Historia Clínica

ASM
1
Historia Clnica

PROPEDUTICA, SEMIOLOGA Y DIAGNOSTICO FSICO
Nombre Sexo
Edad

Diagnstico

Servicio

Fecha de ingreso

Cama Sala/piso

Registro

Interrogatorio. Tipo de interrogatorio Directo Indirecto
I. Ficha de identificacin
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Nmero de expediente / CURP

Fecha de nacimiento Edad (Aos, meses o das) Gnero Estado civil Originario de Lugar de residencia habitual
F M
Ocupacin Escolaridad Religin Derechohabiencia Grupo tnico

Domicilio (calle, nmero, colonia, municipio, ent. fed.) Telfono Email

Familiar responsable Parentesco Telfono

Motivo de consulta

I.1Antecedentes heredo familiares
Padecimiento
Abuelos Abuelas
Padre Madre
Tos
Hermanos Cnyuge Hijos Primos Convivientes
Paterno Materno Paterna Materna Paterno Materno
Diabetes mellitus

Hipertensin arterial

Enfermedades cardiovaculares

Enfermedades renales

Neumopatas

Obesidad

Enfermedades Neurolgicas o mentales

Enfermedades Infecto-contagiosas

Enfermedades Reumticas

Enfermedades Neoplsicas

Alteraciones genticas

Enfermedades endcrinas

Toxicomanas

Alcoholismo

Hipersensibilidad o alergia

Enfermedades hematolgicas

Enfermedades hepticas

Si es finado especificar Causa de muerte

Especificar detalles adicionales de respuestas
positivas

I.2Antecedentes personales patolgicos
Tipo de discapacidad Ninguna Caminar o moverse Ver Mental Escuchar Hablar o comunicarse Atencin y aprendizaje Autocuidado
Interrogatorio sobre:, Enf. Infecciosas de la infancia (Sarampin, rubeola, parotiditis, Tos ferina, varicela, fiebre reumtica, escarlatina, poliomielitis y crnicas), Tuberculosis, Enf. Venreas, Fiebre Tifoidea,
Salmonelosis, Parasitosis, Neumonas, Paludismo, Dengue, Enf. Alrgicas, Pad. Articulares, Intervenciones Quirrgicas, Hospit alizaciones, Traumatismos (acc), Perdida del conocimiento, Intolerancia o alergia a
medicamentos, Psiquitricas, Transfusiones. (Edad del padecimiento, Tipo de padecimiento, Evolucin, Complicaciones)

Medicamentos consumidos o que se consumen actualmente

Fecha y hora:
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2

Abuso o dependencia de tabaco, alcohol u otras sustancias psicoactivas
Sustancia
La consume o ha consumido
(si, no, exposicin pasiva)
Cantidad consumida
Periodicidad
Tiempo de consumir Tiempo sin consumir
Cantidad Unidades Tiempo Aos/Meses/Das Tiempo Aos/Meses/Das
Alcohol
Tabaco

I.3Antecedentes personales no patolgicos
Hbitos personales
Bao Lavado de dientes Actividad fsica / Min sem. Alimentacin (Porciones diarias x tipo) Horarios de comidas

Agua Pan, cereales, arroz, pasta Frutas y verduras Leche, yogurt, queso Res, Pollo, Cerdo Frutos secos Huevos Mantequilla Dulces Cafena Refrescos Suplementos

Vivienda y servicios
No. Habitaciones / personas x hab. Material de construccin Ventanas / Techo Agua potable Drenaje / letrina Electricidad Recoleccin basura Tipo cocina y ubicacin Combustible utilizado p/cocinar

Inmunizaciones activas y pasivas

Hipersensibilidad y alergias (Medicamentos, Penicilina, Sulfas, Yodo, Insectos, Otros)

Antecedentes ginecoobsttricos
Edad de la menarca Ritmo menstrual Ciclo regular Polimenorrea Oligomenorrea Hipermenorrea Magnitud (toallas/da) Dismenorrea(discapacitante) Fecha ultima menstruacin Menopausia Climaterio

X

Edad IVSA No. Parejas Gestas Partos Cesreas Abortos espon. Abortos provo. Emb. ectpico Problemas emb. Anormalidades Macrosoma Ultima citologa Resultado cit. Mt. planificacin

Comentarios

I.4 Padecimiento actual
Describir cronolgicamente: Cuadro clnico inicial, fecha de iniciacin, causa aparente, forma de comienzo, evaluacin y duracin de cada uno de los sntomas,relacin con otros sntomas, funciones y
actividades corporales, exarcebaciones, remisiones, efecto de algn tratamiento

