Formato Historia Clinica

HISTORIA CLINICA
INSTITUCION MEDICA:
Nombre: Edad: Sexo:
Estado civil: Lugar de origen: Lugar de residencia:
Teléfono propio: Teléfono de algún familiar:

Ocupación: Religión:
Persona que realiza la entrevista: Interrogatorio
Nombre completo y parentesco.
Antecedentes heredofamiliares
Especificar parentesco (padre, madre, hermano (a) y/o abuelos.
Tuberculosis Causas de muerte de familiares
Diabetes Mellitus
Hipertensión
Carcinomas
Cardiopatías
Hepatopatías
Nefropatías
Enf. endocrinas
Enf. Mentales
Epilepsia
Asma
Enf. Hematológicas
Sífilis
Antecedentes personales no patológicos (antecedentes sociales)
Tabaquismo cig/día/años: Alcoholismo beb/frec:
Toxicomanías especificar/día/años
Deportes (actividad física/frecuencia)
Practica de medicina alternativa
Actividades de la vida diaria
Historia laboral
Enfermedades infecciosas de la infancia

Antecedentes médicos

**DM, hipertensión, enfermedad sistémica, hepatitis, asma, VIH. (especificar tiempo)

Número y sexo de pareja
Prácticas sexuales de alto riesgo
Antecedentes quirúrgicos
Hospitalizaciones
Antecedentes obstetricas-ginecologicas
Menarca Vida sexual Ritmo menstrual f/d(c
Método anticonceptivo Abortos Partos
Gestas
Antecedentes psiquiátricos
Alergias
Traumatismos
Transfusiones
Mantenimiento de salud
Esquema de inmunización completa
Pruebas de detección

Interrogatorio por aparatos y sistemas
General
Peso habitual, cambios recientes de peso, ropa más

apretada o suelta que antes, debilidad, fatiga y fiebre.
Piel.
Exantemas, bultos, heridas, picor, sequedad, cambios
de color, pelo o en uñas, cambios en el tamaño o color de
los lugares.
Cabeza
Cefalea, traumatismos craneales, mareos,
aturdecimiento
Ojos.
Visión, gafas o lentes de contacto, ultima
exploración, dolor, enrojecimiento, lagrimeo excesivo,
visión doble o borroso, puntos negros, motas, flashes,
glaucomas, cataratas.
Oídos
Audición, acufenos, vértigo, infección, secreciones,
audición disminuida, uso de audífonos.
Nariz o senos paranasales
Refriado frecuentes, taponamiento nasal, secreción o

picor, rinitis alérgica, epixtasis, problemas sinusales.
Garganta
Estado de los dientes y las encías, gingiborragia,
prótesis (si procede) y encaje de estas, ultima exploración
dental, lesiones linguales, sequedad en la boca, faringitis
frecuentes, ronquera.
Cuello
Ganglios, bocio, bultos. Dolor o rigidez del cuello.
Mamas
Bultos, dolor, molestias, secreción por el pezón,
autoexploración
Respiratorio
Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis,
vómito, alteraciones de la voz, esputo.
Cardiovascular
Problemas de corazón, hipertensión, fiebre
reumática, soplos, dolor o molestias torácicas,
palpitaciones, disnea paroxística nocturna, edema,
resultados de últimos electrocardiogramas.
Gastrointestinal
Problemas para deglutir,pirosis, , nauseas,ritmo
intestinal, color y tamaño de heces,cambio del ritmo
intestinal, dolor con la disposicion con la rctorragia o heces
negras de color arqutranvomito, hemorroides, estreñimiento,
diarrea, dolor abdominal, intolerancias a los
alimentos ,excesivos eruptos o ventosidades(flatulencias,
ictericia, problemas de hígado o de vesicula, hepatitis)
Vascular periférico
Claudicación frecuente, calambres en las piernas,
venas varicosas, coágulos previos en las venas, edema en
la pantorrilla o en los pies, cambios de color en la punta
de los dedos.
Urinario
Alteraciones de la micción (poliuria, anuria,
polaquiuria, oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo
vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontenincia)
caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor
lumbar, edema renal, hipertensión arterial, datos clínicos
de anemia.
Genital,
Masculino:
Hernias, secreciones o lesiones del pene, masas
testiculares, dolor o tumefacción, antecedentes ETS y su
tratamiento, hábitos, interés, función y satisfacción
sexual, métodos anticonceptivos.
Femenino:
Flujo vaginal (leucorrea), picor, lesiones
tumoraciones, enfermedad de transmisión sexual y su
tratamiento, número de embarazos, número y tipo de
partos, número de abortos y tipo de abortos,
complicaciones del embarazo, método anticonceptivo,
preferencia, interés, función, satisfacción y problemas
sexuales, incluida la dispareunia, VIH.
Musculo-esquelético
Mialgias o rigidez, artralgias, artritis, artrosis, gota.
En caso de dolor especificar donde, tipo y frecuencia.
Psicosomático
Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad,
emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento,
atención, ideación suicida, delirios.
Región: Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación)

Cabeza
Cuello
Tórax
Abdomen
Genitales
Columna
vertebral
Aparato
locomotor

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**DM, hipertensión, enfermedad sistémica, hepatitis, asma, VIH. (especificar tiempo)

Método anticonceptivo Abortos Partos

Peso habitual, cambios recientes de peso, ropa más

Refriado frecuentes, taponamiento nasal, secreción o

Región: Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación)

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