ANAMNESIS INFANTIL

1. ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad:
Escolaridad: Teléfono:
Alergias: Diagnóstico médico:
Ayudas técnicas/Ortesis/Adaptaciones: Fecha de evaluación:
Derivado desde: Evaluador:

2. MOTIVO DE CONSULTA

3. ANTECEDENTES FAMILIARES Y MÓRBIDOS GENERALES

Nuclear Monoparental Extensa Ensamblada

- Conformación de la
familia

Casados Solteros Separados Divorciados

- Estado civil de los
padres

Números de Hermanos Lugar que ocupa el niño/a

- Hermanos
- Personas con las que vive el niño/a:

Nombre Relación Edad Escolaridad Ocupación

- Persona que lo cuida durante el

día

4. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

ANTECEDENTES PRE-
NATALES:
- Embarazo Edad materna Programado si no

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 Controlado si no Desde el mes
- Ingesta o consumo de

Alcohol Frecuencia Tipo

Drogas Frecuencia Tipo
Cigarrillo Frecuencia Tipo
Fármacos Frecuencia Tipo

- Exposición a

Radiaciones Tip Frecuencia

o
Contaminantes
(pesticidas)
Otros

- Agentes patógenos

Rubeola Tip Frecuencia

o
Pestes Tip Frecuencia
o
Aves de Tip Frecuencia
Corral o
Fecas de Gato Tip Frecuencia
o
Otros Tip Frecuencia
o

- Complicaciones

Hemorragias Hipertensión Síntomas de aborto Problemas

nutricionales
Diabetes Incompatibilidad Accidentes o Trastornos
gestacional sanguínea traumatismos emocionales

Otras Patologías Cuáles

5. ANTECEDENTES
PERINATALES/NEONATALES

- Semanas de Total Término Prematurez Prematurez Extrema

gestación

- Tipo de parto Vagina Inducido Con asistencia Uso de Fórceps

l
Cesárea Programado Urgencia Motivo
- Complicaciones del parto

Duración de trabajo de parto Circular al cuello Sufrimiento Fetal

Aspiración de líquido amniótico Aspiración de meconio Asfixia

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 Reanimación Intubación Uso de sonda
Incubadora Traumatismos Ictericia
Otros

- Características del Peso Talla APGA

neonato R

6. ANTECEDENTES POSTANALES

6.1 ANTECEDENTES MÓRBIDOS

- Vacunas Al Sí N Motivo
día o
- Sí No Motivo
Hospitalizaciones

- Intervenciones Sí No Motivo
quirúrgicas

- Enfermedades relevantes

Obesidad Pérdida Visual Hipoacusia

Desnutrición

Fiebres altas Convulsiones Otiti Frecuencia

s

Problemas Cuáles Alteraciones Cuáles

dentales respiratorias

Otros

- Asistencia a otros profesionales

N
Sí Cuáles
o
- Evaluaciones Previas

Documentación Recibida:
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Observaciones Generales: …...............................................................................................................................

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6.2 DESARROLLO PSICOMOTOR

-
Alimentación

Lactancia materna Sí Duración No Motivo

Lactancia Artificial Sí No Tiempo
Papilla Edad Molido Edad Entero Edad

- Hábitos Orales

Uso de mamadera Sí No Duración

Chupete Sí No Duración
Succión Digital Sí No Frecuencia
Onicofagia Sí No Frecuencia
Morder Objetos Si No Tipo Frecuencia

- Desarrollo Motor

Control Cefálico Edad Sedestación Edad Gateo Edad

Bipedestación Edad Marcha Independiente Edad

- Actividad motora general

Activ Hipoactivo Hiperactivo

o

- Su hijo presentó dificultades para

Manipular y explorar Agarrar Tomar objetos con el dedo

objetos Objetos índice y pulgar
Ensartar Dibujar Escribir o tomar el lápiz

- Control de Esfínter

Vesical Diurno Edad Vesical Nocturno Edad

Anal Diurno Edad Anal Nocturno Edad

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Observaciones Generales: ..................................................................................................................................

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1. DESARROLLO DEL LENGUAJE

- Expresión
Pedir con algún gesto (indicar) Edad
Primeras palabras Edad Frases de dos palabras Edad
Frases de más de dos palabras Edad Relato de experiencias Edad
Entendido por madre/cuidador Edad Entendido por familia nuclear Sí No
Entendido por parientes Sí No Entendido por extraños Sí No

- Comprensión

Identificación de Objetos Edad Identificación de personas Edad

Instrucciones Sí N Instrucciones Sí N Instrucciones grupales Sí No

simples o Complejas o

Comprende relatos o cuentos cortos Sí No Responde adecuadamente a preguntas de Sí No

la vida cotidiana

7.1 DESARROLLO SOCIAL Y EMOCIONAL

Interacción social

Se relaciona espontáneamente con personas de Si No Se relaciona con otros niños Si No

su entorno
Respeta normas sociales Si No Respeta normas escolares Si No
Prefiere trabajo grupal que el individual Si No Se adapta adecuadamente a Si No
situaciones nuevas

Estado emocional

Estable Si No En tratamiento Si No
Abulia Si No Otro (especificar) Si No
Anhedonia Si No

7.2 DESEMPEÑO OCUPACIONAL Y ANTECEDENTES CONDUCTUALES

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 - Bañarse, ducharse

Independiente Dependiente Requiere ayuda

- Higiene mayor

Independiente Dependiente Requiere ayuda

- Higiene menor

Independiente Dependiente Requiere ayuda

- Vestirse

Independiente Dependiente Requiere ayuda

- Comer y tragar (mantener y manipular la comida o fluido en la boca, tragarla)

Independiente Dependiente Requiere ayuda

- Alimentación (Preparar, organizar y llevar alimentos o líquidos del vaso a la boca)

Independiente Dependiente Requiere ayuda

- Movilidad funcional (moverse de una posición o de un lugar a otro)

Independiente Dependiente Requiere ayuda

- Descanso y sueño

Tranquilo Inquieto Interrumpido

Duerme solo Duerme acompañado Con quién

Hora de Hora de Horas en promedio

acostarse levantarse de sueño diarias

- Rutinas

Televisió Horas promedio Tablet Horas promedio

n Computador

Hábitos

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 Roles que cumple

- Comportamiento

Explica las razones de sus Si No Logra controlar la frustración Si No

comportamientos

- Intereses

Hobbies -
Intereses específicos -
Motivaciones -

Juego

¿A qué juega su hijo? -

¿Con quién juega su -
hijo?

Observaciones Generales: ..................................................................................................................................

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2. ANTECEDENTES ESCOLARES

- Escolaridad

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 Edad de ingreso al sistema Curso actual
escolar

- Asistió a

Sala Cuna Jardín Infantil NT1 NT2

Escuela de Lenguaje Escuela Regular Escuela Especial

- Dificultades escolares

Atencionales Aprendizaje Asignaturas

Memoria Comprensión Flexibilidad
cognitiva

Repitencias Motivo Rendimiento

escolar

Lectura Si No Dificultades Si No Cuáles

Escritura Si No Dificultades Si No Cuáles

3. COMPROMISO Y NECESIDADES DE APOYO DE LA FAMILIA

Respuesta de la familia ante las dificultades del niño/a

Respuesta de la familia ante los logros del niño/a

Figuras de apoyo en el hogar

Ambiente adecuado para el aprendizaje

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Expectativas sobre el futuro escolar y desarrollo en general del niño/a

OBSERVACIONES GENERALES

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Sylvana Morán Fuenzalida
Terapeuta ocupacional

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