Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA
MC. ROSA ADRIANA RAMÍREZ REYES

Objetivo
Recordar los elementos fundamentales de la Historia
Clínica.
Así como enriquecer nuestro formato, para la obtención

de datos imprescindibles para la atención de nuestro
paciente.
Introducción
Documento médico-legal.
Arma básica
Datos Psico – Bio – Patológicos.
Contenido veraz.
Tiempo.
Relación fisioterapeuta – paciente.
“Arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”
¿Qué es la Historia Clínica (HC)?
¿Qué es la Historia Clínica (HC)?
Registro de la información obtenida en la entrevista con

el paciente, a través del interrogatorio, del examen físico
y de los resultados de los estudios solicitados.
Propósito
Construcción del conocimiento.

Intercomunicación.
Comparación y comprobación.
Confrontación.
Organización
Cada institución o servicio tiene diversas organizaciones
de la HC relacionado a sus objetivos y necesidades.
Historia Clínica Mayor o completa.

Historia Clínica menor.
Anamnesis
Es el arte que aprende y desarrolla el fisioterapeuta para
averiguar y conocer a través del relato oral o
gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnóstico
de la enfermedad actual.
Primer paso y el más difícil.
Anamnesis (griego): ana - de nuevo, y mnasthai – acordarse.

Anamnesis
Ficha de Identificación
Motivo de Consulta
Antecedentes Heredofamiliares (AHF)
Antecedentes Personales Patológicos (APP)
Antecedentes Personales No Patológicos (APNP)
Antecedentes Gineco-obstétricos (AGO)*
Padecimiento Actual (PA)*
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Se jerarquizan todos los hechos significativos
en su salud…
Ficha de identificación
Nombre completo del paciente Edad
Sexo Domicilio
Ocupación Religión
Lugar de nacimiento y residencia Escolaridad
Teléfono Tipo de interrogatorio
Estado civil
El especialista escucha activamente…
Motivo de Consulta
Periodo de comunicación directa y franca, en el que el paciente
transmite su situación, lo cual fue la causa que lo llevó a consultar a
un terapeuta.
Puede responder a las preguntas:

¿En qué lo puedo ayudar?
¿Qué lo trae por aquí?
*
El grado de conciencia de enfermedad…
Síntomas Signos
Angustia
Síntomas
Manifestación subjetiva de una enfermedad, apreciable
sólo para el paciente.
Ejemplos de
Síntomas
Síntomas
Manifestación subjetiva de una enfermedad, apreciable
sólo para el paciente. 1.- Dolor
2.- Picazón
3.- Sensación de hormigueo
4.- Visión de basurita o mosquitas
5.- Cambios de temperatura
Síntomas 6.- Arde como chile
7.- Mareo
8.- Cansancio
9.- Palpitaciones
10.- Distensión abdominal
Signos
Manifestación objetiva de una enfermedad o estado que el fisioterapeuta percibe o
provoca.
Ejemplos de
Signos
Signos
Manifestación objetiva de una enfermedad o estado que el fisioterapeuta percibe o
provoca.
1.- Signo de godette
2.- Signo de Lassegue positivo
3.- Cicatrices en piel
4.- Frecuencia cardíaca
5.- Timpanismo abdominal
Signos 6.- Fuerza muscular de 3 en escala de Daniels
7.- Soplos
8.- Marcha parkinsoniana
9.- Conciente y orientado
10.- Signos vitales
Familiares de 1ra línea
Antecedentes Heredo-Familiares
Papá (vivo o finado; edad; causa de fallecimiento; enfermedades)
Mamá ( “ )
Cónyuge ( “ )
Línea de Papá y Mamá
consanguinidad…
Cónyuge
Abuelos Hermanos Nietos
Bisabuelos Tíos Sobrinos

El fisioterapeuta iniciará el interrogatorio
dirigido objetivamente…
Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedades congénitas Antecedentes traumáticos
Enfermedades propias de la infancia Antecedentes alérgicos
Enfermedades crónico-degenerativas Antecedentes transfusionales
Antecedentes quirúrgicos Antecedentes de hospitalización

Enfermedades congénitas
Más del 20% de los fetos malformados terminan en aborto espontáneo; el resto…
Las anomalías congénitas son causa del 20% de las muertes en el periodo
postnatal.
 Sx de Down.  Displasia de cadera.

