ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO E INFORMANTE

Nombre completo del niño/a:

Fecha de Nacimiento: ……../..……./…..…….. RUN: Edad: ….. años ……. meses Sexo: M □ F □
Escolaridad:
Dirección: Teléfono:
Nombre del informante: RUN: Parentesco:

2. MOTIVO DE CONSULTA Y DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

Los padres de Daniel consultan ´por el aumento del tartamudeo, hace de 6 o 7 meses, aunque viene
teniendo problemas de fluidez desde que empezó a hablar.

3. ANTECEDENTES FAMILIARES GENERALES Y MÓRBIDOS

- Conformación de la familia Nuclear Monoparental Extensa Ensamblada

- Estado civil de los padres Casados Solteros Separados Divorciados

- Hermanos Número de Hermanos 2 Lugar que ocupa el niño 3

- Personas con las que vive el niño

Nombre Relación Edad Escolaridad Ocupación

1 Hermano 14 si Estudiante

2 Hermano 12 si Estudiante

Papá

Mamá

- Persona que lo cuida durante el día La madre

- Las personas de su familia (hasta 3 generaciones atrás), presentan o han presentado las siguientes patologías
(marque con un  si la respuesta es positiva), mencione el parentesco:

Alcoholismo Drogadicción AVE

Diabetes Hipertensión Depresión

Patología Otra Patología Discapacidad

Neurodegenerativa Crónica

Alteraciones comunicativas Otros

4. ANTECEDENTES PRENATALES (marque con un si la respuesta es positiva)

- Embarazo Edad Materna Programado Si No Deseado Sí No

Controlado Si No Desde el mes

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- Ingesta o consumo de Alcohol Frecuencia Tipo

Drogas Frecuencia Tipo

Cigarrillo Frecuencia Tipo

Fármacos Frecuencia Tipo

Otros Semana/
Mes

Exposición a Radiaciones (ej. Tipo Semana/ Frecuencia

Rayos X) Mes

Contaminantes Tipo Semana/ Frecuencia

(ej. pesticidas) Mes

Otros Semana/
Mes

Agentes patógenos Rubeola Semana/ Pestes Semana/

Mes Mes

Aves de corral Semana/ Fecas de Semana/

Mes gato Mes

Otros Semana/
Mes

-Complicaciones Hemorragias Hipertensión Síntomas de Problemas

aborto nutricionales

Diabetes Incompatibilidad Accidentes o Trastornos

gestacional sanguínea traumatismos emocionales

Otras patologías Cuáles

5. ANTEDENTES PERINATALES/NEONATALES

- Semanas de gestación Total Término Prematurez Prematurez Extrema

- Tipo de parto Vaginal Inducido Con Asistencia Uso de forceps

Cesárea Programada Urgencia Motivo

- Complicaciones del parto Duración del trabajo de parto Circular al cuello Sufrimiento fetal x

Aspiración de líquido amniótico Aspiración de meconio Asfixia

Reanimación Intubación Uso de sonda Incubadora

Traumatismos Ictericia Otros

- Características del neonato Peso Talla APGAR

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6. ANTECEDENTES POSTNATALES

6.1 ANTECEDENTES MORBIDOS (marque con un  si la respuesta es positiva)

- Vacunas Al día Si No Motivo

- Hospitalizaciones Si No Motivo Número de días

- Intervenciones Quirúrgicas Si x No Motivo Por operación apendicitis

- Enfermedades relevantes Desnutrición Obesidad Pérdida visual Pérdida auditiva

Fiebres altas Convulsiones Otitis Frecuencia

Problemas Cuáles Alteraciones Cuáles

dentales respiratorias

Otros Si No Cuáles

- Asistencia a otros profesionales Si x No Cuáles Psicólogos, Logopeda

- Evaluaciones previas Si x No Resultados Diagnosticaron dislexia

6.1 DESARROLLO PSICOMOTOR (marque con un  si la respuesta es positiva)

- Alimentación Lactancia Materna Si No Duración

Lactancia Artificial Si No Tiempo

Papilla Edad Molido Edad Entero Edad

- Hábitos Orales Uso de mamadera Si No Duración

Chupete Si No Duración

Succión digital Si No Frecuencia

Onicofagia Si No Frecuencia

Morder objetos Si No Tipo Frecuencia

- Desarrollo Motor Control Edad Sedestación Edad Gateo Edad

cefálico

Bipedestación Edad Marcha independiente Edad

Estabilidad al caminar Si No Dominancia lateral Derecha Izquierda

- Actividad motora general Activo Hipoactivo Hiperactivo

- Su hijo presentó dificultades Manipular y explorar Agarrar Tomar objetos con el

para objetos objetos dedo índice y pulgar

Ensartar Dibujar Escribir o tomar el lápiz

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- Control de esfínter Vesical Diurno Edad Vesical nocturno Edad

Anal Diurno Edad Anal nocturno Edad

6.2 DESARROLLO DEL LENGUAJE (marque con un  si la respuesta es positiva)

Expresión Balbuceo canónico Edad Pedir con algún Edad

gesto (ej. indicar)

Primeras palabras Edad Frases de dos Edad

palabras

Frases de más de Edad Relato de Edad

dos palabras experiencias

Entendido por la Si No Entendido por familia nuclear Si No

madre/cuidador

Entendido por parientes Si No Entendido por extraños Si No

Comprensión Identificación de Edad Identificación de Edad

objetos personas

Instrucciones Si No Instrucciones Si No Instrucciones Si No

simples complejas grupales

Comprende relatos o Si No Responde adecuadamente a Si No

cuentos cortos preguntas de la vida cotidiana

6.3 DESARROLLO SOCIAL (marque con un  si la respuesta es positiva)

- Interacción social Se relaciona Si No Se relaciona con otros niños Si No

espontáneamente con
personas de su entorno

Respeta normas sociales Si No Respeta normas escolares Si No

Prefiere trabajo grupal que Si No Se adapta adecuadamente a Si No

el individual situaciones nuevas

6.4 ANTECEDENTES CONDUCTUALES (marque con un  si la respuesta es positiva)

- Sueño Tranquilo Inquieto Interrumpido

- Sueño Duerme solo Duerme acompañado Con quién

Hora de Hora de Horas en promedio

acostarse levantarse de sueño diarias

- Rutinas Televisión Horas en Computador Horas en

promedio promedio

- Comportamiento Explica las razones de sus Si No Logra controlar la frustración Si No

comportamientos

- Tipo de juego e intereses

favoritos
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6.5 ANTECEDENTES ESCOLARES (marque con un  si la respuesta es positiva)

Escolaridad Edad de ingreso al sistema Curso actual

escolar

Asistió a: Sala cuna Jardín Infantil NTI NTII

Escuela de Lenguaje Escuela Regular Escuela Especial

Dificultades escolares Atencionales Aprendizaje Asignaturas

Repitencias Motivo Rendimiento

Escolar

Lectura Si No Dificultades Si No Cuáles

Escritura Si No Dificultades Si No Cuáles

7 COMPROMISO Y NECESIDADES DE APOYO DE LA FAMILIA

Respuesta de la familia ante

las dificultades del niño

Respuesta de la familia ante

los logros del niño

Figuras de apoyo en el
hogar

Ambiente adecuado para el

aprendizaje

Expectativas sobre el futuro

escolar del niño

Expectativas de la familia
sobre el desarrollo del niño
en general

8 OBSERVACIONES

……………………………………………………. …………………………………………………….

Firma Informante Nombre, RUN y Firma del Fonoaudiólogo

Fecha de aplicación: …………/…………./………….