega hemoptisis, niega cianosis,
alteraciones de la voz. niega vomica, niega alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la micción
(poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, niega alteraciones de la micción (poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,
opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontenincia) caracteres de la
enuresis, incontenincia) caracteres de la orina orina (900 ml diario, amarillento,) niega dolor lumbar, niega edema renal,
(volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema niega hipertensión arterial (100/70) , niega datos clínicos de anemia.
renal, hipertensión arterial, datos clínicosde anemia.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función
sexual. Sangrado genital, niega flujo o leucorrea, niega dolor ginecológico, niega prurito vulvar.
flujo o leucorrea, dolor ginecológico,prurito
vulvar.
Aparato hematológico. Datos clínicos de anemia
(palidez, astenia, niega datos clínicos de anemia (palidez, asteniaad,inamia y otros), niega
adinamia y otros), hemorragias,adenopatías, hemorragias, niega adenopatías,
esplenomegalia.

niega bocio, niega letargia bradipsiquia (lalia), niega intol. calor/frio,

Sistema endocrino. Bocio, letargiabradipsiquia
(lalia), intol. calor/frio, nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, niega nerviosismo, niega hiperquinesis, carac. sexuales, niega
amenorrea, ginecomastia,obesidad, ruborización.
galactorrea,niega ginecomastia, niega ruborización

Sistema osteomuscular. ganglios,

xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad niega ganglios, niega xeroftalmia, niegaxerostomia, niega fotosensibilidad
artralgias/mialgias, Raynaud. artralgias/mialgias, niega Raynaud

Sistema nervioso. cefalea, síncope, convulsiones,

deficit transitorio, vertigo,confusion y obnub., niega cefalea, niega síncope, niega convulsiones, niega deficit transitorio,
vigilia/sueño, niega vertigo, niega confusion y obnub., vigilia/sueño,niega paralisis
paralisis y M, marcha y equilibrio,sensibilidad.

Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa diplopia,

fosgenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, visión normal, niega borrosa diplopia, niega fosgenos, niega dolor ocular,
amaurosis, otalgia,otorrea y otorragia, hipoacusia, niega fotofobia, niega xeroftalmia,niega amaurosis, niega otalgia, niega otorrea
tinitus, olfacción, epistaxis, secreción, Geusis, y otorragia, niega hipoacusia,niega tinitus, niega olfacción, niegaepistaxis,
Garganta (dolor)
Fonación. niega secreción, niega Garganta (dolor)
Fonación normal
Psicosomático. Personalidad, ansiedad,
depresión, afectividad, emotividad, amnesia, Personalidad: sentimental-introvertida, ansiedad, niega depresión, afectividad,
voluntad, emotividad, niega amnesia, voluntad, pensamiento, atención,
pensamiento, atención, ideación suicida,delirios. niega ideación suicida (solamente fue algo espontaneo), niega delirios.

Laboratorios, Estudios de gabinete y Diagnósticos anteriores

Bh sin alteraciones, Timepos de coagulación sin alteraciones, Ego sin alteraciones, Qs: sin alteraciones

Terapéutica empleada anteriormente

Lavado gastrico
 8. Exploración Física
a) Signos Vitales y somatometría
1. FC: 80 5. Peso actual: 55 kg
2. TA: 100/70 Talla: 1.60 M 6. Peso anterior: 58kg
3. FR: 16 7. Peso ideal: 60 kg
4. Temperatura 36.5

b) Exploración general
La paciente está alerta y orientada, y no presenta signos de confusión o alteración neurológica.
La inspección del abdomen no muestra signos de distensión o inflamación y se observa un buen
retorno venoso en las extremidades inferiores. La auscultación del abdomen revela sonidos intestinales
normales y no se observan masas ni dolor a la palpación.

c) Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, comb.)

