Historia Clinica

HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: EDAD: SEXO:
NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: OCUPACION:
LUGAR DE LUGAR DE
ORIGEN: RESIDENCIA:
DOMICILIO:
TELEFONO: RELIGION:
PERSONA
TELEFONO:
CONTACTO:
FECHA DE ELABORACION:
2. ANTECEDENTES
a) Heredofamiliares
* Marcar todas las o Tuberculosis o Enf. Endócrinas
que apliquen y o Diabetes Mellitus o Enf. Mentales
especificar quién o Hipertensión o Epilepsia
las ha padecido o Carcinomas o Asma
o Cardiopatías o Enf. Hematológicas
o Hepatopatías
o Nefropatías
b) Personales patológicos
* Marcar todas las o Infecciosas de la infancia o Enf. Alérgicas
que apliquen y o Tuberculosis o Enf. Articulares
especificar o Enf. Venéreas o Intervenciones Quirúrgicas
o Fiebre Tifoidea o Hospitalización
o Salmonelosis o Traumatismos
o Neumonías o Pérdida de conocimiento
o Paludismo o Intolerancia a medicamentos
o Parasitosis o Transfusiones
c) Personales no patológicos
Aseo (baño) _____________ defecación _______________ lav. dientes _____________, Tabaquismo (cig/día/años)
____________________, Alcoholismo (beb/frec) _________________ Toxicomanías (tipo/día/años) ______________,
Alimentación (frec/tipo) _________________ Deportes (act. Física/frec) _____________, Escolaridad ______________
Inmunizaciones ____________ Hipersensibilidad/alergias ________________ Pasatiempos_______________
d) Gineco-obstétricos
Menarca __________ Ritmo menstrual ____________ Fum ______________ Vida sexual _____________
FUP ________________ Menp _____________ Clim ______________ Partos ___________ Abortos ______________
Cesáreas ________________ Método Anticonceptivo ________________________
3. ANTECEDENTES DEPORTIVOS / ENTRENAMIENTO

¿Ha realizado práctica deportiva formal?
¿Es considerado como atleta?
¿Cuál(es) deportes ha practicado hasta el día de hoy?
¿Cuánto tiempo ha practicado este deporte?
¿A qué edad empezó a practicar este deporte?
¿Cómo recuerda que fue el proceso de iniciación deportiva?
¿Qué tipo de lesiones ha tenido?
¿En qué periodo de sucedieron las lesiones? (Pre competencia, competencia, post competencia)
¿Cómo fueron manejadas dichas lesiones? (médico, rehabilitación, medicación, remedios, etc.)
4. PADECIMIENTO ACTUAL (principio, evolución, estado actual)

5. SINTOMAS GENERALES
1. Astenia
2. Adinamia
3. Anorexia
4. Fiebre
5. Pérdida de peso
6. EXPLORACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo. o Sin datos patológicos
Halitosis, boca seca, masticación,
disfagia, pirosis, nausea, vomito, dolor
abd. Meteorismo y flatulencias,
constipación, diarrea, rectorragia, pujo
y tenesmo, ictericia, coluria y acolia,
prurito cutáneo, hemorragias.
Aparato cardiovascular. o Sin datos patológicos
Disnea, tos (seca, prod.), hemoptisis,
dolor precordial, palpitaciones, cianosis
edema y manifestaciones periféricas
(acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia,
cefalea, etc.)
Aparato respiratorio. o Sin datos patológicos
Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis,
cianosis, vómica, alteraciones de la voz
Aparato urinario. o Sin datos patológicos
Alteraciones de micción (poliuria,
anuria, polaquiuria, oliguria, nicturia,
opsiuria, disuria, tenesmo vesical,
urgencia, chorro, enuresis
incontinencia) caracteres de la orina
(volumen, olor, color, aspecto) dolor
lumbar, edema renal, hiperte.
Aparato genital. o Sin datos patológicos
Criptorquidia, fimosis, función sexual.
Sangrado genital, flujo o leucorrea,
dolor ginecológico, prurito vulvar.
Aparato hematológico. o Sin datos patológicos
Datos clínicos de anemia (palidez,
astenia, adinamia y otros),
hemorragias, adenopatías,
esplenomegalia
Sistema endócrino. o Sin datos patológicos
Bocio, letargia bradipsiquia (lalia), intol.
Calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis,
carac. Sexuales, galactorrea,
amenorrea, ginecomastia, obesidad,
ruborización
Sistema osteomuscular. o Sin datos patológicos
Ganglios, xeroftalmia, xerostomía,
fotosensibilidad artralgias/mialgias,
Raynaud.
Sistema nervioso. o Sin datos patológicos
Cefalea, síncope, convulsiones, déficit
transitorio, vértigo, confusión y obnub.,
vigilia/sueño, parálisis y M, marcha y
equilibrio, sensibilidad.
Sistema sensorial. o Sin datos patológicos
Visión, agudeza, borrosa diplopía,
fosgenos, dolor ocular, fotofobia,
xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea
y otorragia, hipoacusia, tinitus,
olfacción, epistaxis, secreción, Geusis,
Garganta (dolor) Fonación.
Psicosomático. o Sin datos patológicos
Personalidad, ansiedad, depresión,
afectividad, emotividad, amnesia,
voluntad, pensamiento, atención,
ideación suicida, delirios.
7. DIAGNÓSTICOS ANTERIORES
8. TERAPEUTICA ANTERIOR
EXPLORACION FISICA
1. SIGNOS VITALES
1.FC: 5.Peso actual:
2.TA: 6.Peso anterior:
3.FR: 7.Peso ideal:
4.Temperatura:
2. EXPLORACION GENERAL
Edo. Conciencia: Orientado Desorientado
Hidratación: Buena Deshidratado
Coloración: Adecuada Palidez Ictérico
Marcha: Normal Alt. Marcha Otras alteraciones:
3. EXPLORACION POR REGIONES (inspección, palpación, auscultación, percusión)

