Historia Clinica Corta

Historia Clnica
Fecha:
Interrogatorio
1. Ficha de Identificacin
Nombre Edad aos Sexo M F
Edo. Civil Casado(a) Soltero(a) Div Viudo / Ocupacin Origen Reside
Domicilio Telfono
Religin Escolaridad e-mail
2. Antecedentes
a) Heredo Familiares
*Marcar todas las Diabetes Hipertensin Cardiopata
que apliquen y Hepatopata Nefropata Enf. Mentales
especificar quien la
Asma Cncer Enf. Alrgicas
ha padecido _
Enf. Endcrinas Otros
Interrogados y Negados
b) Personales Patolgicos
*Marcar todas las que apliquen y
especificar Enfermedades actuales
Quirrgicos
Transfusionales
Alergias Ninguna Si (especificar)
Traumticos
Hospitalizaciones previas
Adicciones
Otros
c) Personales No patolgicos
Hbitos personales. Bao diario c/3er da irregular / lav. dientes 1/da 2/da 3/da , / habitacin urbana rural todos los servicios letrina,
Tabaquismo cig/da/ aos / Alcoholismo (beb/frec) / Alimentacin veces/da
Calidad Deportes (act. Fsica/f) Inmunizaciones Completas a edad Pendientes
d) Gineco obsttricos ltima

desparasitacin_
NO aplica
Menarca Ritmo Menstrual (f/d/c) Dismenorrea / FUM IVSA No Parejas
G A P C FPP FUP Menp/Climaterio
Mt. Planificacin: Cit. vaginal: Ex. Mamas/Mastografa:
3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolucin, 3 estado actual)
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4. Sntomas Generales
Astenia Adinamia anorexia fiebre prdida de peso
5. Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, disfagia(odino), pirosis, nausea, Sin datos patolgicos
vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipacin, diarrea,
rectorragia, melena, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutneo.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos, hemoptisis, dolor precordial, Sin datos patolgicos
palpitaciones, cianosis
edema y manifestaciones perifericas (acfenos, fosfenos, sncope, lipotimia, cefalea, etc)
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis, cianosis, vomica, Sin datos patolgicos
alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la miccin (poliuria, anuria, Sin datos patolgicos

polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,
incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema
renal, hipertensin arterial, datos clnicos de anemia.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, funcin sexual. Sangrado genital, flujo o Sin datos patolgicos
leucorrea, dolor ginecolgico, prurito vulvar.
Aparato hematolgico. Datos clnicos de anemia (palidez, astenia, adinamia Sin datos patolgicos
y otros), hemorragias, adenopatas, esplenomegalia.
Sistema endocrino. Bocio, letargia

Sin datos patolgicos
bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad,
ruborizacin.
Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad Sin datos patolgicos
artralgias/mialgias, Raynaud.
Sistema nervioso. cefalea, sncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo, Sin datos patolgicos
confusion y obnub., vigilia/sueo, paralisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad.
Sistema sensorial. visin, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular, Sin datos patolgicos
fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus,
olfaccin, epistaxis, secrecin, Geusis, Garganta (dolor)
Fonacin.
Psicosomtico. Personalidad, ansiedad, depresin, afectividad, emotividad, Sin datos patolgicos
amnesia, voluntad, pensamiento, atencin, ideacin suicida, delirios.
6. Diagnsticos y teraputica empleados anteriormente
Exploracin f sica
1. Signos Vitales
TA: mmHg / FC: lpm / FR: rpm / Temp. C / Peso Kg / Talla cm
2. Exploracin general
Edo. Conciencia: Orientado Desorientado / Hidratacin: Buena Deshidratado / Coloracin: Adecuada Palidez Ictrico
Marcha normal Alt. Marcha / Otras alteraciones:
3. Exploracin regional (inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, comb.) Marca segn corresponda y describe
1. cabeza Normocfalo / Cabello: Bien implantado Alopecia / Pupilas isocricas anisocria
Faringe: Normal Hiperemia Exudado purulento / Amgdalas: Normales Hipertrficas exudado purulento
Nariz: Fosas permeables Obstruidas Alterada / Adenomegalias: No palpables submandibulares Retroauriculares
2. cuello Cilndrico Trquea central Crecimiento tiroideo / Adenomegalias: No palpables Posteriores anteriores supraclavicular
Pulsos palpables simtricos Alterados
3. trax Normolneo Tonel Excavado / Mov. Resp. simtricos asimtricos / Campos pulmonares Bien ventilados Alterado
Ruidos cardiacos: Adecuada frecuencia Rtmicos Alterado

Adenomegalias axilares No palpables Presentes (describir)
4. abdomen Plano Globoso / Blando y Depresible Resistencia Abdomen en madera
Dolor a la palpacin: No Si (Describir)

Visceromegalias No palpable Hepatomegalia Esplenomegalia Peristalsis Normal Alterada (describir)
5. miembros Superiores ntegras simtricas pulsos palpables Alteradas
Inferiores ntegras simtricas pulsos palpables Alteradas
6. genitales
Impresin
diagnstica
Tratamiento
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d) Gineco obsttricos ltima

3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolucin, 3 estado actual)

Aparato Urinario. Alteraciones de la miccin (poliuria, anuria, Sin datos patolgicos

Sistema endocrino. Bocio, letargia

6. Diagnsticos y teraputica empleados anteriormente

Pulsos palpables simtricos Alterados

Ruidos cardiacos: Adecuada frecuencia Rtmicos Alterado

Dolor a la palpacin: No Si (Describir)

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