Historia Clínica Odontopediatria

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HISTORIA CLÍNICA
Día Mes Año
DATOS DEL PACIENTE
Nombre ¿Cómo te gusta que te llamen?
Edad Fecha de nacimiento / /
¿Esta es su 1ra consulta dental? Sí No Sexo F M Motivo de la consulta
¿Ha sido anestesiado? Sí No Detalle su experiencia
No. Hermanos Detalle sobre su conducta y personalidad
Peso actual Talla actual Cuadro de vacunación completo Sí No
DATOS DEL PADRE O TUTOR

Nombre del padre o tutor
Dirección
FAVOR DE INCLUIR TUS DATOS DE CONTACTO

Email Teléfono
ANTECEDENTES PRENATALES Y PERINATALES

Gestación
De riesgo Enfermedades Problemas de alimentación Accidentes Medicamentos
Detalle por favor
Nacimiento
Normal Prematuro ¿Cuántos meses? Peso al nacer
Tardío Cesárea Fórceps Problemas en el parto Su desarrollo psicomotriz es: Normal
Anormal
ANTECEDES PATOLÓGICOS
SI NO Observaciones SI No Observaciones
Faringo- Cardiopatías
amigdalitis
Asma- Rubeola
bronquial
Hepatitis Varicela
Hematológicas Sarampión
1
Otitis media Paperas
Neurológicas Escarlatina
Renales
Bronquitis
Adenoides
ALIMENTACIÓN
Hasta Frecuencia
SI NO Observaciones
Lactancia
Procedimientos
quirúrgicos
Biberón
Hospitalización
SI NO
Transfusiones
Alimentación
sanguíneas
nocturna
Episodios
convulsivos
Uso actual de HIGIENE
medicamentos
Otro SI NO Frecuencia Solo Con
padecimientos ayuda
importante
Cepillado
Uso de
¿Es alérgico o ha experimentado reacciones
hilo
desagradables algún alimento o medicamento
dental
HÁBITOS
SI NO
Succión digital
Chupón
Respiración bucal
Succión labial
Lengua protráctil
Bruxismo
Onicofagia
NOMBRE Y FIRMA PADRE O TUTOR
2
OCLUSIÓN
Dentición: Temporal Mixta Permanente
Plano terminal: Recto Mesial Distal
Relación molar: I II III Bilateral
Relación canina I II III Bilateral
Mordida cruzada: Anterior Posterior Bilateral
Mordida abierta: Si No mm.
Línea media: Coincide Desviada
Falta de espacio: Si No
Higiene: Buena Regular Mala
Gingivitis:
Mancha blanca:
Frenillo labial: Inserción baja Normal Frenillo lingual: Corto Normal
Encía: Paladar:
ODONTOGRAMA
DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO
No. Órgano Dentario Diagnóstico Tratamiento
3
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRÁCTICA DE TRATAMIENTOS
ODONTOLÓGICOS.
Nombre del paciente, (en caso de ser menor de edad, nombre del padre o tutor):
__________________________________________________________________
Nombre del doctor:

__________________________________________________________________
Fecha: ____________________________
Ciudad: ____________________________
Yo, _______________________________________________________________ identificado (a)

como aparece al pie de mi firma, por medio del presente documento, en nombre propio o en mi
calidad del padre o tutor del paciente, en pleno y normal uso de mis facultades mentales otorgo
en forma libre mi consentimiento al odontólogo (a):
__________________________________________________________________, así como de los
auxiliares y técnicos en ejercicio legal de su profesión, practiquen el siguiente tratamiento
odontológico y/o intervención quirúrgica:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Se me ha informado a mi como paciente (o en caso de ser menor de edad, al padre o tutor) de los
siguientes riesgos:
Generales y Específicos:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1- Como paciente o padre/tutor del menor de edad, declaro que conozco y comprendo en su
totalidad el procedimiento del tratamiento y los riesgos que se puedan presentar durante
el tratamiento y/o del postoperatorio y acepto todos los riesgos que conlleva los
tratamientos a realizar.
2- Acepto que la Odontología no es una ciencia exacta y que con la intervención autorizada se
buscara la utilización de los medios idóneos para el caso y los resultados no dependen
exclusivamente del odontólogo.
3- Así mismo quedan autorizados para llevar a cabo o solicitar la práctica de conductas o
procedimientos odontológicos adicionales a los ya autorizados en el punto anterior, cuando
el resultado del tratamiento así lo requiera.
4- Declaro que la información suministrada al odontólogo(a), con respecto a las condiciones
de mi salud o de la salud del menor son ciertas.
5- He recibido claras instrucciones en el sentido de que el consentimiento que otorgo
mediante este documento puede ser revisado o dejado sin efecto por la simple decisión del
suscrito tomada antes de la intervención o realización del tratamiento.
4
6- Autorizo que con protección de mi identidad pueda utilizarse la información consignada en
mi historia clínica al igual los exámenes de laboratorio, de patología, las radiografías,
fotografías y modelos de estudio.
7- Certifico que el presente documento ha sido leído y aceptado por mí en su integridad.
Nombre y firma del paciente (padre o tutor en caso de ser menor de edad)
__________________________________________
__________________________________________
Nombre y firma del doctor a cargo del tratamiento

___________________________________________

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