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    Historia Clinica Adulto

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    Wilson Rivera
    Este documento presenta un formato estándar para realizar un interrogatorio y exploración física de pacientes en una clínica médica. Incluye secciones para recopilar información sobre antecedentes familiares y personales del paciente, quejas actuales, signos vitales, exploración por sistemas y una impresión diagnóstica inicial.

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    Título original

    historia Clinica Adulto-convertido

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    de 2

    Clínica Medica

    Integral Rivera Fecha:

    Interrogatorio

    1. Ficha de Identificación
    Nombre Edad años
    Sexo  M  F
    Edo. Civil  Casado(a)  Soltero(a) Div  Viudo / Ocupación Origen Reside
    Domicilio Teléfono Religión Escolaridad e-mail

    2. Antecedentes
    a) Heredo Familiares
    *Marcar todas las  Diabetes Hipertensión Cardiopatía
    que apliquen Hepatopatía  Nefropatía  Enf. Mentales
    y
    especificar quien Asma _  Cáncer  Enf. Alérgicas
    la ha padecido Enf. Endócrinas  Otros
     Interrogados y Negados
    b) Personales Patológicos
    *Marcar todas las que apliquen y
    especificar  Enfermedadesactuales
     Quirúrgicos
    Transfusionales
     Alergias  Ninguna  Si (especificar)
    Traumáticos
     Hospitalizacionesprevias
     Adicciones
     Otros
    c) Personales No patológicos
    Hábitos personales. Baño  diario  c/3er día  irregular / lav. dientes 1/día 2/día 3/día , / habitación urbana  rural todos los servicios
    letrina, Tabaquismo cig/día/ años / Alcoholismo (beb/frec) / Alimentación veces/día
    Calidad Deportes (act. Física/f) Inmunizaciones  Completas a edad  Pendientes

    d) Gineco – obstétricos  NO aplica


    Menarca Ritmo Menstrual (f/d/c)  Dismenorrea / FUM IVSA No Parejas G
    A P C FPP FUP Menp/Climaterio
    Mét. Planificación: Cit. vaginal: Ex. Mamas/Mastografía:

    3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual)

    Tomatetumedicina.wordpress.co
    m
    Exploración f sica
    1. Signos Vitales
    TA: mmHg / FC: lpm / FR: rpm / Temp. °C / Peso Kg / Talla cm
    2. Exploración general
    Edo. Conciencia:  Orientado  Desorientado / Hidratación:  Buena  Deshidratado / Coloración:  Adecuada  Palidez  Ictérico
    Marcha  normal  Alt. Marcha / Otras alteraciones:

    3. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, comb.) Marca según corresponda y describe
    1. cabeza  Normocéfalo / Cabello:  Bien implantado  Alopecia / Pupilas  isocóricas  anisocória
    Faringe:  Normal  Hiperemia  Exudado purulento / Amígdalas:  Normales  Hipertróficas  exudado purulento
    Nariz:  Fosas permeables  Obstruidas  Alterada / Adenomegalias:  No palpables  submandibulares  Retroauriculares
    2. cuello  Cilíndrico  Tráquea central  Crecimiento tiroideo / Adenomegalias:  No palpables  Posteriores  anteriores  supraclavicular

    Pulsos  palpables simétricos  Alterados

    3. tórax  Normolíneo  Tonel  Excavado / Mov. Resp.  simétricos  asimétricos / Campos pulmonares  Bien ventilados  Alterado

    Ruidos cardiacos:  Adecuada frecuencia  Rítmicos  Alterado


    Adenomegalias axilares  No palpables  Presentes (describir)
    4. abdomen  Plano  Globoso /  Blando y Depresible  Resistencia  Abdomen en madera
    Dolor a la palpación:  No  Si (Describir)
    Visceromegalias  No palpable  Hepatomegalia  Esplenomegalia Peristalsis  Normal  Alterada (describir)
    5. miembros Superiores  Íntegras  simétricas  pulsos palpables  Alteradas
    Inferiores  Íntegras  simétricas  pulsos palpables  Alteradas
    6. genitales

    Impresión
    diagnóstica

    Tratamiento

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