1. Cabeza
Inspeccionar y palpar el cráneo y cuero cabelludo. Localizar la
articulación temporo-mandibular. Localizar e identificar la Se realizó una inspección detallada de la piel del cuero cabelludo, no encontrándose
parótida. Localizar e identificar las glándulas submandibulares. lesiones ni alteraciones en la textura o color de la piel. Se palpó el cráneo en busca de
Ojos. Inspeccionar y palpar los párpados. Inspeccionar la zonas de dolor o protuberancias, encontrándose una superficie craneal lisa y sin
conjuntiva y las pupilas. Comprobar el campo visual (II par). irregularidades. La palpación de la articulación temporomandibular no reveló
Valorar los movimientos oculares (III, IV y VI par). Oídos anormalidades en la movilidad, ni dolor a la palpación.
Localizar y valorar las estructuras externas del oído.
Inspeccionar la zona posterior auricular. Nariz Inspeccionar la
región nasal y coanas. Boca Inspeccionar la región bucal.
Inspeccionar y valorar los labios. Inspeccionar y presionar los
dientes y encías. Inspeccionar y valorar la lengua.
2. Cuello La exploración física del cuello reveló una movilidad cervical completa sin dolor a la
Inspeccionar el cuello. Valorar las estructuras de la línea media
palpación de la columna vertebral. No se encontró adenopatía cervical palpable ni
del cuello. Localizar y palpar la glándula tiroidea. Localizar y masas en la región del cuello. La tiroides no presentó aumento de tamaño ni nódulos
examinar el músculo esternocleidomastoideo. Valorar la zona a la palpación. El pulso carotídeo fue simétrico y sin soplos. No se encontraron
clavicular. Valorar la zona posterior. Comprimir las apófisis signos de ingurgitación yugular ni de soplos en las venas del cuello
espinosas. Valorar la movilidad del cuello (XI par). Tracción y
compresión de la cabeza con el enfermo sentado. Localizar y
examinar la vena yugular externa. Localizar y palpar la arteria
carótida bilateral.
3. Tórax
Tamaño y forma. Pulmones: Simetría y caract del movimiento,
La inspección del tórax en la paciente muestra una buena simetría y
retracciones, Fx respi, profundidad; Tonos de percusión, simetría
expansión adecuada de ambos hemitórax durante la respiración. No se o
y prof de las V V, caract de los sonidos de resp: vesicular,
bservan deformidades ni prominencias anormales.Al palpar la pared torácica,
bronquial, vroncovesicular, adventicios, frote, egofonía,
se encuentra una buena elasticidad y no se evidencian masas, ni zonas de
pectoriloquia, afona o brocofonía.
dolor a la palpación. A la auscultación pulmonar, se escuchan ruidos
Región precordia: Localización, frecuencia, ritmo, amplitud, respiratorios normales y simétricos en ambos campos pulmonares,
contorno de latido apexiano; frémitos, latidos; caract del R1, R2, sin presencia de ruidos agregados como sibilancias, roncus o crepitantes.
soplos, chasquidos, R3 o R4 (momento, localización, irradiación, El murmullo vesicular se encuentra conservado en ambos pulmones. Sin
intensidad, timbre, cualidad) prescencia de anormalidades en región precordia
4. Abdomen La inspección abdominal en la paciente muestra una piel sin lesiones aparentes ni
Forma y contorno; sonidos intestinales; organomegalias, signos de inflamación. La auscultación abdominal revela ruidos hidroaéreos presentes
tumoraciones (localización, tamaño, contorno, consistencia); en todas las cuadrantes abdominales. A la palpación superficial y profunda se
hiperestesias; percusión, signos: Murphy, mac burney, etc. encuentra una pared abdominal blanda y relajada sin dolor a la palpación. No se
perciben masas ni megalias hepáticas o esplénicas. No se evidencia dolor a la
descompresión brusca del abdomen. No se detecta ingurgitación yugular ni hepatoesple
5. Miembros nomegalia.
Al inspeccionar los miembros inferiores, se observa piel de coloración y temperatura normales. No se aprecian
Alineación, simetría y fuerza muscular. Marcha, equilibrio, signos de edema ni de lesiones aparentes. Al palpar los pulsos femorales y poplíteos se percibe buena amplitud y
coorinación. regularidad en su ritmo. En la prueba de llenado capilar, se evidencia un tiempo de llenado de 2 segundos en
Función sensitiva, tono muscular, reflejos tendinosos sup y prof. ambos miembros inferiores, lo que sugiere una adecuada perfusión periférica. Se realiza una evaluación de la
fuerza muscular en los miembros inferiores, encontrando una disminución leve en la fuerza de los músculos
Vascular: temperatura, color, signo godete y homans, lechos extensores del pie derecho en comparación con el izquierdo, pero sin signos de debilidad significativa. Se
ungueles. evalúa la sensibilidad y se encuentra preservada en ambos miembros inferiores en la prueba de discriminación
de temperatura, tacto y dolor.

Nombre y firma del alumno que realiza HC: Nombre y firma del médico que supervisa: