Historia Clinica Fisioterapia Formato

FISIOTERAPIA TERAMED
HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO
1. FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE: EDAD: SEXO:
NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: OCUPACION:
LUGAR DE LUGAR DE
ORIGEN: RESIDENCIA:
DOMICILIO:
TELEFONO: RELIGION:
PERSONA TELEFONO:
CONTACTO:
FECHA DE ELABORACION:
2. ANTECEDENTES
a) Heredofamiliares
* Marcar todas las que o Tuberculosis, o Enf. endocrinas,
apliquen y especificar
quien la ha padecido o Diabetes Mellitus, o Enf. Mentales,
o Hipertensión, o Epilepsia,
o Carcinomas, o Asma,
o Cardiopatías, o Enf. Hematológicas.
o Hepatopatías,
o Nefropatías,
b) Personales patológicos
o Infecciosas de la infancia, o Enf. Alérgicas,
*Marcar todas las o Tuberculosis, o Enf. Articulares,
que apliquen y
especificar o Enf. Venéreas, o Intervenciones Quirúrgicas,
o Fiebre Tifoidea, o Hospitalización,
o Salmonelosis, o Traumatismos,
o neumonías, o Perdida del conocimiento,
o Paludismo, o Intolerancia a medicamentos,
o Parasitosis, o Transfusiones.
c) Personales no patológicos
Aseo (baño) ___________ defecación ___________ lav. dientes ___________ , Tabaquismo (cig/día/años)
_________________________________,
Alcoholismo (beb/frec) ___________________________Toxicomanías (tipo/día/años) _______________________
Alimentación (frec/ tipo) _______________________________ Deportes (act. Física/frec) _________________
Escolaridad __________________ Inmunizaciones ________________Hipersensibilidad / alergias
_______________________________ Pasatiempos_______________________________
d) Gineco-obstétricos
Menarca __________________ Ritmo Menstrual_______________FUM _______________ Vida sexual ______________
FUP ________________ Menp _______________ Clim _______________ Partos __________ Abortos ____________
Cesáreas ______________Método Anticonceptivo _______________
F.T. Cynthia Belén Campos Angel

3. ANTECEDENTES DEPORTIVOS /ENTRENAMIENTO

¿Ha realizado práctica deportiva formal?
¿Es considerado como atleta?
¿Cuál(es) deportes ha practicado hasta el día de hoy?
¿Cuánto tiempo ha practicado este deporte?
¿A qué edad comenzó a practicar este deporte?
¿Cómo recuerda que fue el proceso de iniciación deportiva?
¿Qué tipo de lesiones ha tenido?
¿En qué periodo sucedieron las lesiones?(Pre competencia, competencia, post competencia)
¿Cómo fueron manejadas dichas lesiones? (medico, rehabilitación, medicación, remedios, etc.)
4. PADECIMIENTO ACTUAL (principio, evolución, estado actual)

5. SINTOMAS GENERALES
1. Astenia
2. Adinamia
3. anorexia
4. Fiebre
5. Pérdida de peso
6. EXPLORACION POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato digestivo. o Sin datos patológicos

Halitosis, boca seca, masticación,
disfagia, pirosis, nausea, vomito,
dolor abd. Meteorismo y
flatulencias, constipación, diarrea,
rectorragia, pujo y tenesmo, Ictericia
coluria y acolia, prurito cutáneo,
hemorragias.
Aparato cardiovascular. o Sin datos patológicos
Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis,
dolor precordial, palpitaciones,
cianosis edema y manifestaciones
perifericas (acúfenos, fosfenos,
síncope, lipotimia, cefalea, etc)
Aparato respiratorio. o Sin datos patológicos
Tos, disnea, dolor torácico,
hemoptisis, cianosis, vomica,
alteraciones de la voz
Aparato Urinario. o Sin datos patológicos
Alteraciones de la micción (poliuria,
anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia,
opsiuria, disuria, tenesmo vesical,
urgencia, chorro, enuresis,
incontenincia) caracteres de la orina
(volumen, olor, color, aspecto) dolor
lumbar, edema renal, hiperte
Aparato genital. o Sin datos patológicos
Criptorquidia, fimosis, función
sexual. Sangrado genital, flujo o
leucorrea, dolor ginecológico, prurito
vulvar.
Aparato hematológico. o Sin datos patológicos
Datos clínicos de anemia (palidez,
astenia, adinamia y otros),
hemorragias, adenopatías,
esplenomegalia.
Sistema endocrino. o Sin datos patológicos
Bocio, letargia bradipsiquia (lalia),
intol. calor/frio, nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales,
galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad,
ruborización.

