Historia clínica Fisioterapéutica

Fecha N° FOLIO Nombre del fisioterapeuta a cargo

DD MM AA

Ficha de identificación
Nombre : Edad: Género:
Fecha de nacimiento: Nacionalidad :
Localidad: Domicilio :
Religión : Escolaridad: Estado civil:
Ocupación: Teléfono:
Familiar responsable: Teléfono:

Antecedentes Heredo-Familiares
Patología Sí No Parentesco
1. Neoplasias
(Cáncer, tumores Malignos)
2. Hipertensión
3. Cardiopatías
(Arritmias, insuficiencia cardiaca,
cardiopatía reumática,
miocardiopatía dilatada, ,
miocardio hipertrófico)
4. Enfermedades
Neurológicas
5. ((Alzheimer, Parkinson, epilepsia
,ataxia, autismo)
6. Enfermedades
Respiratorias
(Asma, bronquitis, neumonía,
Edema pulmonar)
7. Alergias
(polen, animales,
medicamentos ,químicos)
8. Enfermedades endocrinas
(Híper-hipotiroidismo, diabetes )
9. Enfermedades
Genéticas(Fibrosis Quística,
síndrome de Down , anemia
falciforme)
Otros:
 Antecedentes personales patológicos

S n Especifique si n Motivo
i o o
Diabetes Quirúrgicos
Alergias Hospitalizaciones
previas
HTA Transfusiones
Traumatológicos Otros:
Enf. Infecto-contagiosas

Antecedentes Gineco-obstetricos

Edad Si No
Menarquía
Telarca
Pubarca
Ritmo, duración cantidad, dolor.FUR.
En la gestante sí No Cuantos
Embarazos
Embarazos múltiples
Abortos
Hijos
Vida sexual activa

Antecedentes Andrológicos
Alteraciones De La Erección Y/O Si No Frecuencia
Eyaculación

Secreción Uretral
Dolor Testicular
Alteraciones Escrotales
Vida sexual activa
 Antecedentes Personales No Patológicos
 Alimentación Cantidad Calidad
No. De Comidas Al Día
No. Litros De Agua Al Día
 Habitación
s n s n si n
i o i o o
Piso Ventilación Hacinamiento En que
duerme
Agua Potable Drenaje Iluminación Promiscuidad

Ambiente B M Baño Gas

 Hábitos higiénicos

Baño diario Lavado de Cambio de Si /no y Cuanta veces:

manos ropa :
Higiene bucal Actividad física: Ocupación:
Cuantas veces:

 Zoonosis

Convive con: Sí No
Caninos

felinos

Animales de granja

Otros:
 Padecimiento actual

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato o sistema Signo / síntoma presente

Sistema nervioso:
Trastornos sensoriales. • Dolor. • Movimientos
involuntarios o temblor. • Problemas con el control de
esfínteres (vejiga/recto). • Trastorno de las funciones
mentales superiores, como confusión o cambio de
personalidad, Cefalea. • Ataques, desmayos o
movimientos involuntarios. • Mareo o vértigo. •
Problemas visuales. • Trastornos auditivos. • Anomalías
del olfato/gusto. • Dificultades en el lenguaje. •
Problemas de deglución. • Dificultad para caminar. •
Debilidad en las extremidades.
Aparato respiratorio:
Disnea, tos, hemoptisis o dolor torácico

Aparato cardiovascular:
Dolor torácico. Disnea (cardiopatías). Edema.
Palpitaciones. Síncope. Fatiga. Accidente vascular
cerebral. Enfermedad vascular periférica
Aparato digestivo:
Dolor abdominal. Vómito. Hematemesis (vómito con
sangre o “en posos de café, disfagia. Indigestión o
dispepsia. Diarrea. Cambio en el hábito intestinal.
Inflamación abdominal , Disminución del apetito. Aftas
recurrentes. Pérdida de peso o síntomas secundarios a
malabsorción, Melena.

Aparato renal / genitourinario:

Dolor renoureteral, hematuria, piuria, coluría, oliguria,
tenesmo, control de esfínteres, cólico renal, edema,
trastornos en el volumen urinario, nictámero.

