Historia Clínica (FORMATO)

Historia clínica
Ficha de identificación
Fecha: Hora:
Nombre del paciente:
Edad: Sexo:
Escolaridad: Ocupación:
Estado civil:
Lugar origen: Lugar residencia: Viajes:
Religión:
Motivo de consulta
Principio y evolución del padecimiento (PEPA)

Sintomatología:
¿Qué?:
¿Dónde?
¿Cuándo? 1° vez que se presenta (que hizo? que tomo?, quien se lo recomendó?:
¿Cómo? (inicio, posible desencadenante)

Evolución (cronológica):
Estado actual:
Tx:
AHF
Abuelo P: Abuela P:
 Edad:  Edad:
 Vivo:  Vivo:
 Enfermedad:  Enfermedad:
Abuelo M: Abuela M:
 Edad:  Edad:
 Vivo:  Vivo:
Padre: Madre:
 Edad:  Edad:
 Vivo:  Vivo:
Hijo(s): 2 3
1  Edad:  Edad:
 Edad:  Vivo:  Vivo:
 Vivo:  Enfermedad:  Enfermedad:
 Enfermedad:
Nieto(s):
 Edad:
 Vivo:
 Enfermedad:
Otr@(s):
 Edad:
 Vivo:
 Enfermedad:
APNP
 VIVIENDA: rular / urbana
 HABITACIÓN:
Techo: Paredes(cemento, block, ladrillo enjarrado o no): Piso:
 SERVICIOS:
Agua: Electricidad: Tubería: Gas:
 Asinamiento (¿Cuántas personas viven en el cuarto en el que habita? (# X 1)):

 HÁBITOS HIGIÉNICOS:
# duchas: Cepillado: Lavado de manos: Aseo de la ropa:
 HABITOS ALIMENTICIOS:
Desayuno:
Comida:
Cena:
 ACT. FISICA:
 ZOONOSIS:
Si/no ¿Qué? ¿Cuántos?
 Inmunizaciones:
APP
 Enfermedades de la infancia:
 Enfermedades en la vida adulta:
 HOSPITALIZACIONES:
¿Porq?: ¿cuándo? ¿Dónde?
 HEMATOTRANSFUSIONES:
¿Cuándo? Complicaciones:
 TRAUMATISMOS:
¿Qué? ¿Cuándo? ¿Qué le hicieron?
 TRATAMIENTO (S) MEDICO(S) (¿consume medicamentos actualmente?, receta o no, ¿Qué?, ¿Por qué?):
 ALERGIAS:
AGO
 Menarca:
 Menopausia:
 Duración de mestrua (días)/ Frecuencia(ciclos) (ciclos x días) (menor y mayor):
 Fecha de su última menstruación:
 Inicio de vida sexual activa (edad-nuloil):
 Gestación:
G: p: C: A:
 Métodos anticonceptivos:
 Papanicolaou:
A PERINA
 Duración del trabajo de parto:
 Semanas de gestación (# de semanas / prematuro o a tiempo):
 ¿Dónde fue atendido (partera /hospital)?:
 ¿Cómo se obtuvo el producto?
 Características del liq. Amniótico y placenta
 APGAR
 Peso y talla:
 Alimentación (seno materno)
 Movimientos psicomotores:
Semiología del dolor
 Antigüedad:
 Localización:
 Irradiación:
 Carácter:
 Intensidad (escala):
 Factores atenuantes o agravantes:
 Factores acompañantes:
Interrogatorio por aparatos/sistemas
SINTOMAS GENERALES (¿Qué?, ¿cuándo?, frecuencia, con que se agrava o se calma) (fiebre, diaforesis, ateneia, adinamia, cefalea)
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:

Ocular:(miopía, hipermetropía, diplopía, lacrimosidad, lentes (le sirven). Nariz: obstrucción, secreciones, estornudos. Senos paranasales: dolor, sensibilidad.
Garganta: ronquera, tos matutina. Oído: dolor, secreciones, audición, zumbido, vértigo, cerumen, pica, infección.
CARDIO-RESPIRATORIO:
Asma, disnea, esputo, ortopnea (disnea por una posición), trepopnea (disnea en decúbito dorsal), epistaxis, tos, hemoptosis, expectoración, cianosis, Algias
torácicas (dolor en pecho -opresión), palpitaciones, edema.
DIGESTIVO:
Apetito, sed, cantidad de saliva, dolor dental bruxismos,, mal aliento, dolor de lengua, disfagia (dolor al pasar alimentos), pirosis(reflejo), nausea, vomito,
hematemesis(vómito y sangre), hipo, eructo, flatulencia, meteorismo (abdomen inflado), borborigmos, cólico, melena-hematoquizia, acolia (popo blanca),
tenesmo, diarrea, prurito anal, ictericia, n° se evacuaciones diarias.
URINARIO:
N° de veces que va al baño, cantidad de orina, orina diurna o nocturna, dolor al hacer del baño, hematuria, piuria, incontinencia, tenesmo vesical.
GENITAL FEM: (¿PRESENTA ALGINA ALTERACIÓN O NOTA ALGO DIFERENTE EN SUS ACTIVIDAD SEXUAL?)
Menarquia, amenorrea, dismenorrea (cólicos), cantidad de sangrado menstrual frecuencia de menstruación, flujos de la vagina (frecuencia, color, olor,
consistencia), coito doloroso o con sangrado, libido, aborto, embarazos, menopausia.
GENITAL MASC: (¿PRESENTA ALGINA ALTERACIÓN O NOTA ALGO DIFERENTE EN SUS ACTIVIDAD SEXUAL?)
Pubarca(vello en genitales), espermarca, Potencial sexual, Onanismo(masturbación)
NERVIOSO:
Cefalea, sincope, mareos (como que se desmalla), vertico (gira), , se tropieza o choca con muebles, amnesia, tipo de sensibilidad, parálisis.
HEMOLINFATICO:
Palidez, petequias purpura, equimosis, hemorragias, pica, Adenitis (dolor o masa en cuello, axilas, ingles)
MUSCULOESQUELETICO:
Fuerza muscular +/-, disminución en movimiento, calambres, mialgias, artralgias, calor, rubor, rigidez.
PSIQUIÁTRICO:
Animo, personalidad, relaciones intrapersonales, intensiones para el futuro.
Signos vitales
Temperatura: Pulso: P.A: F.C:
Aspecto general
POSTURA (libremente adoptada o forzada):
CONSTITUCIÓN FÍSICA (habitus):
HABITO EXTERIÓR (concordancia que existe entre la apariencia física del paciente y el sexo):
ESTADO DE NUTRICIÓN:
ESTADO DE CONCIENCIA (alerta, somnoliento, estupor, letargo, coma, delirio):
ORIENTACIÓN (tiempo, espacio y persona):
ESTADO EMOCIONAL:
COOPERACIÓN:

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Principio y evolución del padecimiento (PEPA)

¿Cómo? (inicio, posible desencadenante)

 Asinamiento (¿Cuántas personas viven en el cuarto en el que habita? (# X 1)):

 Enfermedades en la vida adulta:

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:

CONSTITUCIÓN FÍSICA (habitus):

ESTADO DE CONCIENCIA (alerta, somnoliento, estupor, letargo, coma, delirio):

ORIENTACIÓN (tiempo, espacio y persona):

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