INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

HOSPITAL GENERAL TACUBA

INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA

Contenidos 5-13

● Gopar Cruces Francisco Leonardo

● Guandulain Gonzalez Monserrat
● Hernández Hernández Gisela
● Miranda García Raúl Emmanuel
● Miron Landa Karla Nicole
 5. Antecedentes hereditarios y
familiares
● La información más relevante acerca de sus familiares cercanos y contactos:
Abuelos, padre, madre, hermanos, cónyuge e hijos.

● Se interroga uno por uno de ellos acerca de si viven, edad, su estado de salud
actual, si están enfermos se pregunta ¿de qué?, ¿desde cuándo? Y si llevan un
tratamiento.
 ● Se preguntará de manera abierta si alguno de los familiares cercanos padece
alguna enfermedad crónico degenerativa, por ejemplo:

1. Diabetes Mellitus.
2. HTA.
3. Cardiopatías.
4. Nefropatías.
5. Neumonías.
6. Alergías.
7. Neurológicos.
8. Epilepsia.
9. Enfermedades psiquiátricas.
10. Artritis reumatoide.
11. Oncológicos.
12. Hematológicos.

● ¿Quién?; ¿Desde cuándo?; ¿Con qué se está tratando?

06 PERSONALES PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

MENARQUIA MENSTRUACIÓN F.U.M VIDA SEXUAL

Ritmo, apósitos/día ACTIVA Edad de inicio
Frecuencia
No de parejas
Métodos
anticonceptivos

PRESENCIA MENOPAUSIA OTROS MALFORMACIONES

DE OTROS INFORMES GENITALES
FLUJOS Último
papanicolaou
Enfermedades
Última mamografia
infecciosas
Procedimientos Qx
Citología vaginal
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
(Información de los embarazos)

NÚMERO TIPO DE
ABORTOS
DE GESTAS PARTO

LACTANCIA
COMPLICACIONES F.U.P MATERNA

Ejemplo: G3P2A1 corresponde a

una mujer que ha tenido 3
embarazos, 2 partos y 1 aborto.
6
ENFERMEDADES

01 02 03

ENFERMEDADES ENFERMEDADES ENFERMEDADES

PROPIAS DE LA PROPIAS DE LA PROPIAS DE LA
INFANCIA JUVENTUD ADULTEZ

PATOLOGÍAS → Nominación adecuada, fecha

de dx., tratamiento:
- Médicos
- Quirúrgicos
8
HOSPITALIZACIONES MEDICACIÓN HABITUAL
PREVIAS Nombre del fx, dosificación y
Fecha, Lugar, Causa, Complicaciones presentación

OPERACIONES INMUNIZACIONES
QUIRÚRGICAS PREVIAS (VACUNAS)
Nombre y lugar de procedimiento, Si fue o no administrado, dosis y edad
Complicaciones

ANTECEDENTES ALERGIAS
TRAUMÁTICOS Hipersensibilidad a agentes externos,
Tipo, fechas y secuelas alimentos, medicamentos, etc.

TRANSFUSIONES
RAMs
SANGUÍNEAS Nombre del medicamento, tipo de
Tipo de sangre; # de unidades reacción; sobredosis
 AGENTES NOCIVOS

ALCOHOLISMO
TABAQUISMO
Tipo/# de botellas/desde
Cigarrillos/Día/Años cuándo/frecuencia

Desde cuándo/ tipo/modalidad de

TOXICOMANIAS uso/frecuencia
 PERSONALES NO
07 PATOLÓGICOS
Este apartado de la historia clínica está relacionado a
hábitos personales y condiciones de vida del paciente. Es
muy importante de interrogar pues varios de sus
componentes están relacionados con diversas condiciones y
actitudes de salud, factores de riesgo, además de una
probable conexión con el padecimiento actual del paciente.
 MEDIO
● Lugar de nacimiento
● Lugares posteriores
de residencia
● Vivienda
● Escolaridad
● Ocupación
● Nucleo familiar
 VIVIENDA
● Medio: Urbana o Rural
● Tipo: Casa-Departamento
● Tipo de construcción: muros, techo,
pisos, número de cuartos, ventanas
● Número de personas que la habitan.
● Zoonosis: Animales domésticos y no
domésticos.
● Servicios intradomiciliarios : agua
potable, drenaje, baños, electricidad,
gas.
● Servicios extradomiciliarios: colecta
de basura, pavimentación, alumbrado
público
 HÁBITOS

