UNIVERSIDAD DE TARAPACÁ

FACULTAD DE EDUCACIÓN Y HUMANIDADES

CARRERA PEDAGOGÍA EN EDUCACIÓN DIFERENCIAL

1. IDENTIFICACION DEL INFANTE

Nombre Sexo F M

Fecha de Edad actual Nacionalida

nacimiento Años Mes d

Dirección Teléfono
Etnia Sí No Especifique

Lengua
Materna

Lengua de
uso

Nivel Establecimie
Educativo nto

2. IDENTIFICACION DE LOS ENTREVISTADOS

Nombre

Relación con el/la

menor

Numero de
contacto

3. IDENTIFICACIÓN DE LOS ENTREVISTADORES.

Nombre

Rol/cargo

4. MOTIVO DE LA ENTREVISTA

Derivación de pediatra

5. ANTECEDENTES DE SALUD DEL ESTUDIANTE.

¿Él o la estudiante cuenta Especifique:

SÍ NO
ARICA-CHILE
2024
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con diagnóstico previo?

Edad del diagnóstico

Años Meses

¿Se encuentra bajo Especifique:

atención profesional? SÍ NO

¿Se encuentra bajo Especifique:

tratamiento farmacológico? SÍ NO

Observaciones:

5.1. DESARROLLO PRIMER AÑO DE VIDA

a. Antecedentes Prenatales.

Edad materna Embarazo ¿Tuvo asistencia

deseado SÍ NO médica durante el SÍ NO
parto?

Tipo de parto
Normal Inducido Fórceps Cesárea Programado

Embarazo Especifique desde que mes:

controlado SÍ NO Desde el primer mes

Ingesta o
consumo de: Alcohol Drogas Cigarrillo Fármacos Otro ¿Cuál?

Embarazo
expuesto a: Rayos X Contaminantes Otro Mes de
(pesticidas, metales, ¿Cuál? gestación
etc.)

Complicaciones Otras (especifique):

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en el embarazo Hipertensión Síntomas de

aborto

Problemas Diabetes
nutricionales gestacional

Accidentes o Trastornos
traumatismos emocionales

b. Antecedentes del primer año de vida.

- Antecedentes perinatales /neonatales.

Semanas de
gestación Total Termino Prematurez Extrema premature

Características Apgar:
del neonato Peso Talla

Alimentación
Leche materna Artificial Otro ¿Cuál?

- Antecedentes postnatales

Vacunas al día Motivo

SÍ NO

Desnutrición Obesidad Fiebres altas

Durante su crecimiento,
presentó enfermedades Perdida Pérdida auditiva Convulsiones
tales como: visual

Encefalitis Meningitis Poliomielitis

Otitis Problemas Alteraciones respiratori

dentales

Alergias Traumatismo Otros: _______

Hospitalizaciones
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SÍ Tiempo aprox.

NO Motivo

Observaciones

5.2. DESARROLLO SENSORIO MOTRIZ.

- Indicar edad de desarrollo:

Levantar la cabeza Pararse sin ayuda

Sentarse sin ayuda Caminar 18 meses

Control de esfínter vesical. Control de esfínter fecal.

Gateo ¿hubo?
● Diurno: ● Diurno:
SÍ NO
● Nocturno:
● Nocturno:

Especifique edad:

- Desarrollo psicomotor

Actividad motora
general Normal Activo Hiperactivo Hipoactivo

Tono muscular
general Normal Hipertónico Hipotónico

En relación con su
motricidad fina, el Coordinación Coordinación mano-
niño(a) logra. mano-mano-boca SÍ NO pie-boca. SÍ NO

Garra Ensarta
SÍ NO SÍ NO

Pinza superior Dibuja

SÍ NO SÍ NO
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Corta Abotona / desabotona

SÍ NO SÍ NO

Manejo de Abre / Cierra

cubiertos SÍ NO SÍ NO

Escribe
SÍ NO
Especifique como toma el lápiz:

Observaciones:

En relación a la
motricidad gruesa, el Camina Habilidades para
niño(a) logra. apoyando SÍ NO correr, saltar, entre SÍ NO
desde el talón, otros
hasta los
dedos

Presenta Domina lateral

autonomía SÍ NO manual SÍ NO
motora (izquierda/derecha)

Presencia de Presenta dificultades

movimientos SÍ NO (tendencia a caerse o SÍ NO
automáticos golpearse)
(estereotipias)
Ej: balanceo

Observaciones:

5.3. DESARROLLO COGNITIVO

Opera juguetes con Pasa las hojas de los

botones, palancas y Sí NO libros una a la vez Sí NO
piezas móviles
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Comienza a entender el Sigue reglas u

concepto de tiempo Sí NO normas Sí NO

Observaciones

5.4. VISIÓN – AUDICIÓN

5.4.1. Visión

¿Ha tenido visitas al Especifique:

oftalmólogo? SI NO

Presenta movimiento Suele tener los ojos

ocular “irregular” SI NO irritados o llorosos SI NO

Reconoce objetos Reconoce y recita el

SI NO alfabeto SI NO

Sigue con la vista el Manifiesta conductas

desplazamiento de SI NO erróneas (como caídas, SI NO
objetos y personas tropiezos, golpes,
choques).