Sistema endocrino:
Intolerancia al calor o al frio, pérdida o aumento de
peso, alteraciones del color de la piel, vello corporal,
astenia o adinamia, amenorreas, ginecomastia,
galactorrea, alteraciones de la libido, espasmos o
calambres musculares.

Piel anexos:
Exantema, prurito, protuberancias, úlceras, cambio en
la coloración de la piel.

Sistema hematopoyético y linfático:

Palidez, rubicundez, adenomegalias, hemorragias,
fiebre, fatigabilidad, equimosis, petequias, edema
generalizado o local.

Aparato musculo esquelético:

Dolor (en particular en las articulaciones [artralgia]).
Deformidad. Hinchazón. Reducción de la movilidad.
Disminución de la función (p. ej., incapacidad para
caminar

Órganos de los sentidos:

Alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del
gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción). Mareo y
sensación de líquido en el oído
 Terapéutica empleada

Estudios de laboratorio

Estudios de gabinete
 Exploración física
Signos vitales

Temp.c° TA FC FR Peso (kg) Talla

Exploración clínica
Inspección

Aspecto y/o simetría

Color
Forma
Tamaño
Movilidad

Palpación
(forma, tamaño, consistencia, sensibilidad (dolor y
temperatura) movilidad

Percusión

Auscultación
 Habitus exterior

Marcha Biotipo Actitud Facies

Estado de Movimientos anormales:

conciencia:

Piel, mucosas ,fanera (pelo y uñas)

Piel

Color y Descripción
pigmentación

Humedad

Temperatura

Textura y grosor

Turgencia y
movilidad

Lesiones(localización
forma y tamaño)

Pelo

Cantidad: Higiene:

Distribución: Calidad(aspecto, color largo, espesor, resistencia):

Implantación:

Uñas Forma y configuración: Tiempo de llenado capilar:

Mucosa

Color:

Humedad: Pigmentación:
Tejido celular subcutáneo y panículo adiposo
Observaciones:

Inspección Regional Topográfica

Cabeza y cuello Descripción

Cráneo-cara

(palpar cráneo y cuero cabelludo

,localizar articulación , identificar la
parótida, los senos frontales y maxilares,
simetría , movilidad, defectos)

Ojos (simetría, inspección de pupilas,

comprobar campo visual , movimientos
oculares, coloración, inspeccionar palpar
parpados)

Nariz(aspecto, forma, tamaño, lesiones

y deformidades)

Boca(inspeccionar región bucal,

simetría de labios)

Oído (inspeccionar la zona posterior

auricular)

Cuello (forma del cuello volumen ,

posición)

Miembro superior

Hombro ,clavícula escapula y

húmero(asimetría, aumento de
volumen ,posición anormal, deformidad,
atrofia, escapula alada)
Codo (hinchazón, crepitación,
irregularidades óseas, sensibilidad)

Mano (asimetría, deformidad,

hinchazón, posicionamiento anormal,)

Tórax (aspecto, lesiones, movimientos

respiratorios, ruidos)

Glándulas mamarias(lesiones
superficiales, vasos superficiales,
inflamación, simetría , contorno de las
mamas y pezones (color))

Axila (lesiones superficiales y/o signos

inflamatorios)

Abdomen (aspecto, lesiones

superficiales como: cicatrices, bultos,
lesiones dérmicas, color, ombligo, etc,)

Miembro inferior

Cadera (aspecto de pelvis y cadera,

alineación de las extremidades, atrofia
muscular, hipertrofias, lesiones
superficiales)

Rodilla (morfología, preminencias,

postura, defectos, atrofia muscular o
hipertrofias, lesiones superficiales)

Tobillo y pie (aspecto el tobillo,

maléolos, bóveda plantar y dedos,
lesiones superficiales)

Columna (fijarse en las regiones

cervical, torácica, lumbar y sacra, buscar
asimetrías musculares, lesiones,
maculas de vello o lesiones abiertas en
área sacra)
 Valoración Fisioterapéutica

Escalas del dolor

Observaciones:

Observaciones:

Evaluación Muscular
Grado 5 Fuerza muscular normal contra resistencia completa
Grado 4 La fuerza muscular está reducida pero la contracción muscular puede realizar un movimiento articular
contra resistencia.
Grado 3 La fuerza muscular está reducida tanto que el movimiento articular solo puede realizarse contra la
gravedad, sin la resistencia del examinador.
Grado 2 Movimiento activo que no puede vencer la fuerza de la gravedad.
Grado 1 Esbozo de contracción muscular.
Grado 0 Ausencia de contracción muscular.