1. HIGIENE
● Baño
● Cambio de ropa
● Lavados de manos
● Aseo bucal
2. DIETA
● Método recordatorio 24 hrs
● Alimentación habitual: Carnes,
embutidos, pescado y mariscos, leche,
productos lácteos, huevos, cereales,
leguminosas, verduras, frutas,
refrescos y líquidos.
 HÁBITOS PERSONALES
● Tabaquismo
● Ingesta de bebidas
alcohólicas
● Drogadicción
(Edad de inicio, tipo, cantidad
y frecuencia)
● Deportes
08
Sintomas
Generales
● Astenia: Se confunde con fatiga
y el enfermo la traduce como
una sensación de cansancio
● Adinamia: Disminución extrema
de la actividad muscular, que
impide los movimientos del
enfermo.
● Anorexia: Término empleado
para describir la inapetencia o
falta de apetito que puede
ocurrir en circunstancias
diversas
 FIEBRE
Aumento de la temperatura corporal en respuesta a una
elevación del Centro Termorregulador (CTR) hipotalámico.
 Clasificación
1. Por temporalidad
● Aguda: No supera los 15
días de evolución
● Prolongada: Aquella que
se extiende por más de 15
días
● Fiebre de origen
desconocido: Entidad
febril definida no solo por
su temporalidad (+3
semanas) , si no por otras
características bien
definidas
 2. Por patrón: Definido por variación diaria de la temperatura corporal

● Intermitente (héctica o séptica): Las ● Continua: No presenta

elevaciones térmicas retornan a variaciones mayores a 0.6° C
valores normales durante cada día por día
de fiebre.
 ● Recurrente: Reaparece luego
de uno o más días sin fiebre
cuantificada.Esta a su vez,
puede presentar patrones
● Remitente: Durante su evolución, intermitente, continuo o
nunca se alcanzan valores remitente
normales durante cada día de
fiebre.
 Pérdida de peso
1. Disminución de los líquidos
● Voluntaria: Ayuno
● Involuntaria: Cáncer
esofágico, Sx. pilórico
2. Disminución del material
sólido
● Aumento de actividad física
sin el correspondiente
incremento de la ingesta
● Inapetencias en general
 Aumento de Peso

1. Incremento de la
masa líquida:
● Edema
 CEFALEA
1. Cefalalgia: Dolor de cabeza efímero, pungitivo
2. Cefalea: Molestia más o menos persistente en
forma persistente en forma de pesadez, tensión,
o simple sensación de presión
● Orgánica: Aumento de volumen cerebral y de la presión
del líquido cefalorraquídeo en presencia de un tumor o
en caso de procesos inflamatorios.
● Funcional: Reacción del cerebro sano frente a un
estímulo de la más diversa índole.
● Psicógena: Dis-sensaciones que se ponen de manifiesto
ante insatisfacción o tensión psíquica.
● Constitucional: Persiste durante años sin que exista una
psicosis
 DOLOR
El dolor se define como una expresión de malestar físico o mental ya sea por
una causa externa o interna. Si hay algo que nos motiva a consultar es el dolor.

● El dolor somático, superficial o epicrítico

es aquel que se produce por el daño de
tejidos superficiales y tiene una directa
relación temporal
● El dolor visceral, profundo o protopático
es aquel que se origina en estructuras
profundas (vísceras toracoabdominales)
● El dolor neuropático es un tipo de dolor
con características especiales generado
por la lesión de vías nerviosas (periféricas
o centrales).
 Diagnósticos
9 Tipos: anatómico/topográfico, anatomopatológico,
fisiopatológico/patogénico, sindromático, etiológico,
nosológico e integral
Lleva implícita la semiología, la
etiopatogenia y la nosología.
Tipos de diagnóstico Patogenético
Mecanismos que
El profesional médico debe
designan la enfermedad,
precisar un término, el cual Diagnóstico por la reacción orgánica
responde a un constructo de
Determinación de la naturaleza de una y la acción de las causas
lo que denominamos
(aparición, progresión y
enfermedad. enfermedad mediante la observación de sus
mantenimiento)
síntomas. (RAE)