 Tetralogía de Fallot.  Estenosis pilórica.
 Cardiopatías.  Paladar hendido.
 Atresia esofágica.  Espina bífida.
 Fibrosis quística.  Hidrocefalia.
 Distrofia muscular.  Hemofilia.
Enfermedades propias de la infancia
Enfermedades Exantemáticas:
Varicela Tos ferina
Eritema infeccioso TDAH
Enfermedad boca-mano-pie
Escarlatina
Rubeola
Sarampión
Parotiditis
Enfermedades Crónico-Degenerativas
Hipertensión Arterial Sistémica Artrosis
Diabetes Mellitus Enfermedades reumáticas
Dislipidemias Cirrosis
Hipertrigliceridemia Enfermedad de Parkinson
Hipercolesterolemia Enfermedad de Alzheimer
Obesidad Esclerosis Múltiple
Resistencia a la Insulina Displasias y/o Neoplasias
Síndrome Metabólico Anemias
Antecedentes Quirúrgicos
Causa o diagnóstico
Tipo de procedimiento
Fecha (año)
Ejemplos:
Fracturas, reducciones, lesiones dérmicas.
Lesión orgánica.
Estéticas.
Dentales.
Antecedentes Traumáticos
Causalidad
Daños o lesiones
Complicaciones
Tiempo
Antecedentes Alérgicos
Alergias a alimentos
Alergias a medicamentos
Alergias a productos
Antecedentes Transfusionales
Causa
Tipo
Última fecha
Complicaciones
Antecedentes de Hospitalización
Causa
Fecha
Días de estancia intrahospitalaria (DEI)
Diagnóstico de alta
Durante el curso del mismo se originan y
aceptan o rechazan diferentes hipótesis
diagnósticas…
El punto de partida de un dato aislado
como multifactorial…
Antecedentes Personales No Patológicos
Alimentación Vivienda
Higiene Toxicomanías
Tabaquismo
Alcoholismo
Tipo de sangre Inmunizaciones
Zoonosis Hobbies
Ejercicio/Actividad física Prótesis
En toda Mujer…
Antecedentes Gineco-Obstétricos
Menarca FUM
Ritmo IVSA
No. de parejas sexuales GPAC
FU – A, P C. Complicaciones
MPF Último PAP
DOCMA Lactancia
Menopausia ETS
3 – 7 días
Hipermenorrea
Hipomenorrea
Características de la
Menstruación Poligomenorrea
(21-35 días) Oligomenorrea
Amenorrea
Dismenorrea
En pacientes Masculinos…
Antecedentes
Caracteres sexuales secundarios IVSA
No. de parejas sexuales Tipo
Frecuencia Métodos anticonceptivos
Problemas sexuales ETS
Andropausia
NTIGÜEDAD
Padecimiento Actual
OCALIZACIÓN
Es la descripción del motivo de RRADIACIÓN

consulta (agrupados, lógica,
cronicidad, etc.).
ALIDAD
Cada síntoma o signos debe ser
minuciosamente descrito.
NTENSIDAD
+ Circunstancias en las que ocurre. GRAVANTES

+ Manifestaciones relacionadas.
Interrogatorio por Sistemas
Serie de preguntas al paciente para que recuerde
manifestaciones objetivas o subjetivas que no nos haya
mencionado al contarnos su padecimiento actual.*
Es de suma importancia el orden, minuciosidad y descripción de la

secuencia de preguntas a realizar para obtener los datos relativos a
cada aparato o sistema (términos médicos).
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Síntomas Generales
Aparato Digestivo
Aparato Cardiorrespiratorio
Aparato Urinario
Genital Femenino
Genital Masculino
Esfera de la Sensibilidad Periférica
Sistema Hemático y Linfático
Sistema Endocrino
Con la experiencia se puede
desarrollar una Historia Clínica más
concreta, pero nunca incompleta.

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Así como enriquecer nuestro formato, para la obtención

Registro de la información obtenida en la entrevista con

Construcción del conocimiento.

Historia Clínica Mayor o completa.

Primer paso y el más difícil.

Anamnesis (griego): ana - de nuevo, y mnasthai – acordarse.

Puede responder a las preguntas:

Abuelos Hermanos Nietos

Bisabuelos Tíos Sobrinos

Enfermedades congénitas Antecedentes traumáticos

Enfermedades propias de la infancia Antecedentes alérgicos

Enfermedades crónico-degenerativas Antecedentes transfusionales

Antecedentes quirúrgicos Antecedentes de hospitalización

 Sx de Down.  Displasia de cadera.

Es la descripción del motivo de RRADIACIÓN

+ Circunstancias en las que ocurre. GRAVANTES

Es de suma importancia el orden, minuciosidad y descripción de la

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