Región Movimiento Izquierda Derecha

Extensión de cabeza
Flexión de cabeza
Cuello

Extensión de cervical
Flexión de cervical
Flexión combinada cabeza y cuello
Extensión combinada cabeza y cuello

Región Movimiento Izquierda Derecha

Extensión de hombro
Columna lumbar
Musculos del tronco y

Columna torácico
Columnas torácicas y lumbar
suelo pélvico

Flexión del tronco

Elevación de la pelvis
Resistencia lateral del tronco
Rotación del tronco
Inspiración tranquila
Diafragma
intercostales
Espiración forzada
Suelo pélvico
OBSERVACIONES:
 Región Movimiento Izquierda Derecha
Abducción y rotación superior de la escapula
Elevación escapular
Aducción escapular
Descenso escapular
Flexión de hombro
músculos de la extremidad superior

Extensión de hombro
Abducción de hombro
Abducción horizontal de hombro
Aducción horizontal del hombro
Rotación externa
Rotación interna
Flexión de codo
Extensión de codo
Supinación de antebrazo
Pronación de antebrazo
Flexión de muñeca
Extensión de muñeca
Flexión art. MCF de los dedos
Flexión art. IFP E IFD del dedo
Extensión ART.MCF del dedo
Abducción de dedo
Aducción de dedo
Flexión ART. MCF e IF del pulgar
Extensión ART. MCF e IF del pulgar
Abducción del pulgar
Aductor largo del pulgar
Aductor corto del pulgar
Aducción del pulgar
Oposición (de pulgar a meñique)
OBSERVACIONES:

Región Movimiento Izquierda Derecha

Flexión de cadera
Flexión, abducción y rotación externa de la
Musculos de la extremidad inferior

cadera con flexión de rodilla

Extensión de cadera
Abducción de la cadera
Abducción de cadera desde posición de flexión
Aducción de la cadera
Rotación externa de cadera
Rotación interna de cadera
Flexión de la rodilla
Extensión de la rodilla
Flexión plantar del tobillo
Flexión dorsal y supinación del pie
Inversión de pie
Flexión plantar con pronación y abducción del
pie
Flexión de art. MTF de dedos del pie
Flexión art. MTF dedo gordo del pie
Flexión ART. MTF dedos del pie
 Flexión de las articulaciones IFP e IFD de los
dedos del pie
Extensión de las articulaciones MTF e IF de los
dedos del pie
OBSERVACIONES:

Valoración articular
Miembro superior

Izquierdo Hombro Derecho Izquierdo Codo Derecho

Flexión Flexión
(0°-180°) (0-150°)
Extensión Extensión
(0°-60°) (150°-0°)
Abducción
(0°-180°) Pronación
(0-80°)
Aducción
(0°-30°) Supinación
Rotación Interna (0-90°)
(0°-70°)
Rotación Externa
(0°-90°) Izquierdo Articulación Derecho
Metacarpofalángica

Izquierdo Mano Derecho Flexión

(90°-100°)
Flexión
Extensión
(0°-60°)
(0°-45°)
Extensión
(0°-60°) Abducción
(0°-30°)
Desviación Radial
(20°-25°) Izquierdo Interfalángica Derecho
Desviación Cubital Distal
(20°-25°) Flexión
(70°-90°)
Extensión
(0°)

Izquierdo Interfalángica Derecho

Izquierdo Carpo Derecho
Proximal
Metacarpiano
Flexión Flexión
(100°) (15°)
Extensión Extensión
(0°-7°) (50°-80°)
Abducción
(70°)
izquierdo Metacarpofalángica del Derecho Izquierdo Interfalángica Del Derecho
pulgar Pulgar
Flexión Flexión
(50°-60°) (67°-80°)
Extensión
Extensión
(0°)
(0°)