Sistema osteomuscular. o Sin datos patológicos
ganglios, xeroftalmia, xerostomia,
fotosensibilidad artralgias/mialgias,
Raynaud.
Sistema nervioso. o Sin datos patológicos
cefalea, síncope, convulsiones,
deficit transitorio, vertigo, confusion
y obnub., vigilia/sueño, paralisis y M,
marcha y equilibrio, sensibilidad.
Sistema sensorial. o Sin datos patológicos
visión, agudeza, borrosa diplopia,
fosgenos, dolor ocular, fotofobia,
xeroftalmia, amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia,
tinitus, olfacción, epistaxis,
secreción, Geusis, Garganta (dolor)
Fonación.
Psicosomático. o Sin datos patológicos
Personalidad, ansiedad, depresión,
afectividad, emotividad, amnesia,
voluntad, pensamiento, atención,
ideación suicida, delirios
7. DIAGNOSTICOS ANTERIORES
8. TERAPEUTICA ANTERIOR

EXPLORCION FISICA
1. SIGNOS VITALES
1. FC: 5. Peso actual:
2. TA: 6. Peso anterior:
3. FR: 7. Peso ideal:
4. Temperatura:
2. EXPLORACION GENERAL
Edo. Conciencia: Orientado Desorientado
Hidratación: Buena Deshidratado
Coloración: Adecuada Palidez Ictérico
Marcha normal Alt. Marcha ________________ Otras alteraciones:
3. EXPLORACION POR REGIONES (inspección, palpación, auscultación, percusión)
1. cabeza Normocéfalo / Pupilas isocóricas anisocória

Faringe: Normal Hiperemia Exudado purulento / Amígdalas: Normales
Hipertróficas exudado purulento
Nariz: Fosas permeables Obstruidas Alterada / Adenomegalias: No palpables
submandibulares Retroauriculares
2.cuello Cilíndrico Tráquea central Crecimiento tiroideo / Adenomegalias: No palpables
Posteriores anteriores supraclavicular
Pulsos palpables simétricos Alterados
3.torax Normolíneo Tonel Excavado / Mov. Resp. simétricos asimétricos / Campos
pulmonares Bien ventilados Alterado
Ruidos cardiacos: Adecuada frecuencia Rítmicos Alterado
Adenomegalias axilares No palpables Presentes (describir)
4.abdomen Plano Globoso / Blando y Depresible Resistencia Abdomen en madera

Dolor a la palpación: No Si (Describir)
Visceromegalias No palpable Hepatomegalia Esplenomegalia Peristalsis
Normal Alterada (describir)
5.miembros Superiores Íntegras simétricas pulsos palpables Alteradas

Inferiores Íntegras simétricas pulsos palpables Alteradas
6.genitales

IMPRESIÓN
DIAGNOSTICA
PRONOSTICO
TRATAMIENTO

ANALISIS POSTURAL


GONIOMETRIA
NOMBRE: EVALUADOR:
EDAD: FECHA:
SEXO: HORA:
ARTICULACION
IZQUIERDO DERECHO
TOBILLO
OBTENIDO NORMALIDAD NORMALIDAD OBTENIDO
0° a 45° -50° PLANTIFLEXIÓN 0° a 45° -50°
0° a 25° -30° DORSIFLEXION 0° a 25° -30°
60° INVERSION 60°
30° EVERSION 30°
COMENTARIOS:

EXAMEN MANUAL MUSCUALR
NOMBRE: EVALUADOR:
EDAD: FECHA:
SEXO: HORA:
ARTICULACION
IZQUIERDO DERECHO
TOBILLO
PUNTUACION PUNTUACION
PLANTIFLEXIÓN
DORSIFLEXION
INVERSION
EVERSION
COMENTARIOS:

PRUEBAS ESPECIFICAS
PRUEBAS DE ESTRÉS, PARA RESULTADO OBSERVACIONES

EVALUAR ESTABILIDAD
ARTICULAR
Cajón anterior
Inversión forzada (inclinación

del astrágalo)
Eversión forzada (inclinación
del astrágalo)
PRUEBAS DE MOVILIDAD
ARTICULAR
Movimiento articular subtalar
Prueba de cotton
movimiento articular tibio-

peroneo distal
Prueba de rotación externa

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FISIOTERAPIA TERAMED

F.T. Cynthia Belén Campos Angel

3. ANTECEDENTES DEPORTIVOS /ENTRENAMIENTO

¿Es considerado como atleta?

¿Cuál(es) deportes ha practicado hasta el día de hoy?

¿Cuánto tiempo ha practicado este deporte?

¿A qué edad comenzó a practicar este deporte?

¿Cómo recuerda que fue el proceso de iniciación deportiva?

¿Qué tipo de lesiones ha tenido?

4. PADECIMIENTO ACTUAL (principio, evolución, estado actual)

F.T. Cynthia Belén Campos Angel

6. EXPLORACION POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo. o Sin datos patológicos

F.T. Cynthia Belén Campos Angel

F.T. Cynthia Belén Campos Angel

3. EXPLORACION POR REGIONES (inspección, palpación, auscultación, percusión)

1. cabeza Normocéfalo / Pupilas isocóricas anisocória

4.abdomen Plano Globoso / Blando y Depresible Resistencia Abdomen en madera

5.miembros Superiores Íntegras simétricas pulsos palpables Alteradas

F.T. Cynthia Belén Campos Angel

F.T. Cynthia Belén Campos Angel

F.T. Cynthia Belén Campos Angel

F.T. Cynthia Belén Campos Angel

0° a 45° -50° PLANTIFLEXIÓN 0° a 45° -50°

0° a 25° -30° DORSIFLEXION 0° a 25° -30°

60° INVERSION 60°

30° EVERSION 30°

F.T. Cynthia Belén Campos Angel

F.T. Cynthia Belén Campos Angel

PRUEBAS DE ESTRÉS, PARA RESULTADO OBSERVACIONES

Inversión forzada (inclinación

movimiento articular tibio-

F.T. Cynthia Belén Campos Angel

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