Anexo 14. CT Historia Clínica

Historia Clínica
Fecha y hora
No. de Expediente:
Nombre del/a paciente: Edad: Sexo:
1. Padecimiento actual:
¿Estás siendo atendido/a por algún problema de salud en la actualidad? ¿Cuál?
¿Estás tomando algún medicamento por prescripción médica o se está auto medicando? ¿Cuál?
Factores desencadenantes:
Evolución:
Estado Actual (Incluir datos de patrón de consumo, abstinencia)
2. Antecedentes:
con problemas
Enfermedades
Enfermedades
sustancias y/o
degenerativas
Consumo de
Traumáticos
de Adicción
contagiosas
Defunción
Causas de
Alérgicas
mentales
Eventos
crónico
Infecto
Otras
2.1 Heredofamiliares
Padres
Hermanos/as
Cónyuge
Hijos/as
Colaterales
Convivientes
2.2 Personales no patológicos
Estatus socioeconómico
Habitación
Higiene
Alimentación
Inmunizaciones
2.3 Personales patológicos:
Fiebre eruptivas
Cuadros infecciosos y parasitarios
Ictéricos
Hormonales
Epilepsia
Alérgicos
Quirúrgicos
Traumáticos
Transfusionales
Ginecoobstétricos
Consumo de sustancias (tabaco,
alcohol y otras drogas)
Fecha último
Parejas
Femenino Menarca Ciclos FUM IVSA evento
Sexuales obstétrico
G
P
A
C
2.4 Alto Riesgo
2.5 Psicobiografía
Embarazo, parto y
desarrollo psicomotor
Núcleo familiar,
personalidad de padres y
hermanos; y relación.
Escolaridad, grado
máximo de estudios,
rendimiento escolar
Vida laboral, inicio,
motivos, progreso,
sedimentación,
gratificaciones
Vida sexual, grado de
información, experiencias,
hábitos, masturbación,
preferencia.
Vida de pareja,
matrimonio, personalidad
del cónyuge e hijos/as.
Vida social: intereses
recreativos, artísticos,
deportivos, culturales y
religiosos
Legales, conflictos,
antecedentes penales
Familiares con
drogadicción o
alcoholismo
Parentesco, sustancia y
conflictos.
En el último año ¿en
cuántas ocasiones estuvo
en hospital por esa causa?
Describa la condición en la
que llegó y qué medidas en
el hospital
3. Interrogatorio por aparatos y sistemas (cardiovascular, respiratorio, digestivo, endócrino,

genitourinario, neurológico, piel, anexos y otros) Recabar información relacionada con uso de
sustancias.
4. Exploración física
4.1 Signos Vitales Peso ideal:______________ Talla: __________________
Pesor real: ______________ T.A. ___________________
F.C. _____________________ T _____________________

F.R. _____________________ Pulso _________________
4.2 Exploración físico neurológica
Cabeza y cuello
Tórax
Abdomen
Genitales
Columna vertebral
Extremidades piel y
faneras.
Pares craneales
Sistema motor
Sensibilidad
Reflejos (OT)
Neurológica
Sistema
vestíbulo
cerebeloso
(equilibrio)
Marcha
Dominancia
cerebral
5. Exámenes de laboratorio, gabinete y otros previos y actuales (Enumeración, fechas y
resultados)
6. Terapéutica previa empleada

Tratamientos
en
físicos
Farmacológicos
Resultados
obtenidos
Psicoterapéuticos
cada uno
Alternativos
7. Examen mental
Inspección general (apariencia,
actitud, conciencia, conducta
motor, forma de relación,
autismo)
Lenguaje y pensamiento: Fluidez,
retardo, aceleración, articulación,
coherencia, tonalidad,
congruencia, riqueza de
asociaciones y abstracciones,
fobias, obsesiones y delirios
Funciones intelectuales,
orientación, atención,
comprensión, concentración,
memoria, análisis, síntesis,
conación, volición, juicio crítico
Afectividad, indiferencia, tristeza,
euforia, labilidad, ansiedad,
aplanamiento, ambivalencia,
disociación
Senso percepción, ilusiones,
alucinaciones, alucinosis,
despersonalización, micropsias,
micropsias, extrañeza
Ideación, delirios, proyecto
futuro, sueño, conciencia de
enfermedad
Observaciones:
8. Impresión Diagnóstica
Código Diagnóstico
Diagnóstico CIE 10
Observaciones al Diagnóstico y/o problemas clínicos:
Para la
Vida
Pronóstico
Para la
Función
9. Tratamiento sugerido y justificación

Terapia Terapia Terapia
Individual Grupal Familiar
Orientación Orientación Frecuencia
Familiar Familiar de
Grupal Individual tratamiento
Justificación:
Plan de manejo físico
( Si se recetan
medicamentos deberá
señalar dosis, vía y
periodicidad)
Sugerencias en el plan de
manejo psicológico
Próxima cita Día: Hora: Servicio Responsable
Nombre completo y
firma del médico que
otorgó el servicio
Número Cédula profesional
Hora:

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¿Estás siendo atendido/a por algún problema de salud en la actualidad? ¿Cuál?

Estado Actual (Incluir datos de patrón de consumo, abstinencia)

3. Interrogatorio por aparatos y sistemas (cardiovascular, respiratorio, digestivo, endócrino,

Pesor real: T.A. _____

F.C. _ T _

6. Terapéutica previa empleada

Observaciones al Diagnóstico y/o problemas clínicos:

9. Tratamiento sugerido y justificación

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