Anatómico o Topográfico Anatomopatológico Fisiopatológico

Expresión analítica de la Reconocimiento de la etiología Cómo el cuerpo humano,
comprensión de los signos y de los mecanismos de daño a funcionalmente hablando,
y síntomas a través del través de una explicación manifiesta su estado de
componente anatómico anatómica (macro y nuevo orden ante la
que comprende a la microscópico de los tejidos) y influencia de un proceso
enfermedad, que se altera fisiológica, de los hallazgos patológico que le exige su
ante ella. Establece la clínicos sumados a la biopsia adaptación y que lo
localización anatómica o lleva a nombrar a la modifica desde su
topográfica del proceso enfermedad concretamente. estructura.
patológico. 33
Sindromático Etiológico Nosológico
Agrupación en síndromes, Reconocimiento de la La nosología es la rama de
son el conjunto de causa o las causas de la la medicina que intenta
síntomas y signos que enfermedad en cuestión, nombrar, describir y
casi siempre obtenida por clasificar a las
presentan habitualmente
estudios de laboratorio. enfermedades conforme a
juntos, que representan Busca descubrir las causas su etiología, patología,
alteraciones de uno o de o los factores presentación clínica y
varios órganos o sistemas potencialmente reversibles evolución. El diagnóstico
pero que tienen un mismo que pueden beneficiarse de nosológico tiene por
mecanismo un tratamiento específico. objetivo enunciar a la
Las causas pueden ser: enfermedad, con la
fisiopatogénico, aún
agente, huésped, ambiente, ventaja de dar por hecho
cuando obedezca a
aunado a otros factores su origen y sus
diversa etiología. (genéticos). características.

34
 Tipos de diagnóstico

Integral
Diagnóstico holístico, el de mayor valor
porque vincula a todos los demás
diagnósticos para definir el tipo de
problemática y, con ello, dar una solución y
establecer un pronóstico más certero. El
tratamiento no debe perder de vista sus
conclusiones, o de lo contrario sus
resultados se limitarán al alivio momentáneo
del problema. Si se realizaron todos los
diagnósticos ya comentados de forma
ordenada, lo único que hay que hacer es
fusionarlos y resumirlos en orden de
importancia.
 10. Pronóstico para la vida y la
función.
● Es la predicción casi segura de cómo evolucionará el padecimiento en un paciente
determinado basándose en la experiencia estadística y personal sobre la
enfermedad y las condiciones del paciente en ese momento.

● Siempre deberá mencionarse el pronóstico para la vida y para la función a menos

que el paciente vaya a morir.
 Pronóstico para la vida.
1. Benigno o Bueno: Aquellos casos en que las pruebas existentes hacen pensar que el
curso de la enfermedad que el paciente padece conduce a su recuperación.
2. Grave: Hace referencia a que las condiciones del paciente hacen pensar que existe un
riesgo severo para un posible fallecimiento.
3. Reservado: Incapacidad de determinar la posible evolución o expectativa respecto al
desenlace del estado del paciente.
4. Fatal: El paciente morirá. Especificar si es a corto, mediano o largo plazo.

37
 Pronóstico para la función.
Determina si el órgano o segmento afectado por la enfermedad quedará con
limitaciones funcionales.

1. Benigno o bueno: No quedarán limitaciones.

2. Malo: Habrá limitaciones importantes.
3. Reservado: Es impredecible en ese momento.
 Terapéutica empleada
¿QUÉ ES LA TERAPÉUTICA?

Parte de la medicina que se ocupa de

los medios y medidas empleados en
el tratamiento de enfermedades.

Tratamiento/s utilizados previamente,

especificando el tiempo que permaneció
Historia clínica bajo el tratamiento y la respuesta ante
dicho tratamiento.