5.4.2. Audición

¿Ha tenido visita al Especifique:

otorrinolaringólogo? SI NO

Reacciona ante estímulos Se tapa o golpea los

auditivos SI NO oídos SI NO

Observaciones:
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5.5. DESARROLLO DEL LENGUAJE

El niño se comunica preferentemente

Oral Gestual Mixto Otro

5.5.1. Características del lenguaje expresivo

¿Con que Tono y volumen de voz

frecuencia Poco Normal Mucho Alto Bajo Normal
utiliza el
habla?

Emite y produce Usa oraciones de negación

frases SÍ NO SÍ NO

Observaciones:

5.5.2. Características del lenguaje comprensivo

Conoce su nombre y apellido ¿Entiende por ellos?

SÍ NO SÍ NO

Sigue indicaciones simples Identifica personas

SÍ NO SÍ NO

Sigue indicaciones complejas Identifica objetos

SÍ NO SÍ NO

Sigue instrucciones grupales Comprende conceptos abstractos

SÍ NO SÍ NO

Comprende relatos, noticias, Responde en forma coherente

cuentos, cortos SÍ NO preguntas de la vida diaria SÍ NO

Observaciones:

5.6. DESARROLLO PSICOSOCIAL

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Se relaciona con las personas de Se relaciona en forma

su entorno natural SÍ NO colaborativa SÍ NO

Presenta dificultades para Participa en actividades

adaptarse a situaciones nuevas SÍ NO grupales SÍ NO

Opta por trabajos individuales Respeta normas sociales

SÍ NO SÍ NO

Respeta normas escolares Muestra sentido del humor

SÍ NO SÍ NO

Presenta movimientos Es capaz de elegir amigos y

estereotipados SÍ NO compañeros de juego SÍ NO

- Ante los siguientes estímulos el niño (a) reacciona.

Luces. Sonidos fuertes. Personas extrañas.

Especifique: Especifique: Especifique:

Observaciones:

5.7. Alimentación
- Apetito

Tipo de comida ¿Cuántas veces come al día? Comida que le apetece comer con
frecuencia o plato favorito:
Papilla (especifique)
Molida ___________________
___________________
Entero

- Habilidades para comer

¿Presenta rechazo a ciertos

Necesita ayuda ¿Utiliza cubiertos? alimentos?

SI No SI No SI No
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Observaciones:

5.8. Características físicas del niño/a (especifique a detalle)

Lo considera… Lo considera…

Bajo Alto

Normal Bajo

Obesidad Normal

Justifique la respuesta con el peso Justifique la respuesta con la talla del menor:
del menor: _________mts.
___________ kg.

5.9. Higiene del menor

¿Pide cuando quiere ¿Se asea solo? ¿Se lava los dientes por sí
hacer sus necesidades? solo?

SI NO SI NO SI NO

Especifique Especifique:_________________
____________________________ Especifique:_______

5.10. Sueño y descanso

¿Presenta un espacio Su sueño es: Duerme:

propio?
(habitación, cama, entre Tranquilo Solo
otros.) Inquieto Acompañado
SI NO Interrumpido Especifique con quien:

Otros
Describa el espacio a Especifique:
grandes rasgos:

Antes de dormir Requiere medicamentos para dormir Indique horario.

Toma leche SI NO Levantarse

Ve televisión Acostarse

¿Cuales? Promedio horas

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Juega de sueño
diarias.
Otro

6. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA

6.1. Trayectoria escolar

Edad de ingreso al Asistió a sala cuna y/o jardín

sistema escolar infantil SI NO

Edad de
ingreso

Permanencia

Educación Educación Modalidad de enseñanza. Ha repetido de curso/

Prebásica Básica. nivel.
Regular
SI NO SI NO SI NO
Especial

Edad de Edad de Motivos:

ingreso ingreso

N° de colegios en Motivos de
los que ha estado cambio

6.2. Situación Actual

Nivel/ curso Dificultades Dificultad para

Actual de SI NO participar
aprendizaje
SI NO
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Apoyo familiar en las Es capaz de hacer

tareas SI NO amigos (as) SI NO

Observaciones:

6.3. Actitud de la familia

¿Cuál es la Especifique que tipo

respuesta de la Apoyo de refuerzo o Expresiones.
familia frente a los premios Afectivas
éxitos escolares? Indiferencia
Alimentos
Otr preferidos
o
Ver TV

Juguetes

Tiempo libre

Otra

¿Quiénes apoyan el ¿Ofrece la familia un

proceso de Madre ambiente físico y Solo físico
aprendizaje y emocional adecuado
desarrollo? Padre para el aprendizaje? Solo
emocional
Hermanos/as
Ambos
Otros
familiares Otros

Otros
Profesionales

Especifique otro:

Observaciones: