Historia Clinica Formato

Historia Clínica
Fecha de elaboración:
Interrogatorio
1. Ficha de Identificación
Nombre Edad 27 a Sexo Masculino Raza
Nacionalidad Edo. Civil Ocupación
Lugar de Origen Lugar de residencia Domicilio
Persona responsable
Religión Piso (servicio) Cama _ Fecha de ingreso
2. Antecedentes
a) Heredo Familiares
Tuberculosis
Diabetes Mellitus
Hipertensión
Carcinomas
Cardiopatías
Hepatopatías
Nefropatías
Enf. Endocrinas
Enf. Mentales
Epilepsia
Asma
Enf.
Hematológicas
Sífilis
b) Personales Patológicos
Enf. Infecciosas de la infancia Tb, Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Neumonías,
Intervenciones Quirúrgicas, Paludismo, Parasitosis, Enf. Alérgicas, Pad. Articulares Hosp Traumatismos (acc) Perdida del conocimiento Intolerancia a m
c) Personales No patológicos
Hábitos personales. baño defecación lav. dientes _ habitación (ctos, piso, techo,
ven, hab, servicios) _
Tabaquismo ( cig/día/años) __ _ Alcoholismo ( beb/frec)
Toxicomanías (esp/día/años) Alimentación (f/ tipo) res__ pollo fruta
cerdo Deportes (act. Física/f) Escolaridad _ Inmunizaciones

Hipersensibilidad / alergias Trabajo/Desc
Pasatiempos _
d) Gineco – obstétricos
Menarca Desarrollo Sexual Ritmo Menstrual (f/d/c) _ FUM
FPR Vida sexual FPP
FUP Mat Menp Clim Partos
Abortos Cesáreas Método Anticonceptivo _ CV
3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual)
4. Síntomas Generales
1. Astenia
2. Adinamia
3. anorexia
4. fiebre
5. perdida de peso
5. Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo. halitosis, boca
seca, masticación, disfagia (odino),
pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),
dolor abd. meteorismo y flatulencias,
constipación, diarrea, rectorragia,
melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria
y acolia, prurito cutáneo, hemorragias.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos

(seca. prod.), hemoptisis, dolor
precordial, palpitaciones, cianosis edema
y manifestaciones periféricas (acufenos,
fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea,
etc.)
Aparato respiratorio. Tos, disnea,

dolor torácico, hemoptisis, cianosis,
vomica, alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la

micción (poliuria, anuria, polaquiuria,
oliguria, nicturia, opsiuria, disuria,
tenesmo vesical, urgencia, chorro,
enuresis, incontinencia) caracteres de la
orina (volumen, olor, color, aspecto)
dolor lumbar, edema renal, hipertensión
arterial, datos clínicos de anemia.
Aparato genital. Criptorquidia,

fimosis, función sexual. Sangrado genital,
flujo o leucorrea, dolor ginecológico,
prurito vulvar.
Aparato hematológico. Datos

clínicos de anemia (palidez,
astenia, adinamia y otros),
hemorragias, adenopatías,
esplenomegalia.
Sistema endocrino. Bocio,

letargia bradipsiquia (lalia), intol.
calor/frio, nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales,
galactorrea, amenorrea, ginecomastia,
obesidad, ruborización.
Sistema osteomuscular. ganglios,

xeroftalmia, xerostomía, foto
sensibilidad artralgias/mialgias,
Raynaud.
Sistema nervioso. cefalea, síncope,

convulsiones, déficit transitorio, vértigo,
confusión y obnulación., vigilia/sueño,
parálisis y M, marcha y equilibrio,
sensibilidad.
Sistema sensorial. visión, agudeza,

borrosa diplopía, fosgenos, dolor ocular,
fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus,
olfacción, epistaxis, secreción, Geusis,
Garganta (dolor)
Fonación.
Psicosomático. Personalidad,
ansiedad, depresión, afectividad,
emotividad, amnesia, voluntad,
pensamiento, atención, ideación suicida,
delirios.
6. Diagnósticos anteriores
7. Terapéutica empleada anteriormente
Exploración Física
1. Signos Vitales
1. FC: 5. Peso actual:
2. TA: 6. Peso anterior:
3. FR: 7. Peso ideal:
4. Temperatura
2. Exploración general
3. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación)
1. cabeza
2. cuello
3. tórax
4. abdomen
5. miembros
6. genitales
7. otros
4. Exámenes de laboratorio (anexados al final)

5. Estudios de gabinete (anexados al final)
Comentario
Diagnostico
(especificar)
Pronostico
Tratamiento

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cerdo Deportes (act. Física/f) Escolaridad _ Inmunizaciones

Aparato cardiovascular. Disnea, tos

Aparato respiratorio. Tos, disnea,

Aparato Urinario. Alteraciones de la

Aparato genital. Criptorquidia,

Aparato hematológico. Datos

Sistema endocrino. Bocio,

Sistema osteomuscular. ganglios,

Sistema nervioso. cefalea, síncope,

Sistema sensorial. visión, agudeza,

7. Terapéutica empleada anteriormente

3. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación)

4. Exámenes de laboratorio (anexados al final)

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