Columna Miembro Inferior

Columna Cervical
izquierdo CADERA Derecho
Flexión
(0°-40°) flexión
Extensión (120°-140°)
(0°-50°) Extensión
(10°-20°)
Rotación de Columna cervical Abducción
(40°-50°)
izquierdo derecho
(49°) (51°) Aducción
(20°-30°)
Rotación Externa (lateral)
(45°-50°)
Flexión Lateral Rotación interna (medial)
(22°) (40°-45°)
izquierdo derecho
Izquierdo Rodilla Derecho
Flexión
(135°)
Flexión lateral dorsal y lumbar Extensión
(30°-35°) (10°)
izquierdo derecho

Izquierdo Tobillo y pie Derecho

Dorsiflexión
Rotación Dorsal y Lumbar (0°-20°)
(30°-45°)
Flexión Plantar
(0°-50°)

Izquierdo Tobillo y pie Derecho

Inversión
(30°-37°)
Eversión
(15°-25°)
 Evaluación de la sensibilidad Observaciones

Superficial Conservada Alterada

Profunda Conservada Alterada

Postura
VISTA POSTERIOR OBSERVACIONES
Alineación corporal Grados

L M S

Cabeza inclinada , rotada

Hombro caído,
Hombro elevado
Espalda aplanada
Abducción de escapulas
Aducción de escapulas
Escapulas aladas
Curvatura lateral de la columna
(escoliosis)
Rotación interna de cadera (tronco)
Rotación externa de cadera, cadera
abducida
Cadera aducida
Inclinación lateral de la pelvis
Rotación pélvica
Pie pronado
Pie supinado
Pie plano
Pie cavo
Vista lateral

Desplazamiento anterior del cuerpo

Desplazamiento posterior del
cuerpo
Cabeza adelantada
Cifosis
Pectus excavatum
Pecho en tonel
Pectus carinatum
Lordosis
Espalda cifotica
Espalda plana
Inclinación anterior de la pelvis y
cadera
Inclinación posterior de la pelvis y
cadera
Genu recurvatum
Rodillas flexionadas
 VISTA ANTERIOR OBSERVACIONES
ALINEACIÓN CORPORAL GRADOS

L M S

Inclinacón de la cabeza cabeza

rotada
Asimetria maxilar
Claviculas asimetricas
Hombro caido
Hombro elevado
Cubito valgo
Cubito varo
Rotación interna de cadera
Rotación externa de cadera

Genu varum
Genu valgum
Torsión tibial interna
Torsión tibial externa
Hallux valgus
Dedos en garra
Dedos en martillo
Sentado
Inclinación pelvica posterior
Inclinación pelvica anterior

A cuatro patas

Escapulada alada

Lordosis lumbar (tronco)

Cifosis torácica
(tronco)
Rotado
(tronco)
Flexionado lateralmente
(tronco)
Cadera flexión disminuida
Cadera flexión aumentada
Cadera rotada
Torsión tibial externa
Tobillo y pie
Dorsiflexionado
Invertido
Evertido
Sobre un pie

Inclinación de cadera lateral

Desplazamiento de tronco
lateral excesivo
Tobillo / pie
Pronación
Supinación
 Valoración de la marcha
Fases Subfases Describir
Apoyo Primer contacto

Respuesta a la carga

Apoyo medio

Apoyo terminal

Preoscilaciones

Oscilación Inicial

Media

Final

TINETTI- EVALUACION DE LA MARCHA

El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o habitación (aprox. 8 Puntos
metros) a paso normal.
Iniciación de la marcha Algunas vacilaciones o múltiples intentos para
0
comenzar.
No vacila. 1
Movimiento del No sobrepasa el pie izquierdo con el paso 0
pie derecho Sobrepasa el pie izquierdo con el paso. 1
El pie derecho no se separa completamente del suelo
0
con el paso.
El pie derecho se separa completamente del suelo con
1
Longitud y altura el paso.
de paso Movimiento del No sobrepasa el pie derecho con el paso. 0
pie izquierdo Sobrepasa el pie derecho con el paso. 1
El pie izquierdo no se separa completamente del suelo
0
con el paso.
El pie izquierdo se separa completamente del suelo
1
con el paso.
La longitud con los pies derecho e izquierdo no es
0
Simetría del paso igual.
La longitud parece igual. 1
Paradas entre los pasos. 0
Fluidez del paso
Los pasos parecen continuos. 1
Trayectoria Observar el Desviación grave de la trayectoria. 0
trazado que Leve/ moderada desviación o usa ayudas para
1
realiza uno de mantener el equilibrio.
los pies durante Sin desviación o uso de ayudas.
2
tres metros.
Balanceo marcado o uso de ayudas. 0
No se balancea al caminar, pero flexiona las rodillas o
1
Tronco la espalda o separa los brazos al caminar.
No se balancea o flexiona ni usa otras ayudas para
2
caminar.
Talones separados 0
Postura al caminar
Talones casi juntos al caminar. 1
Total, marcha (12)
 INDICE DE BARTHEL

