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    Historia Clínica Formato

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    Marco Lopez
    Este documento presenta la historia clínica de un paciente, incluyendo información sobre antecedentes familiares y personales, síntomas actuales, exploración física y signos vitales. Se recopilan detalles sobre el historial médico, quirúrgico y de medicamentos, así como sobre hábitos de vida. La exploración física abarca un examen general y regional de cada sistema y aparato, con énfasis en signos y síntomas. Finalmente, se incluyen diagnósticos, pronóstico y plan de tratamiento.

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente, incluyendo información sobre antecedentes familiares y personales, síntomas actuales, exploración física y signos vitales. Se recopilan detalles sobre el historial médico, quirúrgico y de medicamentos, así como sobre hábitos de vida. La exploración física abarca un examen general y regional de cada sistema y aparato, con énfasis en signos y síntomas. Finalmente, se incluyen diagnósticos, pronóstico y plan de tratamiento.

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    Historia clínica Formato

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    Historia clínica

    Interrogatorio
    1.- Ficha de identificación
    Lugar de
    Nombre    
    origen
    Lugar de
    Edad    
    residencia
    Sexo   Domicilio  
    Persona
    Raza    
    responsable
    Nacionalidad   Religión  
    Fecha de
    Estado civil    
    ingreso
    Fecha de
    Ocupación    
    elaboración
    2.- Antecedentes
    a. Heredofamiliares

    Tuberculosis, Diabetes, Mellitus,


    hipertensión, carcinomas, cardiopatías,
    hepatopatías, nefropatías, Enf.  
    Endocrinas, Enf. Mentales, Epilepsia,
    Asma, Enf. Hematológicas.

    b. Personales Patológicos

    Enf. Infecciosas de la infancia, Tb, Enf.


    Venéreas, Fiebre Tifoidea,
    Salmonelosis, Neumonías,
    Intervenciones Quirúrgicas, Hosp.,  
    Traumatismo (fracturas), Perdida del
    conocimiento, Intolerancia a
    medicamentos, Transfusiones.

    c. Personales No Patológicos
    Hábitos personales
    Alimentación
    Baño    
    (f/tipo)

    Deportes (Act.
    Defecación    
    Física /f)

    Lav. Dientes   Escolaridad  


    Habitación
    (Ctos , piso,
    techo, ven,   Alergias  
    hab. ,
    servicios)
    Inmunizacione
    Adiciones    
    s
    d. Datos Ginecobstetricos
    Menarca   IVS  
    FUM D/M/A   NPS  
    Número de
      Partos  
    embarazos
    Abortos   Cesáreas  
    Vida sexual   FPP  
    Método
    Climaterio.    
    anticonceptivo
    3.Padecimiento Actual (1. Principio, 2 evolución, 3 estado actual )
     
    4.-Sintomas generales
     
    5.- Interrogatorio por aparatos y sistemas
    Aparato digestivo. halitosis, boca seca,
    masticación, disfagia(odino), pirosis, nausea,
    vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y
    flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia,  
    melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y
    acolia, prurito cutáneo, hemorragias.

    Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca.


    prod.), hemoptisis, dolor precordial,
    palpitaciones, cianosis edema y  
    manifestaciones perifericas (acúfenos, fosfenos,
    síncope, lipotimia, cefalea, etc)

    Aparato respiratorio. Tos, disnea,dolor


    torácico, hemoptisis, cianosis, vomica,  
    alteraciones de la voz.

    Aparato Urinario. Alteraciones de la micción


    (poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia,
    opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia,
    chorro, enuresis, incontenincia) caracteres de  
    la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor
    lumbar, edema renal, hipertensión arterial,
    datos clínicos de anemia.

    Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función


    sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea,  
    dolor ginecológico, prurito vulvar.
    Aparato hematológico. Datos clínicos de
    anemia (palidez, astenia,adinamia y otros),  
    hemorragias, adenopatías, esplenomegalia.

    Sistema endocrino. Bocio, letargia


    bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio,
    nerviosismo, hiperquinesis, carac. sexuales,  
    galactorrea, amenorrea, ginecomastia,
    obesidad, ruborización.

    Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia,


    xerostomia, fotosensibilidad  
    artralgias/mialgias, Raynaud.

    Sistema nervioso. cefalea, síncope,


    convulsiones, deficit transitorio, vertigo,
    confusion y obnub., vigilia/sueño, paralisis y M,  
    marcha y equilibrio, sensibilidad.

    Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa


    diplopia, fosgenos, dolor ocular, fotofobia,
    xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y
    otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción,
     
    epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor),
    Fonación.

    Psicosomático. Personalidad, ansiedad,


    depresión, afectividad, emotividad, amnesia,
    voluntad,pensamiento, atención, ideación  
    suicida, delirios.

    6.- Diagnósticos anteriores


     
    7.- Terapéutica empleada anteriormente
     
    Exploración Física
    1. Signos vitales
    FC   Peso  
    TA   Talla  
    FR   IMC  
    Temperatura   Peso ideal  
    2. Exploración general
     
    3. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, observación )
    Cabeza  
    Cuello  
    Tórax  
    Abdomen  
    Miembros  
    Genitales  
     
    Observacione
     
    s
    Diagostico  
    Pronostico  
    Tratamiento  

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