Universidad Autónoma de Chile

Facultad de Ciencias de la Salud

Carrera de fonoaudiología
Sede Talca

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO E INFORMANTE

Nombre completo del niño/a:

Fecha de Nacimiento: RUN: Edad: Sexo: M □ F□
Escolaridad:
Dirección: Teléfono:
Nombre del informante: RUN: Parentesco:

2. MOTIVO DE CONSULTA Y DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

3. ANTECEDENTES FAMILIARES GENERALES Y MÓRBIDOS

- Conformación de la familia Nuclear Monoparental Extensa Ensamblada

- Estado civil de los padres Casados Solteros Separados Divorciados

- Hermanos Número de Hermanos Lugar que ocupa el niño

- Personas con las que vive el niño

Nombre Relación Edad Escolaridad Ocupación

- Persona que lo cuida durante el día

- Las personas de su familia (hasta 3 generaciones atrás), presentan o han presentado las siguientes patologías
(marque con un  si la respuesta es positiva), mencione el parentesco:

Alcoholismo Drogadicción AVE

Diabetes Hipertensión Depresión

Patología Otra Patología Discapacidad

Neurodegenerativa Crónica

Alteraciones Otros
comunicativas

4. ANTECEDENTES PRENATALES (marque con un si la respuesta es positiva)

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- Embarazo Edad Materna Programado Si No Deseado Sí No

Controlado SI No Desde el mes

- Ingesta o consumo de Alcohol Frecuencia Tipo

Drogas Frecuencia Tipo

Cigarrillo Frecuencia Tipo

Fármacos Frecuencia Tipo

Otros Semana/Mes

Exposición a Radiaciones (ej. Rayos X) Tipo Semana/Mes Frecuencia

Contaminantes (ej. pesticidas) Tipo Semana/Mes Frecuencia

Otros Semana/Mes

Agentes patógenos Rubeola Semana/ Pestes Semana/

Mes Mes

Aves de corral Semana/ Fecas de Semana/

Mes gato Mes

Otros Semana/Mes

-Complicaciones Hemorragias Hipertensión Síntomas de Problemas

aborto nutricionales

Diabetes Incompatibilidad Accidentes o Trastornos

gestacional sanguínea traumatismos emocionales
Otras patologías Cuáles

5. ANTEDENTES PERINATALES/NEONATALES

- Semanas de gestación Total Término Prematurez Prematurez Extrema

- Tipo de parto Vaginal Inducido Con Asistencia Uso de fórceps

Cesárea Programada Urgencia Motivo

- Complicaciones del parto Duración del trabajo de Circular al cuello Sufrimiento fetal
parto

Aspiración de líquido amniótico Aspiración de meconio Asfixia

Reanimación Intubación Uso de sonda Incubadora

Traumatismos Ictericia Otros

- Características del Peso Talla APGAR
neonato

6. ANTECEDENTES POSTNATALES
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6.1 ANTECEDENTES MORBIDOS (marque con un  si la respuesta es positiva)

- Vacunas Al día Si No Motivo

- Hospitalizaciones Si No Motivo Número de días

- Intervenciones Quirúrgicas Si No Motivo

- Enfermedades relevantes Desnutrición Obesidad Pérdida visual Pérdida auditiva

Fiebres altas Convulsiones Otitis Frecuencia

Problemas Cuáles? Alteraciones Cuáles

dentales respiratorias

Otros Si No Cuáles

- Asistencia a otros profesionales Si No Cuáles

- Evaluaciones previas Si No Resultados

6.1 DESARROLLO PSICOMOTOR (marque con un  si la respuesta es positiva)

- Alimentación Lactancia Materna Si No Duración

Lactancia Artificial Si No Tiempo

Papilla Edad Molido Edad Entero Edad

- Hábitos Orales Uso de mamadera Si No Duración

Chupete Si No Duración

Succión digital Si No Frecuencia

Onicofagia Si No Frecuencia

Morder objetos Si No Tipo Frecuencia

- Desarrollo Motor Control Edad Sedes- Edad Gateo Edad No

cefálico tación

Bipedestación Edad Marcha independiente Edad

Estabilidad al caminar Si No Dominancia lateral Derecha Izquierda

- Actividad motora general Activo Hipoactivo Hiperactivo

- Su hijo presentó Manipular y explorar Agarrar Tomar objetos con el

dificultades para objetos objetos dedo índice y pulgar

Ensartar Dibujar Escribir o tomar el lápiz

- Control de esfínter Vesical Diurno Edad Vesical nocturno Edad

Anal Diurno Edad Anal nocturno Edad

6.2 DESARROLLO DEL LENGUAJE (marque con un  si la respuesta es positiva)

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Expresión Balbuceo canónico Edad Pedir con algún Edad

gesto (ej. indicar)

Primeras palabras Edad Frases de dos Edad

palabras

Frases de más de Edad Relato de Edad

dos palabras experiencias

Entendido por la Si No Entendido por familia nuclear Si No

madre/cuidador

Entendido por parientes Si No Entendido por extraños Si No

Comprensión Identificación de Edad Identificación de Edad

objetos personas

Instrucciones Si No Instrucciones Si No Instrucciones Si No

simples complejas grupales

Comprende relatos o Si No Responde adecuadamente a Si No

cuentos cortos preguntas de la vida cotidiana

6.3 DESARROLLO SOCIAL (marque con un  si la respuesta es positiva)

- Interacción social Se relaciona Si No Se relaciona con otros niños. Si No

PERO LE CUESTA CON LOS espontáneamente con AL PRINCIPIO LE CUESTA
DESCONOCIDOS AL personas de su entorno
PRINCIPIO, NO DICE NADA
Respeta normas sociales Si No Respeta normas escolares Si X No

Prefiere trabajo grupal que Si No Se adapta adecuadamente a Si No

el individual situaciones nuevas

6.4 ANTECEDENTES CONDUCTUALES (marque con un  si la respuesta es positiva)

- Sueño: Tranquilo Inquieto Interrumpido

- Sueño Duerme solo Duerme acompañado Con quién

Hora de Hora de Horas en promedio

acostarse levantarse de sueño diarias

- Rutinas Televisión Horas en Computador Horas en

promedio promedio

- Comportamiento Explica las razones de sus Si No Logra controlar la frustración Si No

comportamientos

- Tipo de juego e intereses

favoritos

6.1 ANTECEDENTES ESCOLARES (marque con un  si la respuesta es positiva)

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Escolaridad Edad de ingreso al sistema Curso actual

escolar

Asistió a: Sala cuna Jardín Infantil NTI NTII

Escuela de Lenguaje Escuela Regular Escuela Especial

Dificultades escolares Atencionales Aprendizaje Asignaturas

Repi- Motivo Rendimiento

tencias Escolar

Lectura Si No Dificultades Si No Cuáles

Escritura Si No Dificultades Si No Cuáles

7 COMPROMISO Y NECESIDADES DE APOYO DE LA FAMILIA

Respuesta de la familia ante

las dificultades del niño

Respuesta de la familia ante

los logros del niño

Figuras de apoyo en el
hogar

Ambiente adecuado para el

aprendizaje

Expectativas sobre el futuro

escolar del niño

Expectativas de la familia
sobre el desarrollo del niño
en general

8 OBSERVACIONES

……………………………………………………. …………………………………………………….

Firma Informante Nombre, RUN y Firma del Fonoaudiólogo

Fecha de aplicación: …………/…………./………….