Historia clínica

Interrogatorio
1.- Ficha de identificación
Damián Hernández
Nombre Lugar de origen  Atempan
Vázquez
Edad  31 años Lugar de residencia  Tlatlauquitepec, Puebla
Sexo  Masculino Domicilio  Conocido s/n
Persona
Raza  Mestiza  Esposa
responsable
Nacionalidad  Mexicana Religión  Católico
Estado civil  Unión libre Fecha de ingreso 15/04/2023
Fecha de
Ocupación Albañil  16/04/2023
elaboración
2.- Antecedentes
a. Heredofamiliares

Madre con sobrepeso, e hipertensión

Tuberculosis, Diabetes, Mellitus,
Padre Alcohólico, y con DM2
hipertensión, carcinomas, cardiopatías,
Abuelo paterno finado con cáncer de próstata
hepatopatías, nefropatías, Enf.
Abuela paterna con diagnóstico de Alzheimer
Endocrinas, Enf. Mentales, Epilepsia,
Abuelo materno diagnosticado con estenosis pulmonar
Asma, Enf. Hematológicas.
Abuela materna Cáncer de mama

b. Personales Patológicos

Enf. Infecciosas de la infancia, Tb, Enf.

Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Hipertensión arterial en tratamiento, niega infecciones de
Neumonías, Intervenciones Quirúrgicas, transmisión sexual, pareja estable, no utiliza métodos de
Hosp., Traumatismo (fracturas), Perdida barrera. Refiere no ser alérgica a ningún medicamento
del conocimiento, Intolerancia a
medicamentos, Transfusiones.

c. Personales No Patológicos
Hábitos personales
Alimentación 5/verduras, 1/pollo. 5/carne roja,
Baño  ½ días
(f/tipo) 3/legumbres.

Deportes (Act.
Defecación  2-3/1 día  No realiza
Física /f)

Lav. Dientes  2/ día Escolaridad  Secundaria completa

Habitación Casa propia ubicada en Hipersensibilidades  Niega hipersensibilidades/ alergias
(Ctos , piso,
techo, ven, zona marginada, 1
/ Alergias
hab. , habitación y 1 baño
servicios)
Adiciones  Negadas Inmunizaciones  Esquema completo
d. Datos Ginecobstetricos
Menarca  N/A IVS  14
FUM D/M/A  N/A NPS  6
Número de
 N/A Partos  N/A
embarazos
Abortos  N/A Cesáreas  N/A
Vida sexual  Activa FPP  N/A
Método
Climaterio.  N/A Preservativo
anticonceptivo
3.Padecimiento Actual (1. Principio, 2 evolución, 3 estado actual )
Hace un mes lesión genital ulcerada, indolora y autolimitada. Refiere que su pareja presento episodio
similar consultando en centro de salud, desconoce tratamiento realizado. Enfermedad actual, lesiones
en piel de 15 dias de evolución a nivel de tronco, palmas y plantas, tipo maculo-papulas, pruriginosas.
No lesiones mucosas. En apirexia. Niega otra sintomatología
4.-Sintomas generales
1.Ansioso 2. Nervioso
3.Hiperhidrosis 4.
5. 6.
7. 8.
5.- Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo. halitosis, boca seca,
masticación, disfagia(odino), pirosis, nausea,
vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y
flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, Paciente no refiere ninguna anormalidad en este sistema
melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y
acolia, prurito cutáneo, hemorragias.

Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca.

prod.), hemoptisis, dolor precordial, Paciente refiere padecer hipertensión arterial con 5 años
palpitaciones, cianosis edema y manifestaciones de evolución en tratamiento, desconoce el nombre del
periféricas (acufenos, fosfenos, síncope,
lipotimia, cefalea, etc)
medicamento con el que se trata

Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor

Paciente refiere no tener alteraciones entorno a este
torácico, hemoptisis, cianosis, vomica,
alteraciones de la voz. sistema

Aparato Urinario. Alteraciones de la micción

(poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia,
opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia,
Paciente refiere no tener ninguna alteración en cuanto la
chorro, enuresis, incontenincia) caracteres de la
orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor micción
lumbar, edema renal, hipertensión arterial, datos
clínicos de anemia.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función
sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, Paciente refiere ulcera indolora autodelimitada
dolor ginecológico, prurito vulvar.

