Historia Clinica Corta

Historia
Clínica Fecha:
Interrogatorio
1. Ficha de Identificación
Nombre Edad años
Sexo  M  F
Edo. Civil  Casado(a)  Soltero(a) Div  Viudo / Ocupación Origen Reside Domicilio Teléfono
ReligiónEscolaridade-mail
2. Antecedentes
a) Heredo Familiares
 Diabetes
odas las que apliquen y especificar quien la ha padecido Hipertensión Cardiopatía
Hepatopatía
 Nefropatía  Enf. Mentales
Asma _
 Cáncer  Enf. Alérgicas
Enf. Endócrinas
 Otros
 Interrogados y Negados
b) Personales Patológicos
*Marcar todas las que apliquen y
especificar  Enfermedades actuales
 Quirúrgicos
 Tra000nsfusionales
 Alergias  Ninguna  Si (especificar)
 Traumáticos
 Hospitalizaciones previas
 Adicciones
 Otros
c) Personales No patológicos
Hábitos personales. Baño  diario  c/3er día  irregular / lav. dientes 1/día 2/día 3/día , / habitación urbana  rural todos los servicios letrina,
Tabaquismo cig/día/ años / Alcoholismo (beb/frec) / Alimentación veces/día
Calidad Deportes (act. Física/f) Inmunizaciones  Completas a edad  Pendientes
d) Gineco – obstétricos  NO
última aplica
desparasitación_
Menarca Ritmo Menstrual (f/d/c)  Dismenorrea / FUM IVSA No Parejas

G A P C FPP FUP Menp/Climaterio
Mét. Planificación: Cit. vaginal: Ex. Mamas/Mastografía:
3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual)
Tomatetumedicina.wordpress.com
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4. Síntomas Generales
 Astenia  Adinamia  anorexia  fiebre  pérdida de peso
5. Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, disfagia(odino), pirosis, nausea,  Sin datos patológicos
vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipación,
diarrea, rectorragia, melena, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito
cutáneo.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos, hemoptisis, dolor precordial,  Sin datos patológicos
palpitaciones, cianosis
edema y manifestaciones perifericas (acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea,
etc)
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis,  Sin datos patológicos
vomica,
alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la micción (poliuria, anuria,  Sin datos patológicos
polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro,
enuresis,
incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar,
edema renal, hipertensión arterial, datos clínicos de anemia.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función sexual. Sangrado genital, flujo  Sin datos patológicos
o
leucorrea, dolor ginecológico, prurito vulvar.
Aparato hematológico. Datos clínicos de anemia (palidez, astenia,  Sin datos patológicos
adinamia
y otros), hemorragias, adenopatías, esplenomegalia.
Sistema endocrino. Bocio,
 Sin datos patológicos
letargia bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio,

nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia,
obesidad, ruborización.
Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia, xerostomia,  Sin datos patológicos
fotosensibilidad
artralgias/mialgias, Raynaud.
Sistema nervioso. cefalea, síncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo,  Sin datos patológicos
confusion y obnub., vigilia/sueño, paralisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad.
Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor  Sin datos patológicos
ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia,
tinitus, olfacción, epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor)
Fonación.
Psicosomático. Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, emotividad,  Sin datos patológicos
amnesia, voluntad, pensamiento, atención, ideación suicida, delirios.
6. Diagnósticos y terapéutica empleados anteriormente
Exploración fsica
1. Signos Vitales
TA: mmHg / FC: lpm / FR: rpm / Temp. °C / Peso Kg / Talla cm
2. Exploración general
Edo. Conciencia:  Orientado  Desorientado / Hidratación:  Buena  Deshidratado / Coloración:  Adecuada  Palidez  Ictérico
Marcha  normal  Alt. Marcha / Otras alteraciones:
3. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, comb.) Marca según corresponda y describe
1. cabeza  Normocéfalo / Cabello:  Bien implantado  Alopecia / Pupilas  isocóricas  anisocória
Faringe:  Normal  Hiperemia  Exudado purulento / Amígdalas:  Normales  Hipertróficas  exudado purulento
Nariz:  Fosas permeables  Obstruidas  Alterada / Adenomegalias:  No palpables  submandibulares  Retroauriculares
2. cuello  Cilíndrico  Tráquea central  Crecimiento tiroideo / Adenomegalias:  No palpables  Posteriores  anteriores  supraclavicular
Pulsos  palpables simétricos  Alterados
3. tórax  Normolíneo  Tonel  Excavado / Mov. Resp.  simétricos  asimétricos / Campos pulmonares  Bien ventilados  Alterado
Ruidos cardiacos:  Adecuada frecuencia  Rítmicos  Alterado

Adenomegalias axilares  No palpables  Presentes (describir)
4. abdomen  Plano  Globoso /  Blando y Depresible  Resistencia  Abdomen en madera
Dolor a la palpación:  No  Si (Describir)

Visceromegalias  No palpable  Hepatomegalia  Esplenomegalia Peristalsis  Normal  Alterada (describir)
5. miembros Superiores  Íntegras  simétricas  pulsos palpables  Alteradas
Inferiores  Íntegras  simétricas  pulsos palpables  Alteradas
6. genitales
Impresió
n
diagnóst
ica
Tratamient
o

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Menarca Ritmo Menstrual (f/d/c)  Dismenorrea / FUM IVSA No Parejas

3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual)

letargia bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio,

6. Diagnósticos y terapéutica empleados anteriormente

Pulsos  palpables simétricos  Alterados

Ruidos cardiacos:  Adecuada frecuencia  Rítmicos  Alterado

Dolor a la palpación:  No  Si (Describir)

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