Historia clínica

Interrogatorio
1.- Ficha de identificación
Juan Rodríguez
Nombre Lugar de origen Poza Rica
Mendoza
Edad 15 años Lugar de residencia  Coatzintla, Veracruz
Sexo  Masculino Domicilio  Conocido s/n
Persona
Raza  Mestizo  Madre (adoptiva)
responsable
Nacionalidad  Mexicano Religión Ateo
Estado civil  Unión libre Fecha de ingreso 14-03-2023 
Fecha de
Ocupación  Albañil  14-03-2023
elaboración
2.- Antecedentes
a. Heredofamiliares

Tuberculosis, Diabetes, Mellitus,

hipertensión, carcinomas, cardiopatías, Madre con VIH
hepatopatías, nefropatías, Enf. Padre Alcohólico, con VIH
Endocrinas, Enf. Mentales, Epilepsia,
Asma, Enf. Hematológicas.

b. Personales Patológicos
Entre sus antecedentes patológicos se refirió que a los seis
meses de edad la prueba de ELISA fue positiva, se repitió
al año de edad resultando negativa. A los ocho años
Enf. Infecciosas de la infancia, Tb, Enf. padeció varicela y a los 13 años presentó una dermatitis
Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, por herpes, acudió a un médico particular, quien solicitó
Neumonías, Intervenciones Quirúrgicas, nuevamente ELISA que fue positiva para VIH. No se
Hosp., Traumatismo (fracturas), Perdida refirió el haber realizado prueba confirmatoria. Nunca
del conocimiento, Intolerancia a recibió tratamiento con antirretrovirales y, como dato
medicamentos, Transfusiones. importante, refirió pérdida de peso de 12 kg en los últimos
dos meses. Antecedentes alérgicos, quirúrgicos y
transfusionales negativos.

c. Personales No Patológicos
Hábitos personales
Alimentación 3/verduras, 1/pollo. 3/carne roja,
Baño  1/1 días
(f/tipo) 2/legumbres.

Deportes (Act.
Defecación  2-3/1 día  Camina 15 minutos una vez al dia.
Física /f)

Lav. Dientes  1/ día Escolaridad  Secundaria completa

Habitación
(Ctos , piso, Casa rentada ubicada en
Hipersensibilidades
techo, ven, zona marginada, 1  Sin alergias conocidas
/ Alergias
hab. , habitación y 1 baño
servicios)
Adicciones  Negadas Inmunizaciones  Esquema completo
d. Datos Ginecobstetricos
Menarca N/A IVS  12 años
FUM D/M/A  N/A NPS  9
Número de
 N/A Partos  N/A
embarazos
Abortos  N/A Cesáreas  N/A
Vida sexual  Activa FPP  N/A
Método
Climaterio.  N/A Preservativo (en ocasiones)
anticonceptivo
3.Padecimiento Actual (1. Principio, 2 evolución, 3 estado actual )
Inició su padecimiento final cuatro días antes de ingresar al hospital con tos disneizante, cianozante y
emetizante, de predominio nocturno, dificultad respiratoria progresiva de tres días de evolución
manifestada por tiraje intercostal y posteriormente aleteo nasal; tenía además dolor abdominal en
hipocondrio izquierdo de intensidad moderada, que remitía con paracetamol, asociado a los accesos
de tos. Había sido tratado con ranitidina a dosis no especificada. Fue referido a este hospital de un
albergue para niños.
4.-Sintomas generales
1. astenia y adinamia 2. Pérdida de peso.
3. Falta de apetito. (hiporexia) 4. Escalofríos.
5. Fiebre. 6. Ansioso
7. Tos 8. Disnea
5.- Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo. halitosis, boca seca,
masticación, disfagia(odino), pirosis, nausea, Mucosa seca, lengua saburral, lesiones blanquecinas en
vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y mucosa oral, tórax simétrico con tiros intercostales,
flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, abdomen plano, hígado palpable a 2-2-2 cm del borde
melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y costal sobre líneas convencionales, peristalsis normal
acolia, prurito cutáneo, hemorragias.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca.
prod.), hemoptisis, dolor precordial, frecuencia cardiaca 120 x minuto, ruidos cardiacos sin
palpitaciones, cianosis edema y manifestaciones alteraciones, inestabilidad hemodinámica e hipotensión,
periféricas (acufenos, fosfenos, síncope, tensión arterial 80/ 50 mm Hg
lipotimia, cefalea, etc)

Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor frecuencia respiratoria 46 x minuto, taquipnea y disnea
torácico, hemoptisis, cianosis, vomica, tórax simétrico con tiros intercostales, aleteo nasal,
alteraciones de la voz. estertores crepitantes en ambas bases pulmonares,
Aparato Urinario. Alteraciones de la micción
(poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia,
opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia,
Retencion urinaria, disuria, y hematuria, e hipotensión
chorro, enuresis, incontenincia) caracteres de la
orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor arterial
lumbar, edema renal, hipertensión arterial, datos
clínicos de anemia.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función
sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, Genitales externos hipotróficos (Tanner I)
dolor ginecológico, prurito vulvar.