I.5Interrogatorio por aparatos y sistemas
Sntomas generales
Cambios de peso Cambios de apetito Sudoracin anormal Escalofro Fiebre Debilidad o astenia Otros sntomas

Respiratorio / cardiovascularTos,
disnea, dolor torcico, hemoptisis, cianosis,
vomica, alteraciones de la voz. Disnea, tos,
hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones,
cianosis edema y manifestaciones perifericas
(acfenos, fosfenos, sncope, lipotimia,
cefalea, etc)

Aparato digestivo. Halitosis, boca
seca, disfagia(odino), pirosis, nausea, vomito,
(hematemesis), dolor abd. meteorismo y

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flatulencias, constipacin, diarrea, rectorragia,
melena, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y
acolia, prurito cutneo.
Sistema endocrino. Bocio, letargia
bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio,
nerviosismo, hiperquinesis, carac. sexuales,
galactorrea, amenorrea, ginecomastia,
obesidad, ruborizacin, polidipsia, polifagia,
hirsutismo.

Sistema msculo-
esqueltico.Mialgias, Calambres,
tetanias, debilidad muscular, debilidad
articular, rigidez articular, inflamacin
articular, deformacin articular, dolor seo

Aparato genitourinario.
Criptorquidia, fimosis, funcin sexual.
Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor
ginecolgico, prurito vulvar. Alteraciones de la
miccin (poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria,
nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical,
urgencia, chorro, enuresis, incontenincia)
caracteres de la orina (volumen, olor, color,
aspecto) dolor lumbar, edema renal,
hipertensin arterial, datos clnicos de
anemia. Sin datos patolgicos Aparato genital.
Criptorquidia, fimosis, funcin sexual.

Aparato hematopoytico
linftico. Datos clnicos de anemia
(palidez, astenia, adinamia y otros),
hemorragias, adenopatas,
esplenomegalia

Resto de piel y anexos.

Sistema sensorial.visin, agudeza,
borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular,
fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus,
olfaccin, epistaxis, secrecin, Geusis,
Garganta (dolor)
Fonacin.

Sistema nervioso.cefalea,
sncope, convulsiones, deficit transitorio,
vertigo, confusion y obnub., vigilia/sueo,
paralisis y M, marcha y equilibrio,
sensibilidad.

I.6 Exploracin fsica
Signos vitales
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Tensin arterial Temperatura Peso actual Talla IMC Peso habitual Peso ideal

Inspeccin general - Habitus exterior
Genero Edad aparente Nivel de conciencia Orientacin (tiempo, espacio, persona)

Estado
alerta
Confusin Somnolencia
Estupor
superficial
Estupor
profundo
Coma
Integridad Estado nutricional Fascies

Hipotrfico Eutrfico Hipertrfico No caracterstica Agnica Dolorosa Febril Cushiniana Tetanica Hipertiroidea Parkinsoniana Adenoidea
Estructura corporal Biotipo Sheldon conformacin Actitud Lenguaje
Gruesa Media Delgada
Endomrfico Mesomrfico Ectomrfico Bien conf Mal conf. a expensas de

Afasia Expresivo Receptivo Conductivo
Movimientos anormales Marcha Indumentaria Piel Textura Pelo Uas

Claudicante Espstica Helicopada Ataxica Zigzageante

Exploracin regional
Cabeza
Normocfalo / Cabello: Bien implantado Alopecia / Pupilas isocricas anisocria
Faringe: Normal Hiperemia Exudado purulento / Amgdalas: Normales Hipertrficas exudado purulento
Nariz: Fosas permeables Obstruidas Alterada / Adenomegalias: No palpables submandibulares Retroauriculares

Cuello
/ Adenomegalias
Pulsos
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Trax

Abdomen
Plano Globoso / Blando y Depresible Resistencia Abdomen en madera
Dolor a la palpacin: No Si (Describir)
Visceromegalias No palpable Hepatomegalia Esplenomegalia Peristalsis Normal Alterada (describir)

Miembros
Superiores ntegras simtricas pulsos palpables Alteradas
Inferiores ntegras simtricas pulsos palpables Alteradas

Genitales

2 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros

3 Diagnsticos o problemas clnicos

4 Plan de estudios

5 Plan de manejo

6 Pronstico

Nombre, firma y clave del mdico que elabor la historia

Nombre y firma del mdico residente o adscrito que avala la historia

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