García Guerrero, J. (2007, 12 de diciembre). Etapas de la terapéutica médica. 39

slideshare. https://www.slideshare.net/jairgarcia/etapas-de-la-teraputica-mdica
 DIFFERENTES TERAPÉUTICAS
Empirica Tradicional
Este se inicia antes de Habilidades y prácticas
disponer de basados en teorías,
información completa creencias y experiencias
o definitiva sobre la de las diferentes
patología culturas, sean o no
explicables.

Quirúrgica Médica
Es necesaria la Farmacología utilizada
intervención previamente
quirúrgica para
tratar la enfermedad

40
 NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO
 Estudios de laboratorio
QUÍMICA SANGUINEA

ó 10^3
10^3
10^3
Santana, V. (2014). valores normales de quimica sanguinea.
ó 10^3
studocu. https://www.studocu.com/es-mx/document/universidad-autonoma-de-chihuahu
ó 10^3
a/fisicoquimica-i/220877261-valores-normales-de-quimica-sanguinea/9171965
Examen General de Orina
COPROPARASITOSCÓPICO
Detecta parásitos
intestinales en heces,
estos se encuentran
en forma de huevos o
quistes

COPROCULTIVO

Detecta bacterias
 EXUDADOS Y TRASUDADOS

El exudado resulta de El trasudado resulta

una permeabilidad por diferencia de
aumentada por presiones en los vasos
inflamación

Curiosoando.com (Actualizado el 23 noviembre, 2017). "¿Qué diferencia hay entre exudados y trasudados?". Disponible
en https://curiosoando.com/exudados-y-trasudados
 ESTUDIOS DE
13 GABINETE
Radiografía de tórax óseo y
partes blandas, P.A, lateral,
oblicuas anteriores y
posteriores, derechas,
izquierdas, broncografías y
arteriografías, tomografía y
tomografía axial
computarizada
 Rx de tórax: huesos y
partes blandas
Estructuras óseas: costillas, esternón y la
columna dorsal.
Calcificación de los cartílagos costales

Partes blandas: piel, tejido celular subcutáneo y

músculos.
Pueden visualizarse produciendo líneas o
sombras, que deben distinguirse de las
verdaderas alteraciones patológicas.
Hipertrofia a nivel de la parte anterior de la 1ª costilla, en
su unión con la parte cartilaginosa calcificada, dando la a) Radiopacos. Como los metales, el hueso y los
impresión de un nódulo pulmonar (Fig. 6).
cálculos con calcio.
b) Radiolúcidos. Como el aire, los tejidos blandos
y vísceras como el intestino y la vesícula
 Rx de tórax:
Anteroposterior
Px en bipedestación y en máxima inspiración, de
frente a la placa radiográfica, es decir, el rayo incide
al paciente en la parte posterior del tórax; se tiene
una visualización clara de los perfiles del corazón y
de los grandes vasos.
Jaula ósea torácica: Forma cónica del vértice
superior y base diafragmática dividido en dos
hemitórax por la presencia central del mediastino.
Columna vertebral es poco apreciable por su
penetración, pues queda semioculta por la sombra
mediotorácica, siendo posible valorar someramente
sus curvaturas normales
Clavículas: integridad anatomorradiológica, dividen
el tórax en su tercio superior.
Esternón no es visible quedando sumergido y
borrado en la sombra mediotorácica.
Escápula debe encontrarse desalojada hacia
afuera de la propia jaula torácica apreciándose
casi de perfil.
Rx de tórax: Lateral
Las diferencias entre la izquierda y la derecha
son mínimas. Es fundamental complementar el
estudio radiológico en AP con la radiología
lateral, para tener idea de profundidad de los
hallazgos encontrados, y poder hacer
rápidamente una ubicación anatómica más
precisa.
Tórax se observa de forma cónica con doble
base ( diferente altura de hemidiafragmas), la
pared posterior está constituida por la
columna vertebral y la pared anterior por el
esternón.
Sobre la imagen clara pulmonar se aprecia el
emparrillado costal, siendo más apreciables
las costillas del mismo lado
En el vértice se aprecia el húmero y la
opacidad de la articulación escapulohumeral,
el dibujo pulmonar muy espeso también por la
superposición radiológica de ambos pulmones.
 Rx de tórax: Oblicuas
Localiza opacidades
focales vistas en la PA.
Quizás debería tener una
mayor relevancia que la
proyección lateral, ya que
evita la superposición de
las estructuras que
produce esta última. Así,
permite confirmar la
presencia de lesiones
intraparenquimatosas o
aclarar lesiones óseas o
PROYECCIÓN OBLICUA ANTERIOR imágenes de vasos
PROYECCIÓN OBLICUA ANTERIOR
IZQUIERDA En esta posición se normales superpuestos
DERECHA
coloca al paciente con la cara que pueden simular un
En la proyección OAD el paciente se
anterior izquierda del tórax nódulo pulmonar.
coloca con la cara anterior derecha
pegada a la placa radiográfica y pegada al tórax y el brazo derecho
el brazo derecho levantado, los levantado. Los rayos X penetran de
rayos X atraviesan el tórax en una atrás hacia adelante y de izquierda
posición oblicua de atrás hacia a derecha Se le administra bario al
adelante y de derecha a izquierda paciente para opacificar el esófago.
 Broncografía
Es la opacificación del árbol bronquial por medio
de instalación de radiopaco a través de un catéter
bajo control fluoroscópico. Es un método obligado
para hacer diagnóstico de bronquiectasias,
obstrucción bronquial del tipo inflamatorio,
neoplásico, etcétera.
tenía por objeto la inspección visual del árbol
bronquial, por la introducción de un medio opaco.
El medio de contraste lo constituían medios
acuosos u oleosos derivados del iodo.
Proporcionaba datos de gran valor sobre todo
frente a sospecha de patología bronquial, que
puede resumirse en estenosis y dilataciones o
bronquiectasias, cada una de diferentes y
variados tipos. Es un estudio actualmente en
desuso.
 Arteriografia