Aparato hematológico. Datos clínicos de anemia

(palidez, astenia,adinamia y otros), hemorragias, Paciente no presenta anormalidades
adenopatías, esplenomegalia.
Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia
(lalia), intol. calor/frio, nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, Paciente no refiere alteraciones
amenorrea, ginecomastia, obesidad,
ruborización.
Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia,
xerostomia, fotosensibilidad artralgias/mialgias, Paciente no refiere alteraciones
Raynaud.
Sistema nervioso. cefalea, síncope, convulsiones,
deficit transitorio, vertigo, confusion y obnub.,
vigilia/sueño, paralisis y M, marcha y equilibrio,
Sin alteración
sensibilidad.
Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa
diplopia, fosgenos, dolor ocular, fotofobia,
xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y
otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, Sin alteraciones
epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor),
Fonación.
Psicosomático. Personalidad, ansiedad,
depresión, afectividad, emotividad, amnesia, Paciente refiere estar nervioso y asustado debido a las
voluntad,pensamiento, atención, ideación ulceras encontradas
suicida, delirios.
6.- Diagnósticos anteriores
 Hipertensión arterial
7.- Terapéutica empleada anteriormente
Desconocido
Exploración Física
1. Signos vitales
FC   76 lpm Peso  78 kg
TA  120/80 Peso anterior 80 kg
FR  20 rpm IMC  
Temperatura  37.5° C Peso ideal  76 Kg
2. Exploración general
Vigil, bien orientado en tiempo y espacio. Buen estado general, en apirexia bien hidratado y
perfundido. Piel y mucosas: normocoloreadas. Lesiones de piel tipo maculopapulas eritematosas,
pruriginosas, menores a 1 cm de diámetro, no confluentes, a nivel de tronco, miembros superiores e
inferiores comprometiendo palmas y plantas. Bucofaringe sin lesiones. Resto del examen físico sin
alteraciones a desatacar
3. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, observación )
Cabeza Normo encéfalo simétrico, buena implantación de cabello presenta caspa, no existen
cicatrices o alteraciones llamativas.
Ojos simétricos, pupilas isocóricas e isoreactivas, movimiento ocular normal, no
presenta ojeras llamativas.
 Nariz asimétrica, tabique nasal en estado óptimo, húmedo con buena implantación
ocular.
Pabellón auricular normal, sin presentar alteraciones notables
Boca húmeda, simétrica, sin llenado capilar alterado
Integro, porciones adecuadas, cartílago cricoides palpable sin deformaciones,
Cuello vértebras cervicales en buen estado, la piel no presenta anomalías. Ganglios
inflamados
A la auscultación, hay ruidos cardiacos normales, no presenta sensibilidad a la
depresión del área.
Senos de forma simétrica, volumen adecuado, sin anormalidades a la palpación,
pezón de coloración y retracción normales.
Columna con forma normal y movimiento adecuado, a la palpación no hay presencia
Tórax
de curvatura, movimiento o algo inadecuado.
Tórax simétrico, movimientos uniformes en ambos lados, presenta ruidos torácicos
anormales en la inhalación y exhalación, discontinuidad al respirar.
Lesiones de piel tipo maculopapulas eritematosas, pruriginosas, menores a 1 cm de
diámetro, no confluentes
Abdomen plano, depreciable, sin sensibilidad en la zona. A la auscultación se
presentan ruidos intestinales normales, la piel de la zona se presenta normal, con
Abdomen tono muscular optimo y buen llenado capilar.
Lesiones de piel tipo maculopapulas eritematosas, pruriginosas, menores a 1 cm de
diámetro, no confluentes
Presenta las 4 extremidades móviles y en buen estado, de forma simétrica, tiene un
tono muscular correcto y un correcto llenado capilar en la zona axilar, falángicas y
metas falángicas.
Miembros
Lesiones de piel tipo maculopapulas eritematosas, pruriginosas, menores a 1 cm de
diámetro, no confluentes, a nivel de tronco, miembros superiores e inferiores
comprometiendo palmas y plantas
A exploración superficial, el área genital se nota en buen estado, con buen llenado
Genitales
capilar en las zonas púbica.
 
Observacione Para confirmación diagnostica: VDRL, para valorar co-infecciones se solicito
s serología para VIH y virus de hepatitis B y C
Diagnostico Sífilis secundaria
Pronostico Favorable
Penicilina G benzatinica 2,4 millones de unidades via intramuscular
única dosis
Tratamiento En caso de persisitir la enfermedad acudir a consulta en una semana para
valoración y si fuese el caso aplica otra inyección de penicilina G
benzatinica 2,4 millones de unidades V. IM.

Hecha por:

Marco Antonio López Calderón

Miguel Sosa Martínez