Aparato hematológico. Datos clínicos de anemia

(palidez, astenia,adinamia y otros), hemorragias, Datos clínicos de anemia, sangrado en cavidad oral
adenopatías, esplenomegalia.
Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia
(lalia), intol. calor/frio, nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, Genitales hipotroficos, ulcera en amígdala derecha
amenorrea, ginecomastia, obesidad,
ruborización.
Cuello con ganglios sub mandibulares inflamados,
Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia,
extremidades torácicas y pélvicas con disminución
xerostomia, fotosensibilidad artralgias/mialgias,
Raynaud. acentuada de tejido celular subcutáneo y masa muscular,
reflejos osteotendinosos normales.
Sistema nervioso. cefalea, síncope, convulsiones,
deficit transitorio, vertigo, confusion y obnub.,
vigilia/sueño, paralisis y M, marcha y equilibrio, Ansioso, valoración de Glasgow 15/15
sensibilidad.
Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa
diplopia, fosgenos, dolor ocular, fotofobia,
xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y
otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción,
Disminución de agudeza visual (anopia)
epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor),
Fonación.
Psicosomático. Personalidad, ansiedad,
depresión, afectividad, emotividad, amnesia,
voluntad,pensamiento, atención, ideación Ansiedad, y depresión diagnosticadas
suicida, delirios.
6.- Diagnósticos anteriores
 VIH
7.- Terapéutica empleada anteriormente
Sin tratamiento retroviral
Exploración Física
1. Signos vitales
FC   120 lpm Peso  15 kg
TA  80/50 Peso anterior 27
Spo2% 92% Talla 140 cm
FR  45 rpm IMC  7.6
 33-40 según su talla, según edad
Temperatura  37.0° C Peso ideal
alrededor de 56
2. Exploración general
peso 15 kg, talla 140 cm, perímetro cefálico 49 cm, perímetro abdominal 49 cm, frecuencia cardiaca
120 x minuto, frecuencia respiratoria 46 x minuto, tensión arterial 80/ 50 mm Hg, temperatura 36.5
°C, llenado capilar menor a tres segundos. Se encontró íntegro, caquéctico, en mal estado de
hidratación, con ojos hundidos, pupilas isocóricas normorefléxicas, ambas membranas timpánicas
hiperémicas, lengua saburral, lesiones blanquecinas en mucosa oral y úlcera en amígdala derecha.
Cuello con ganglios sub mandibulares, tórax simétrico con tiros intercostales, aleteo nasal, estertores
crepitantes enambas bases pulmonares, ruidos cardiacos sin alteraciones, abdomen plano, hígado
palpable a 2-2-2 cm del borde costal sobre líneas convencionales, peristalsis normal, genitales
externos hipotróficos (Tanner I). Extremidades torácicas y pélvicas con disminución acentuada de
tejido celular subcutáneo y masa muscular. Valoración de Glasgow 15/15, reflejos osteotendinosos
normales.
3. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, observación )
Normo encéfalo simétrico, buena implantación de cabello presenta caspa, no existen
cicatrices o alteraciones llamativas.
Ojos simétricos, pupilas isocoricas normoreflexicas, con respuesta a la luz de lado
derecho ,
Cabeza
Nariz asimétrica, tabique nasal en estado óptimo, mucosas secas
Pabellón auricular normal, membranas timpánicas hiperemeticas
Lengua saburral, con lesiones blanquesinas en mucosa oral y ulcera en amígdala
derecha
Cuello Cuello con ganglios sub mandibulares inflamados
tórax simétrico con tiros intercostales, aleteo nasal, estertores crepitantes en ambas
Tórax
bases pulmonares, ruidos cardiacos sin alteraciones
abdomen plano, hígado palpable a 2-2-2 cm del borde costal sobre líneas
Abdomen
convencionales, peristalsis normal
Extremidades torácicas y pélvicas con disminución acentuada de tejido celular
Miembros subcutáneo y masa muscular. Valoración de Glasgow 15/15, reflejos osteotendinosos
normales.
Genitales genitales externos hipotróficos (Tanner I).
 
Fue valorado por el Servicio de Infectología y se sustituyó ceftazidima por
ceftriaxona. Los exámenes reportaron: urea de 239 mg/dL, creatinina 5.9 mg/dL,
Observacione
glucosa 76 mg/dL, cloro 85 mEq/L, sodio 130 mEq/L, potasio 1.5 mEq/L; por lo que
s
se inició corrección de potasio. Fue valorado por el Servicio de Nefrología debido a
insuficiencia renal. Presentó deterioro respiratorio por lo que fue necesario intubarlo.
VIH/SIDA de transmisión vertical, Desnutrición grado III (síndrome de desgaste),
Esteatosis hepática. Bronconeumonía por germen no identificado. Paquipleuritis del
pulmón izquierdo. Hemorragia pulmonar bilateral. Esofagitis aguda ulcerada con
Diagnostico levaduras e hifas de Candida sp. Glomeruloesclerosis segmentaria y focal. Nefritis
túbulo intersticial. Atrofia cerebral supratentorial leve. Encefalitis y ependimitis
compatible con encefalitis viral. Retardo del desarrollo sexual. Atrofia testicular.
Datos anatómicos de choque,
Debido a que no se trato el VIH el paciente cursa con multiples enfermedades y
afecciones irreversibles, a pesar del esfuerzo medico por alargar la vida del paciente
Pronostico
su pronostico es desalentador y hay una gran probabilidad de que fallezca en los
próximos días
Tratamiento con ceftriaxona, kcl para corregir niveles de potasio, se
intubo por el deterioro respiratorio, Por las condiciones del paciente a su
ingreso, se iniciaron antibióticos de amplio espectro, así como
trimetoprim sulfametoxazol para cubrir P. jirovecii, y anfotericina B
Tratamiento
para cubrir hongos. Llama la atención que en la historia clínica no se
reporta la cuenta de linfocitos CD4+ ni la carga viral. Se inició manejo
antirretroviral con zidovudina, lamivudina y ritonavir/lopinavir. Es
importante señalar que el inicio inmediato de terapia antirretroviral
Hecha por:

Marco Antonio López Calderón

Miguel Sosa Martínez