Comida:
Independiente. Capaz de comer por si solo en un tiempo razonable. La comida
10
puede ser cocinada y servida por otra persona.
Necesita ayuda para cortar la carne, extender la mantequilla… pero es capaz de
5
comer solo.
Dependiente. Capaz de levantarse entero, de entrar y salir del baño sin ayuda y de
0
hacerlo sin que una persona supervise.
Lavado (baño)
Independiente. Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del baño sin ayuda y de
5
hacerlo sin que una persona supervise.
0 Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda o supervisión.
Vestido
10 Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda.
Necesita ayuda. Realiza sin ayuda mas de la mitad de esas tareas en un tiempo
5
razonable.
0 Dependiente. Necesita ayuda para las mismas.
Arreglo
Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna, los
5
complementos necesarios pueden ser provistos por alguna persona.
0 Dependiente. Necesita alguna ayuda.
Deposición
10 Continente. No presenta episodios de incontinencia.
Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para colocar
5
enemas o supositorios.
0 Incontinente. Mas de un episodio semanal.
Micción
Continente. No presenta episodios. Capaz de utilizar cualquier dispositivo por si
10
solo (botella, sonda, orinal…)
Accidente ocasional. Presenta un máximo de un episodio en 24 horas o requiere
5
ayuda para la manipulación de sondas o de otros dispositivos.
0 Incontinente. Mas de un episodio en 24 horas.
Ir al retrete
Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por parte de otra
10
persona.
Necesita ayuda. Capaz de manejarse con una pequeña ayuda; es capaz de usar el
5
cuarto de baño. Puede limpiarse solo.
0 Dependiente. Incapaz de acceder a él o de utilizarlo sin ayuda mayor.
Transferencia (traslado cama/sillón)
Independiente. No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni para
15
entrar o salir de la cama.
10 Mínima ayuda. Incluye una supervisión o una pequeña ayuda física.
5 Gran ayuda. Precisa ayuda de una persona fuerte o entrenada.
Dependiente. Necesita una grúa o el alzamiento por dos personas. Es incapaz de
0
permanecer sentado.
Deambulación
Independiente. Puede andar 5º metros o su equivalente en casa sin ayuda o
15 supervisión. Puede utilizar cualquier ayuda mecánica excepto un andador. Si utiliza
una prótesis, puede ponérsela y quitársela solo.
Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra
10
persona o utiliza andador.
5 Independiente en silla de ruedas. No requiere ayuda ni supervisión.
Subir y bajar escaleras
Independiente. Capaz de subir y bajar un solo piso sin ayuda ni supervisión de otra
10
persona.
5 Necesita ayuda o supervisión.
0 Dependiente. Es incapaz de subir y bajar escalones.
La incapacidad funcional *Severa: <45 puntos *Moderada: 60-80 pts Puntuación
se valora como: *Grave: 45-59 puntos *Ligera:80-100 pts. Total:
 Movimientos anormales
Velocidad Rápido/lento
1. Temblores
2. Convulsiones Amplitud Grande /pequeña
3. TICS
4. Movimientos coreicos Ritmo Rítmico/arrítmico
5. Atetosicos
6. Distonicos Duración Breve/prolongado
7. Fasciculaciones
8. Hemibalismo Parte del cuerpo afectada
9. parkinsonianos
Patrón Variable/repetitivo/ fluido/intermitente/
simple/complejo
Inhibición voluntaria Si/no
Factores desencadenantes,
agravantes o atenuantes
Distribución Focal / segmentaria/ generalizada

Observaciones:

Diagnostico
 Pronostico fisioterapéutico

Objetivos generales:

Objetivos específicos:

Corto plazo:

Largo plazo:

Tratamiento fisioterapéutico