1. Cabeza
Normocéfalo / Pupilas Isocóricas Anisocória
Faringe: Normal Hiperemia Exudado purulento
Amígdalas: Normales Hipertróficas exudado purulento
Naríz: Fosas permeables Obstruidas Alterada
Adenomegalias: No palpables submandibulares Retroauriculares
2. Cuello
Cilíndrico Tráquea central Crecimiento tiroideo
Adenomegalias: No palpables Posteriores Anteriores Supraclavicular
Pulsos: Palpables Simétricos Alterados
3. Tórax
Normolíneo Tonel Excavado
Mov. Resp. Simétricos Asimétricos
Campos pulmonares Bien ventilados Alterado
Ruidos cardiacos: Adecuada frecuencia Rítmicos Alterado
Adenomegalias axilares No palpables Presentes (describir)
4. Abdomen
Plano Globoso Blando y Depresible Resistencia Abdomen en madera
Dolor a la palpación: No Si (describir)
Visceromegalias No palpable Hepatomegalia Esplenomegalia Peristalsis
Normal Alterada (describir)
5. Miembros
Superiores Íntegras Simétricas Pulsos palpables Alteradas inferiores Íntegras
Simétricas Pulsos palpables Alteradas
6. Genitales
IMPRESIÓN
DIAGNÓSTICA
PRONÓSTICO
TRATAMIENTO
ANALISIS POSTURAL
GONIOMETRIA
NOMBRE: EVALUADOR:
EDAD: FECHA:
SEXO: HORA:
Articulación
IZQUIERDO DERECHO
TOBILLO
OBTENIDO NORMALIDAD NORMALIDAD OBTENIDO
PLANTIFLEXIO
0° a 45° -50° 0° a 45° -50°
N
0° a 5° -30° DORSIFLEXION 0° a 5° -30°
60° INVERSION 60°
30° EVERSION 30°
COMENTARIOS
MANUAL MUSCULAR
NOMBRE: EVALUADOR:
EDAD: FECHA:
SEXO: HORA:
Articulación
IZQUIERDO DERECHO
TOBILLO
OBTENIDO NORMALIDAD NORMALIDAD OBTENIDO
PLANTIFLEXIO
N
DORSIFLEXION
INVERSION
EVERSION
COMENTARIOS
PRUEBAS ESPECÍFICAS
PRUEBAS DE ESTRÉS, PARA RESULTADO OBSERVACIONES

EVALUAR ESTABILIDAD
ARTICULAR
Cajón anterior
Inversión forzada (inclinación

del astrágalo)
PRUEBAS DE MOVILIDAD
ARTICULAR
Movimiento articular subtalar
Prueba de cotton
Movimiento articular tibio-

peroneo distal
Prueba de rotación externa

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3. ANTECEDENTES DEPORTIVOS / ENTRENAMIENTO

¿Es considerado como atleta?

¿Cuál(es) deportes ha practicado hasta el día de hoy?

¿Cuánto tiempo ha practicado este deporte?

¿A qué edad empezó a practicar este deporte?

¿Cómo recuerda que fue el proceso de iniciación deportiva?

¿Qué tipo de lesiones ha tenido?

4. PADECIMIENTO ACTUAL (principio, evolución, estado actual)

6. EXPLORACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

3. EXPLORACION POR REGIONES (inspección, palpación, auscultación, percusión)

0° a 5° -30° DORSIFLEXION 0° a 5° -30°

60° INVERSION 60°

30° EVERSION 30°

PRUEBAS DE ESTRÉS, PARA RESULTADO OBSERVACIONES

Inversión forzada (inclinación

Movimiento articular subtalar

Movimiento articular tibio-

Prueba de rotación externa

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