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ANAMNESIS

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ANAMNÉSIS FONOAUDIOLÓGICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO E INFORMANTE Fecha:


Nombre completo del niño/a:
Fecha de Nacimiento: RUN: Edad: …. años ……. meses Sexo: M □ F □
Nacionalidad: Escolaridad:
Nombre del informante: Teléfono:
Parentesco: Procedencia :
Motivo de consulta:

- Conformación de la familia Nuclear Monoparental Extensa Ensamblada

- Estado civil de los padres Casados Solteros Separados Divorciados

- Hermanos Número de Hermanos Lugar que ocupa el niño

ANTECEDENTES FAMILIARES GENERALES Y MÓRBIDOS


- Personas con las que vive el niño

Nombre Relación Edad Escolaridad Ocupación

- Persona que lo cuida durante el día

- Las personas de su familia (hasta 3 generaciones atrás), presentan o han presentado las siguientes patologías
(marque con un  si la respuesta es positiva), mencione el parentesco:

Alcoholismo Drogadicción AVE

Epilepsia Hipoacusia Discapacidad intelectual

TEA TDA/ H DEA

TDL Torpeza motora Tartamudez

Trastorno Otros:
Psiquiátrico

ANTECEDENTES PRENATALES (marque con un si la respuesta es positiva)

- Embarazo Controlado Si No Desde el mes


- Ingesta o consumo de Alcohol Frecuencia Tipo

Drogas Frecuencia Tipo

Cigarrillo Frecuencia Tipo

Fármacos Frecuencia Tipo

Otros Semana/
Mes

Exposición a Radiaciones (ej. Tipo Semana/ Frecuencia


Rayos X) Mes

Contaminantes Tipo Semana/ Frecuencia


(ej. pesticidas) Mes

Otros Semana/
Mes

Agentes patógenos Rubeola Semana/ Pestes Semana/


Mes Mes

Aves de corral Semana/ Fecas de Semana/


Mes gato Mes

Otros Semana/
Mes

-Complicaciones Hemorragias Hipertensión Síntomas de Problemas


aborto nutricionales

Diabetes Incompatibilidad Accidentes o Trastornos


gestacional sanguínea traumatismos emocionales

Otras patologías Cuáles

ANTECEDENTES PERINATALES/NEONATALES

- Semanas de gestación Total Término Prematurez Prematurez Extrema

- Tipo de parto Vaginal Inducido Con Asistencia Uso de fórceps

Cesárea Programada Urgencia Motivo

- Complicaciones del parto Duración del trabajo de parto Circular al cuello Sufrimiento fetal

Aspiración de líquido amniótico Aspiración de meconio Asfixia

Reanimación Intubación Uso de sonda Incubadora

Traumatismos Ictericia Otros

- Características del neonato Peso Talla APGAR


ANTECEDENTES MORBIDOS POSTNATALES (marque con un  si la respuesta es positiva)
- Vacunas Al día Si No Motivo

- Hospitalizaciones Si No Motivo Número de días

- Intervenciones Quirúrgicas Si No Motivo

- Enfermedades relevantes Desnutrición Obesidad Pérdida visual Pérdida auditiva

Fiebres altas Convulsiones Otitis Frecuencia

Problemas Cuáles Alteraciones Cuáles


dentales respiratorias

Otros Si No Cuáles

- Asistencia a otros profesionales Si No Cuáles

- Evaluaciones previas Si No Resultados

DESARROLLO PSICOMOTOR (marque con un  si la respuesta es positiva)

- Alimentación Lactancia Materna Si No Duración

Lactancia Artificial Si No Tiempo

Papilla Edad Molido Edad Entero Edad

- Hábitos Orales Uso de mamadera Si No Duración

Chupete Si No Duración

Succión digital Si No Frecuencia

Onicofagia Si No Frecuencia

Morder objetos Si No Tipo Frecuencia

- Desarrollo Motor Control Edad Sedestación Edad Gateo Edad


cefálico

Bipedestación Edad Marcha independiente Edad

Estabilidad al caminar Si No Dominancia lateral Derecha Izquierda

- Actividad motora general Activo Hipoactivo Hiperactivo

- Su hijo presentó dificultades Manipular y explorar Agarrar Tomar objetos con el


para objetos objetos dedo índice y pulgar

Ensartar Dibujar Escribir o tomar el lápiz


- Control de esfínter Vesical Diurno Edad Vesical nocturno Edad

Anal Diurno Edad Anal nocturno Edad

DESARROLLO DEL LENGUAJE (marque con un  si la respuesta es positiva)

Expresión Balbuceo canónico Edad Pedir con algún Edad


gesto (ej. indicar)

Primeras palabras Edad Frases de dos Edad


palabras

Frases de más de Edad Relato de Edad


dos palabras experiencias

Entendido por la Si No Entendido por familia nuclear Si No


madre/cuidador

Entendido por parientes Si No Entendido por extraños Si No

Comprensión Identificación de Edad Identificación de Edad


objetos personas

Instrucciones Si No Instrucciones Si No Instrucciones Si No


simples complejas grupales

Comprende relatos o Si No Responde adecuadamente a Si No


cuentos cortos preguntas de la vida cotidiana

DESARROLLO SOCIAL (marque con un  si la respuesta es positiva)

- Interacción social Se relaciona Si No Se relaciona con otros niños Si No


espontáneamente con
personas de su entorno

Respeta normas sociales Si No Respeta normas escolares Si No

Prefiere trabajo grupal que Si No Se adapta adecuadamente a Si No


el individual situaciones nuevas

ANTECEDENTES CONDUCTUALES (marque con un  si la respuesta es positiva)

- Sueño Tranquilo Inquieto Interrumpido

- Sueño Duerme solo Duerme acompañado Con quién

Hora de Hora de Horas en promedio


acostarse levantarse de sueño diarias

- Rutinas Televisión Horas en pantallas Horas en


promedio promedio

- Comportamiento Explica las razones de sus Si No Logra controlar la frustración Si No


comportamientos

- Tipo de juego e intereses


favoritos
ANTECEDENTES ESCOLARES (marque con un  si la respuesta es positiva)

Escolaridad Edad de ingreso al sistema Curso actual


escolar

Asistió a: Sala cuna Jardín Infantil NTI NTII

Escuela de Lenguaje Escuela Regular Escuela Especial

Dificultades escolares Atencionales Aprendizaje Asignaturas

Repitencias Motivo Rendimiento


Escolar

Lectura Si No Dificultades Si No Cuáles

Escritura Si No Dificultades Si No Cuáles

COMPROMISO Y NECESIDADES DE APOYO DE LA FAMILIA

Respuesta de la familia ante


las dificultades del niño

Respuesta de la familia ante


los logros del niño

Figuras de apoyo en el
hogar

Ambiente adecuado para el


aprendizaje

Expectativas sobre el futuro


escolar del niño

Expectativas de la familia
sobre el desarrollo del niño
en general

OBSERVACIONES

……………………………………………………………..
Firma y timbre fonoaudiólogo

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