Es el estudio de una arteria por medio de

inyección directa a través de una aguja o un
catéter, se llama estudio de arteriografía
selectiva cuando bajo control fluoroscópico
se localiza la arteria deseada, se introduce la
punta del catéter en dicha arteria y se hace
la inyección del radiopaco; rodas las arterias
del cuerpo son susceptibles de ser
estudiadas de esta manera y resulta ser uno
de los estudios de más actualidad, el cual
puede dar información muy amplia en el
diagnóstico de padecimientos orgánicos de
diferente índole.
 Tomografia
Procedimiento computarizado de toma de
imágenes con rayos X en el que se proyecta un haz
angosto de rayos X a un paciente y se gira
rápidamente alrededor del cuerpo, produciendo
señales que son procesadas por la computadora
de la máquina para generar imágenes
transversales, o "cortes". Estos cortes se llaman
imágenes tomográficas. Una vez que la
computadora de la máquina recopila varios cortes
sucesivos, estos se pueden "apilar" digitalmente
para formar una imagen tridimensional del
paciente. La computadora puede mostrar los
cortes de imágenes en forma individual o apiladas,
para generar una imagen 3D del paciente que
muestre el esqueleto, los órganos y los tejidos, así
como cualquier anomalía que el médico esté
tratando de identificar. Este método tiene la
capacidad de rotar la imagen 3D en el espacio o
ver cortes en sucesión, lo que facilita encontrar el
lugar exacto donde se puede ubicar un problema.
 Tomografía axial computarizada
En la actualidad existen equipos de cuarta
generación y de los llamados helicoidales cuyo tiempo
de toma de secciones volumétricas es de segundos y
que pueden realizar reconstrucciones en tercera
dimensión mediante pixels y voxels, además de la
utilización de medios de contraste muy eficientes y
poco dañinos como los llamados no iónicos que se
inyectan automáticamente por medio de la
computadora y se toman los estudios secuenciales.
Incluso mediante esta técnica de TAC, es posible la
realización de tomas de biopsias.
Aquí se emplean los rayos X. La fuente productora de
los mismos está contenida en un aro metálico que
gira alrededor del paciente. Esto permite obtener
imágenes axiales (transversales) de cualquier
segmento del cuerpo. Además de las estructuras
anatómicas, se pueden identificar procesos
patológicos, como ascitis, litiasis, quistes, derrames,
malformaciones, tumores, aneurismas, etc.; con medio
de contraste se puede valorar la perfusión tisular e
identificar estructuras vasculares.